李卉 米博斌 曹發(fā)奇 劉夢非 劉國輝 周武

骨質(zhì)疏松癥病人增加，老年髖部骨折的發(fā)病率逐漸上升[1-2]。老年髖部骨折主要包括轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折，是骨質(zhì)疏松性骨折的常見類型[3-4]。老年髖部骨折病人常伴有心腦血管等疾病，是術(shù)后褥瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的高危因素。目前，手術(shù)為老年髖部骨折主要的治療手段[1,5-6]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)通過優(yōu)化圍手術(shù)期管理、減少病人的應(yīng)激反應(yīng)，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)快速康復(fù)[7-9]。本研究回顧性分析我院老年髖部骨折病人圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS理念管理的病人情況，并與常規(guī)圍手術(shù)期管理的病人比較。

對象與方法

一、對象

采用回顧性研究方法分析我院2017年6月～2019年6月我院收治的老年髖部骨折(包括股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折)病人70例，按圍手術(shù)期管理方法分為對照組和ERAS組，每組各35例。兩組病人年齡、性別、骨折類型、骨折部位、術(shù)前合并癥等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡60～80歲；(2)具有外傷史，傷后髖部疼痛、腫脹；(3)影像學(xué)檢查與臨床表現(xiàn)確診為髖部骨折；(4)接受單側(cè)髖部骨折手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放骨折或全身多發(fā)骨折；伴有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎等重要器官疾??；合并腫瘤等病理性骨折；精神障礙，不能配合治療；有嚴(yán)重感染或凝血功能障礙。

二、方法

1、對照組：采用常規(guī)康復(fù)管理，即(1)入院后接受術(shù)前檢查，術(shù)前常規(guī)禁食禁飲；(2)入院后視情況給予鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后給予鎮(zhèn)痛泵；(3)對于合并癥給予對癥治療，必要時(shí)請?？茣\；(4)術(shù)中進(jìn)行傳統(tǒng)補(bǔ)液，進(jìn)行生命體征及心率監(jiān)測；(5)術(shù)后完成飲食健康教育、康復(fù)鍛煉等。根據(jù)病人自愿，鼓勵病人下床活動。

2、ERAS組：采用快速康復(fù)理念管理。(1)術(shù)前健康教育：病人入院后，由醫(yī)生告知病人初步診斷以及手術(shù)方案，消除病人憂慮，通過ERAS視頻和手冊等方式向病人及其家屬介紹相關(guān)日常管理和康復(fù)措施，減輕病人的心理應(yīng)激反應(yīng)。(2)疼痛管理，病人入院后，依據(jù)疼痛評分采用多模式鎮(zhèn)痛方案，給予鎮(zhèn)痛治療，病人住院期間全程接受鎮(zhèn)痛管理，以確保病人休息及康復(fù)鍛煉時(shí)無明顯疼痛感。(3)飲食管理：減少禁食時(shí)間，即術(shù)前6小時(shí)禁食，術(shù)前2小時(shí)禁飲。(4)血栓預(yù)防：住院期間使用皮下注射依諾肝素鈉注射液，術(shù)前12小時(shí)停用，術(shù)后12小時(shí)繼續(xù)使用，出院后繼續(xù)口服利伐沙班片抗凝治療。(5)合并癥管理：對于心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等的潛在內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，入院時(shí)采用多學(xué)科協(xié)作模式，制定針對性治療方案。(6)輸液量：根據(jù)ERAS推薦丟多少補(bǔ)多少、生理需要量和水電解質(zhì)平衡原則，控制輸液速度，避免老年病人心衰發(fā)生。(7)睡眠管理：入院時(shí)評估病人睡眠情況，對有睡眠障礙的病人，在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下，給予口服催眠藥物。(8)術(shù)中管理：手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)在手術(shù)時(shí)加蓋保溫毯，保持病人體溫為36 ℃以上，術(shù)中檢測病人的生命體征及心率。(9)術(shù)后管理：病人麻醉清醒后，在醫(yī)務(wù)人員和家屬的協(xié)助下床上翻身和四肢被動活動，盡早進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)主動活動、使用助行器上下床及如廁。(10)功能鍛煉：在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下，鼓勵病人盡早下地活動，在允許的情況下，盡早完成日?；顒?。發(fā)放康復(fù)手冊，指導(dǎo)病人掌握正確的康復(fù)鍛煉方法。

3、觀察指標(biāo)：觀察兩組病人住院時(shí)間，深靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染、惡心嘔吐、肺部感染、切口感染、便秘等并發(fā)癥發(fā)生情況。采用視覺模擬評分法(VAS)評估病人的疼痛情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組病人住院時(shí)間比較：對照組住院時(shí)間為(12.97±2.78)天，ERAS 組為(9.65±2.12)天，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.兩組病人VAS評分比較見表1。入院時(shí)，兩組病人VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ERAS組病人術(shù)后1天、3天、7天VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組病人VAS評分比較

3.兩組病人術(shù)后并發(fā)癥比較見表2。結(jié)果表明，對照組病人術(shù)后易發(fā)便秘和肺部感染等并發(fā)癥，ERAS組病人術(shù)后并發(fā)癥少見。ERAS組病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

討論

髖部骨折是一種常見于老年人的嚴(yán)重骨折[10]，其臨床表現(xiàn)主要包括肢體活動受限、髖部疼痛、不能行走等癥狀。手術(shù)治療的目的是使骨折復(fù)位，減少長期臥床引起的并發(fā)癥，盡早康復(fù)鍛煉，降低致殘率和死亡率，提高生活質(zhì)量[11]。有研究表明，部分病人在接受手術(shù)治療后，會出現(xiàn)明顯的疼痛癥狀、應(yīng)激反應(yīng)以及一定程度的認(rèn)知障礙。術(shù)后長期臥床，會誘發(fā)肺炎、壓瘡等臥床并發(fā)癥的發(fā)生，不利于術(shù)后早期恢復(fù)[5,12]。在圍手術(shù)期內(nèi)接受合理有效的康復(fù)措施，對促進(jìn)術(shù)后功能的恢復(fù)以及生活質(zhì)量的提高具有積極作用。

ERAS作為一種新型、科學(xué)的康復(fù)模式，其目標(biāo)在于減少病人的生理和心理創(chuàng)傷，實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)[13-15]。ERAS理念強(qiáng)調(diào)對病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程管理，并以多學(xué)科合作為特點(diǎn)，以減少病人應(yīng)激反應(yīng)，降低病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，這一理念目前在臨床工作中較為提倡，并取得了良好的效果[5,16]。很多老年髖部骨折病人接受外科手術(shù)治療后，術(shù)后容易出現(xiàn)惡心嘔吐、深靜脈血栓以及感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響術(shù)后效果和病人的生活質(zhì)量，甚至危及生命[17-18]。ERAS理念減少手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，如縮短術(shù)前禁食時(shí)間、術(shù)后盡早進(jìn)食、減輕病人疼痛感以及盡早下地進(jìn)行康復(fù)鍛煉等[19-20]。

我們團(tuán)隊(duì)將ERAS觀念用于治療老年髖部骨折，通過骨科、麻醉科、康復(fù)科等多學(xué)科協(xié)作，制定術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的管理措施，術(shù)前宣教是其中的重要組成部分，老年髖部骨折病人入院后，由主管醫(yī)生向病人及其家屬介紹病情和初步的手術(shù)治療方案，讓病人了解其疾病情況，提高病人的依從性和配合度。我們研究觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)ERAS管理的老年髖部骨折病人，其住院時(shí)間要顯著比常規(guī)護(hù)理組的住院時(shí)間短，此外，在病人疼痛管理方面，ERAS組病人的VAS評分要低于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也低于對照組。

綜上所述，老年髖部骨折病人的圍手術(shù)期中實(shí)施ERAS策略，能顯著降低疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加快病人的康復(fù)進(jìn)程。