黃先鋒 林小祥 李劍俠

去骨瓣減壓術(shù)(DC)是治療重型顱腦損傷(STBI)的重要手段，可有效緩解頑固性顱內(nèi)壓增高及腦組織受壓，挽救病人的生命，改善臨床預(yù)后。但DC術(shù)后由于顱腔密閉性喪失，可引起顱內(nèi)組織一系列病理生理改變，如繼發(fā)性腦損傷、腦積水、硬膜下積液等，影響神經(jīng)功能康復(fù)及遠(yuǎn)期預(yù)后[1]。因此，臨床常對DC術(shù)后顱骨缺損病人實施顱骨修補(bǔ)術(shù)，但在時機(jī)選擇方面尚無一致觀點。臨床多主張DC術(shù)后3～6個月實施顱骨修補(bǔ)術(shù)，也有研究認(rèn)為在無顱內(nèi)感染、腦積水情況下盡早(3個月內(nèi))施行顱骨修補(bǔ)術(shù)更有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)并減少顱骨缺損相關(guān)并發(fā)癥，但仍缺乏系統(tǒng)、對比性研究，且多集中于單一的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的評價[2-3]。鑒于此，本研究對比分析了STBI病人DC術(shù)后早期與晚期施行顱骨修補(bǔ)術(shù)的效果，并從神經(jīng)功能、腦血流動力學(xué)參數(shù)變化方面權(quán)衡顱骨修補(bǔ)術(shù)的施行時機(jī)。

對象與方法

一、對象

2018年1月～2019年12月在我院神經(jīng)外科成功施行DC治療的STBI病人124例，研究采用隨機(jī)對照、雙盲設(shè)計，即評估者、術(shù)者及數(shù)據(jù)統(tǒng)計者不清楚病人的分組情況。病人按計算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組：觀察組59例，對照組65例。本次研究設(shè)計符合臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范指南及相關(guān)法律法規(guī)，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核且批準(zhǔn)通過。觀察組59例病人中，男性32例，女性27例，年齡22～75歲，平均(42.85±5.43)歲；缺損部位：顳頂部29例，額顳頂部15例，額顳部11例，顳部4例；缺損面積58～140 cm2，平均(80.21±20.34)cm2；術(shù)前格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分5～12分，平均(7.32±1.56)分；顱骨修補(bǔ)距DC時間1～3個月，平均(2.12±0.33)個月。對照組65例病人中，男性38例，女性27例，年齡23～73歲，平均(41.96±5.22)歲；缺損部位：顳頂部27例，額顳頂部16例，額顳部15例，顳部7例；缺損面積55～136 cm2，平均(79.18±18.96)cm2；術(shù)前GCS評分6～12分，平均(7.49±1.62)分；顱骨修補(bǔ)距DC時間3～6個月，平均(4.52±0.54)個月。除顱骨修補(bǔ)距DC時間外，兩組的性別構(gòu)成、年齡、缺損面積、缺損部位及顱骨修補(bǔ)術(shù)前GCS評分，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因STBI接受單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，且術(shù)后經(jīng)檢查確認(rèn)顱骨缺損(缺損直徑>3 cm)符合顱骨修復(fù)指征[4]；(2)單側(cè)顱骨缺損；(3)DC術(shù)后立位時骨窗塌陷情況良好；(4)年齡18～75歲；(5)一般情況良好，生命體征平穩(wěn)；(6)病人本人及其家屬同意接受鈦網(wǎng)顱骨缺損修補(bǔ)及CT灌注成像(CTP)檢查，并簽署書面知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、腦膿腫等干擾腦血流灌注的顱內(nèi)病變；(2)合并難以控制性糖尿病、高血壓；(3)合并顱底骨折、顱骨凹陷骨折；(4)頭皮菲薄、DC術(shù)后切口愈合不良、手術(shù)部位局部感染；(5)術(shù)前CT檢查提示合并腦積水、腦腫脹、大面積腦軟化灶、顱內(nèi)感染、明顯腦組織膨出；(6)首次術(shù)后發(fā)生腦梗塞；(7)合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎等臟器功能不全或原發(fā)?。?8)合并血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙。

二、方法

1.手術(shù)方法：觀察組在DC術(shù)后1～3個月內(nèi)施行顱骨修補(bǔ)術(shù)，對照組于DC術(shù)后3～6個月內(nèi)施行顱骨修補(bǔ)術(shù)，兩組顱骨修補(bǔ)術(shù)式一致，均由同一團(tuán)隊完成手術(shù)，均采用三維鈦網(wǎng)作為顱骨修補(bǔ)材料。顱骨修補(bǔ)術(shù)前1周內(nèi)進(jìn)行頭顱CT三維重建，設(shè)計數(shù)字化三維鈦網(wǎng)，術(shù)前3天予丙戊酸鈉緩釋片口服以預(yù)防癲癇，并完善各項術(shù)前檢查及準(zhǔn)備工作。氣管插管全身麻醉，病人取仰臥位，沿原手術(shù)切口分離頭皮與腦組織，如原切口不規(guī)則或具有明顯皮瓣下沉影響鈦網(wǎng)置入，則可在確保皮瓣血供的基礎(chǔ)上進(jìn)行皮瓣設(shè)計和修整。銳性分離皮瓣并注意避免過度牽拉及電凝，剝離皮緣至超過骨窗0.5～1.5 cm左右，將術(shù)前設(shè)計并塑形好的三維鈦網(wǎng)置于骨窗上并貼近骨緣，根據(jù)骨窗大小選擇適宜數(shù)量的鈦螺釘固定鈦網(wǎng)確保其邊緣無卷翹，采用1號線懸吊硬腦膜至三維鈦網(wǎng)外。精確止血，確認(rèn)無出血點后，于鈦網(wǎng)下留置負(fù)壓引流管，逐層縫合頭皮。術(shù)后抗感染治療5天，視引流情況拔除引流管(24小時引流量<10 ml)。

2.觀察指標(biāo)：(1)分別于術(shù)前3～4天及術(shù)后14天，采用彩色經(jīng)顱多普勒系統(tǒng)(TCD)檢測兩組病人健側(cè)與患側(cè)大腦中動脈(MCA)的平均血流速度(Vm)；采用飛利浦256排CT機(jī)進(jìn)行CTP檢查。靜脈注射造影劑(碘普羅胺370 mg/ml)40 ml，注射速率為5 ml/s。開展全腦灌注掃描，掃描層面共23個，層厚5 mm，注射后延遲3 s掃描，掃描時間50 s，管電壓80 kV，管電流100 mA。掃描數(shù)據(jù)傳送至飛利浦工作站，定義輸入動脈與輸出靜脈，并移除大血管以及遠(yuǎn)離骨性結(jié)構(gòu)，避免其對數(shù)據(jù)的干擾。采集患側(cè)大腦皮質(zhì)、基底節(jié)區(qū)以及丘腦作為感興趣區(qū)(ROI)，根據(jù)ROI時間-密度曲線，由系統(tǒng)自動生成局部腦血流流量(CBF)、腦血流容量(CBV)、對比劑峰值時間(TTP)與對比劑通過時間(MMT)等參數(shù)及對應(yīng)灌注圖像。以最大基底節(jié)層面作為中心，以此為ROI選定范圍區(qū)域，盡量擴(kuò)大ROI面積以消除局部血管對灌注采納數(shù)的干擾，利用手動平滑的弧形圖進(jìn)行范圍標(biāo)記。(2)分別于術(shù)前3～4天及術(shù)后3個月，采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評價神經(jīng)功能，采用Barthel指數(shù)(BI)評價日常生活活動能力。(3)術(shù)后3個月，采用格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評價臨床預(yù)后。統(tǒng)計隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況，如感染、繼發(fā)性癲癇等。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié)果

1.兩組手術(shù)前后MCA的Vm比較見表1。術(shù)前兩組健側(cè)及患側(cè)MCA的Vm，比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后14天，兩組均較術(shù)前顯著升高(P<0.05)，觀察組患側(cè)MCA的Vm顯著高于對照組(P<0.05)，但兩組健側(cè)MCA的Vm比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)前后MCA的Vm比較

2.兩組手術(shù)前后腦血流動力學(xué)參數(shù)變化見表2、3。兩組術(shù)前大腦皮層、基底節(jié)區(qū)及丘腦的CVF、CBV、MTT及TTP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后14天，兩組各區(qū)CVF、CBV均顯著升高(P<0.05)，且觀察組大腦皮層、基底節(jié)區(qū)CVF、CBV均顯著高于對照組(P<0.05)，但兩組丘腦的CVF、CBV比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組各區(qū)MTT、TTP均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，且觀察組大腦皮層、基底節(jié)區(qū)TTP顯著低于對照組，但丘腦TTP及各區(qū)MTT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。各參數(shù)變化差值計算顯示，觀察組大腦皮層、基底節(jié)區(qū)及丘腦的CBF，大腦皮層及基底節(jié)區(qū)的CBV、TTP改變差值均顯著高于對照組，其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組手術(shù)前后腦血流動力學(xué)參數(shù)變化

3.兩組手術(shù)前后NIHSS評分和BI比較見表4。兩組術(shù)前NIHSS及BI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月，兩組NIHSS評分均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)；兩組BI均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。

4.兩組臨床預(yù)后比較見表5。術(shù)后3個月，兩組均無死亡病例，觀察組的預(yù)后良好率及GOS均分均顯著高于對照組(P<0.05)。

表3 兩組手術(shù)前后患側(cè)腦血流動力學(xué)參數(shù)改變差值比較

表4 兩組手術(shù)前后NIHSS評分和BI比較

表5 兩組臨床預(yù)后比較

5.兩組術(shù)后并發(fā)癥比較：觀察組2例感染，1例繼發(fā)性癲癇，3例腦積水，并發(fā)癥發(fā)生率為8.47%；對照組3例感染，2例繼發(fā)性癲癇，1例腦積水，1例硬膜外血腫，并發(fā)癥發(fā)生率為10.77%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

討論

STBI由于顱內(nèi)高壓可導(dǎo)致環(huán)形池改變，隨著病情進(jìn)展可引起顱內(nèi)高壓失代償，DC可擴(kuò)大顱腔容積、有效控制顱內(nèi)高壓，是挽救STBI病人生命的重要手段，但可引起不同程度的顱骨缺損[5]。顱骨缺損不僅導(dǎo)致美觀性下降，且將增加繼發(fā)性腦損傷、腦脊液循環(huán)及腦灌注紊亂，甚至誘發(fā)癲癇、認(rèn)知功能障礙等[6]。因此，STBI病人DC術(shù)后除對癥治療外，適時顱骨修補(bǔ)非常重要。

關(guān)于STBI病人DC術(shù)后顱骨修補(bǔ)時機(jī)的選擇及對神經(jīng)生理的影響，目前仍存諸多爭議。既往處理方式是在DC術(shù)后3～6個月施行顱骨修補(bǔ)術(shù)，此時病人的硬腦膜以及組織創(chuàng)面已經(jīng)基本修復(fù)，如合并顱內(nèi)感染需進(jìn)一步延長顱骨修補(bǔ)時間[7]。腦出血或STBI 1～3個月是神經(jīng)功能恢復(fù)的最佳時期已獲得普遍認(rèn)同，故有學(xué)者認(rèn)為DC術(shù)后顱骨缺損時間越長，越不利于神經(jīng)功能的康復(fù)，過晚修補(bǔ)顱骨缺損可能錯失最佳恢復(fù)時機(jī)，導(dǎo)致不可逆性神經(jīng)損傷[8]。長期顱骨缺損可能出現(xiàn)缺損部位頭皮與假膜粘連，在顱骨修補(bǔ)術(shù)中分離困難而增加手術(shù)難度及術(shù)后疼痛度，甚至可能導(dǎo)致局部頭皮張力較大，影視術(shù)后切口愈合[9]。由于STBI后腦水腫多于傷后24小時發(fā)生，7天左右達(dá)峰，約2～3周即可消退，故在傷后1～3個月內(nèi)施行顱骨修補(bǔ)術(shù)是可行的，且可避免腦組織再次膨出，降低顱內(nèi)出血、積液等發(fā)生率[10]。本研究對一般情況良好、顱內(nèi)水腫消退、無顱內(nèi)感染及手術(shù)原切口愈合良好者，于DC術(shù)后1～3個月內(nèi)施行顱骨修補(bǔ)術(shù)，結(jié)果顯示，術(shù)后3個月時NIHSS評分均得以明顯下降，BI均得以明顯升高，且較對照組常規(guī)DC術(shù)后3～6個月施行顱骨修補(bǔ)的改善效果更為明顯(P<0.05)。顱骨修補(bǔ)術(shù)后3個月，觀察組的GOS均分達(dá)(4.05±0.45)分，明顯高于對照組的(3.57±0.41)分，預(yù)后良好率亦較對照組明顯提高(P<0.05)，提示在掌握手術(shù)指征的情況下，早期施行顱骨修補(bǔ)術(shù)更有利于改善病人的神經(jīng)功能及生活活動能力，改善臨床預(yù)后。De等[11]研究亦表明，3個月內(nèi)的早期顱骨修補(bǔ)術(shù)更有利于運(yùn)動功能的改善。本研究中，兩組的腦積水、感染、癲癇等發(fā)生率差異并不顯著，這與林曉寧等[12]報道基本相符。Zheng等[13]Meta分析顯示，傷后3個月內(nèi)施行顱骨修補(bǔ)術(shù)難度更低，手術(shù)時間更短，且硬膜下積液發(fā)生風(fēng)險將明顯降低。甚至有研究報道于DC術(shù)后15～30天內(nèi)施行顱骨修補(bǔ)術(shù)，結(jié)果顯示癲癇、感染發(fā)生率明顯降低，但腦積水發(fā)生率有所升高[14]。

業(yè)已證實，顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后病人的神經(jīng)功能可獲得不同程度的改善，但其機(jī)制并不明確，眾多研究中患側(cè)腦組織血流灌注改善是當(dāng)前研究的熱點[15]。郭瑞中等[16]采用TCD監(jiān)測顯示，顱骨修補(bǔ)術(shù)后頸內(nèi)動脈顱外段以及MCA的Vm均較術(shù)前明顯改善，且早期顱骨修補(bǔ)體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢；鄭銳哲等[17]應(yīng)用CTP監(jiān)測顯示，顱骨修補(bǔ)有利于促進(jìn)顱骨缺損病人神經(jīng)功能的恢復(fù)，且其機(jī)制可能與顱骨修補(bǔ)后缺損側(cè)腦血流灌注改善有關(guān)。本研究于顱骨修補(bǔ)術(shù)后3個月采用TCD監(jiān)測顯示，兩組術(shù)后健側(cè)與患側(cè)MCA的Vm值均獲得明顯提高，雖兩組間健側(cè)MCA的Vm差異不顯著，但觀察組患側(cè)MCA的Vm值較對照組有明顯提高(P<0.05)。與此同時，兩組患側(cè)大腦皮層、基底節(jié)區(qū)、丘腦的CBF、CBV均有不同程度的升高，觀察組在大腦皮層、基底節(jié)區(qū)CBF、CBV升高差值方面較對照組具有明顯優(yōu)勢，且丘腦CBF升高亦較對照組更為顯著(P<0.05)。說明早期顱骨修補(bǔ)或更有利于改善病人的腦血流動力學(xué)狀態(tài)，但可能對深部的丘腦影響有限，還有待進(jìn)一步觀察。本研究還顯示，兩組各區(qū)MTT、TTP均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，組間大腦皮層及基底節(jié)區(qū)的TTP降低值差異顯著(P<0.05)，推測與顱骨修補(bǔ)術(shù)后病人的顱腔結(jié)構(gòu)完整性得以修復(fù)，腦血流量及血流速度升高，則TTP縮短，且這種變化在早期顱骨修復(fù)中更為明顯。但兩組各區(qū)的MTT降低值差異并不顯著(P>0.05)，或與機(jī)體自我平衡機(jī)制的調(diào)整有關(guān)，但仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述， STBI病人DC術(shù)后施行顱骨修補(bǔ)術(shù)有助于改善臨床預(yù)后及腦血流動力學(xué)狀態(tài)，盡管顱骨修補(bǔ)術(shù)的最佳時機(jī)目前仍無定論，但基本上可以確定在無顱內(nèi)感染、腦水腫消退等基礎(chǔ)狀況良好的前提下，于DC術(shù)后1～3個月內(nèi)修補(bǔ)是安全可行的，且較常規(guī)3～6個月修補(bǔ)更有利于改善腦部血流動力學(xué)狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)及生活活動能力的提高，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。