朱煒 周瑜 楊許麗 張津瑋

對(duì)于上肢遠(yuǎn)端的手術(shù)，鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯容易引起膈神經(jīng)阻滯、呼吸困難、霍納綜合征、局麻藥中毒等不良反應(yīng)。而傳統(tǒng)的腋路臂叢神經(jīng)阻滯(axillary brachial plexus blocks，ABPB)雖然引發(fā)膈神經(jīng)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)較低，但由于四支神經(jīng)各占據(jù)一個(gè)象限，存在起效慢、阻滯不全、需多點(diǎn)注射、操作時(shí)間長、病人滿意度低等問題[1]。臂叢各束在肋鎖間隙(costoclavicular space，CCs)呈序貫性排列，故在CCs可使用相對(duì)較少的局麻藥單點(diǎn)完成阻滯；同時(shí)其操作時(shí)間短，病人舒適度高[2]。但是關(guān)于老年病人肋鎖徑路臂叢神經(jīng)阻滯(CBPB)的效果及安全性的研究報(bào)道較少。因此，本研究將超聲引導(dǎo)下不同濃度的羅哌卡因應(yīng)用于老年雙側(cè)上肢遠(yuǎn)端骨折病人，比較老年病人CBPB與ABPB的效果及安全性，為需行上肢骨折手術(shù)的老年病人選擇合理安全的麻醉方式與臨床路徑提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年5月至2019年6月南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院收治的雙側(cè)上臂遠(yuǎn)端骨折病人80例，其中男48例，女32例，年齡65～85歲，BMI為18～35，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)I～Ⅲ級(jí)。將所有病人按性別分層隨機(jī)平均分為超聲引導(dǎo)下CBPB組(A組)和超聲引導(dǎo)下ABPB組(B組)，2組再按性別分層隨機(jī)各自平均分為2個(gè)亞組，分別給予0.25%(A1組、B1組)和0.1875%(A2組、B2組)的羅哌卡因0.5 mL/kg進(jìn)行阻滯。病人排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕參與研究；年齡<65歲；ASA>Ⅲ級(jí)；合并神經(jīng)肌肉疾病、神經(jīng)損傷或神經(jīng)系統(tǒng)疾病、出血傾向或凝血功能障礙；既往有鎖骨下窩手術(shù)史、局麻藥過敏史；穿刺部位皮膚感染或并存其他區(qū)域阻滯麻醉的禁忌證。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人或家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有病人術(shù)前禁食，均未使用麻醉前用藥，于術(shù)前1 h送入預(yù)麻室。入室后，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、SpO2、心率(HR)和自動(dòng)化無創(chuàng)性血壓監(jiān)測(NIBP)。在病人下肢建立靜脈通路(20G/22G靜脈留置針)，輸入復(fù)方氯化鈉250 mL，常規(guī)面罩吸氧。病人均處于仰臥位，同側(cè)手臂外展，在病人背部肩胛骨內(nèi)側(cè)區(qū)域墊置軟枕(凝膠軟枕)，輕輕地將病人的頭偏向?qū)?cè)以便實(shí)施阻滯。所有病人均由同一位麻醉醫(yī)師使用飛利浦iU22超聲系統(tǒng)(飛利浦醫(yī)療保健，安杜佛，馬薩諸塞州)高頻線陣(L12-3，12-3 MHz，50 mm)換能器實(shí)施阻滯。

1.2.1 A組：給予超聲引導(dǎo)下CBPB。使用單平面橫向超聲掃描技術(shù)，將超聲探頭橫向置于鎖骨中點(diǎn)下方，方向標(biāo)記橫向向外，輕輕向尾側(cè)滑動(dòng)探頭(必要時(shí)向頭側(cè)滑動(dòng))，優(yōu)化CCs切面使臂叢的三束在腋動(dòng)脈外側(cè)清晰可見。注意探頭垂直于神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的底部，從而減少聲束的異向性；掃描過程中逐步顯現(xiàn)腋動(dòng)脈第一段和腋靜脈。確保超聲引導(dǎo)下CBPB各解剖切面成像的序貫性與定位的精準(zhǔn)性。采用平面內(nèi)技術(shù)以0.9 mm×90 mm穿刺針(河南駝人醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司)，自外向內(nèi)進(jìn)針。穿刺過程中盡量引導(dǎo)針尖使其位于神經(jīng)束的中心，走行在外側(cè)束和后束之間，直至針尖到達(dá)內(nèi)側(cè)束表面，分別使用0.25%和0.1875%的羅哌卡因0.5 mL/kg進(jìn)行阻滯(圖1)。

圖1 A組超聲示意圖

1.2.2 B組：給予超聲引導(dǎo)下ABPB。在超聲監(jiān)視下采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，使用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)調(diào)整針尖位置，靠近每支神經(jīng)并注射局麻藥，直至所有神經(jīng)束均被浸潤。目標(biāo)神經(jīng)阻滯順序?yàn)槌呱窠?jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)，分別使用0.25%和0.1875%的羅哌卡因共0.5 mL/kg(每支神經(jīng)使用總?cè)莘e的1/4)進(jìn)行阻滯(圖2)。

圖2 B組超聲示意圖

1.3 觀察指標(biāo) 所有病人均由同一位不知道麻醉方案的麻醉護(hù)士進(jìn)行盲法觀察。記錄所有病人不良反應(yīng)發(fā)生情況(誤入血管、出血及血腫、呼吸困難、局麻藥中毒反應(yīng)、單側(cè)膈肌麻痹、異感等)。操作結(jié)束后30 min采用3分制評(píng)分法測試橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)和肌皮神經(jīng)支配皮膚區(qū)域的感覺與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度。感覺神經(jīng)測試點(diǎn)：肌皮神經(jīng)為前臂外側(cè)上中1/3交界處，正中神經(jīng)為食指末節(jié)指腹和大魚際，橈神經(jīng)為虎口背側(cè)區(qū)，尺神經(jīng)為小魚際和小指末節(jié)指腹。感覺神經(jīng)阻滯評(píng)分：0分，刺痛存在；1分，有觸覺但痛覺消失；2分，觸覺消失，1～2分均記為完全阻滯。觀察肘關(guān)節(jié)屈伸、腕關(guān)節(jié)屈伸、手指屈伸以及大拇指內(nèi)收活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)分：0分，自主運(yùn)動(dòng)；1分，輕度運(yùn)動(dòng)阻滯；2分，完全運(yùn)動(dòng)阻滯；1～2分均記為完全阻滯[3]。感覺阻滯起效時(shí)間記為起效時(shí)間。操作時(shí)間定義為從獲取清晰的超聲影像后開始進(jìn)針，直至注藥完畢的時(shí)間。調(diào)針次數(shù)定義為從開始進(jìn)針到針尖到達(dá)各目標(biāo)神經(jīng)時(shí)調(diào)針的次數(shù)(在各目標(biāo)神經(jīng)周圍開始注藥后為擴(kuò)大藥物擴(kuò)散范圍而調(diào)整穿刺針不計(jì)入內(nèi))。當(dāng)4支神經(jīng)達(dá)到感覺/運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)分≥1分時(shí)立即予以手術(shù)。手術(shù)過程中如果手術(shù)區(qū)域疼痛則靜脈推注芬太尼0.1 mg，仍感疼痛則改為全麻。術(shù)后當(dāng)日(24 h內(nèi))研究小組的護(hù)士將電話聯(lián)系病人，以確定有無阻滯殘留或持續(xù)的神經(jīng)功能損壞，同時(shí)進(jìn)行病人滿意度調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 4組一般資料比較 4組病人的年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組一般資料比較

2.2 4組阻滯操作時(shí)間、調(diào)針次數(shù)、起效時(shí)間比較 與A1組相比，B1、B2組的操作時(shí)間及橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)起效時(shí)間均顯著延長，調(diào)針次數(shù)顯著增多(均P<0.01)；A2組4支神經(jīng)起效時(shí)間均較A1組顯著延長(P<0.05或P<0.01)。與A2組相比，B1、B2組的操作時(shí)間及橈神經(jīng)起效時(shí)間顯著延長，尺神經(jīng)起效時(shí)間顯著縮短，調(diào)針次數(shù)顯著增多(均P<0.01)。見表2。

表2 4組阻滯操作時(shí)間、調(diào)針次數(shù)、起效時(shí)間比較

2.3 4組病人感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)完全阻滯率比較 與A1組相比，B1組正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)完全阻滯率顯著降低(P<0.05)，B2組4支神經(jīng)的感覺神經(jīng)完全阻滯率、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)完全阻滯率均顯著降低(P<0.05)。與A2組相比，B1組正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)完全阻滯率顯著降低(P<0.05)，B2組的尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)感覺神經(jīng)完全阻滯率及4支神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)完全阻滯率均顯著降低(P<0.05)。見表3。

表3 4組病人感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)完全阻滯率比較(n，%，n=20)

2.4 4組病人不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A1、B1、B2組各發(fā)生異感1例，4組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 4組病人滿意度比較 A1、A2組的病人滿意度均顯著高于B1、B2組(P<0.01)。見表4。

表4 4組病人滿意度比較(n)

3 討論

CBPB是目前鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯一種相對(duì)較新的方法[4]，其目的是為了增強(qiáng)神經(jīng)阻滯效果，縮短臨床操作時(shí)間。影響臂叢神經(jīng)阻滯效果的因素主要有藥物特性、藥物的濃度及容量、入路的選擇、阻滯的技術(shù)等等。大多數(shù)老年病人術(shù)前合并多種基礎(chǔ)疾病,虛弱指數(shù)高等，臨床上行神經(jīng)阻滯時(shí)往往血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，容易發(fā)生局麻藥中毒[5]。因此，對(duì)于老年病人，保證局麻藥有效濃度、選擇合適的局麻藥容量、確保阻滯效果完全的前提下，應(yīng)同時(shí)盡可能減少藥物的用量，避免或盡可能降低藥物不良反應(yīng)，從而增加老年病人的臨床安全系數(shù)。

本研究結(jié)果顯示，A1、A2組病人的橈神經(jīng)與正中神經(jīng)起效時(shí)間相對(duì)較快，與既往研究結(jié)果一致；而B1、B2組病人的正中神經(jīng)與尺神經(jīng)起效時(shí)間相對(duì)較快，這可能與本研究是按照正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)的神經(jīng)阻滯順序有關(guān)。此外，A組的操作時(shí)間顯著短于B組，調(diào)針次數(shù)少于B組，且A1組4支神經(jīng)整體起效時(shí)間短于B組。分析原因?yàn)镃Cs臂叢各束呈序貫性排列，臂叢三束緊鄰腋動(dòng)脈的外側(cè)呈三角形結(jié)構(gòu)，使其相對(duì)容積較小，神經(jīng)束相對(duì)集中。A組行超聲引導(dǎo)下CBPB，能夠在快速準(zhǔn)確定位臂叢三束的同時(shí)，將羅哌卡因單點(diǎn)一次性注入CCs，達(dá)到了縮短操作時(shí)間、減少調(diào)針次數(shù)、加快臨床起效速度的效果。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，A1組與A2組病人的感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯率均達(dá)到了90%以上，說明兩種濃度的羅哌卡因均獲得了較為滿意的臨床效果，且A2組無不良反應(yīng)事件發(fā)生，提示對(duì)于雙側(cè)上肢遠(yuǎn)端骨折的老年病人使用較低濃度(0.1875%)的羅哌卡因在CCs單點(diǎn)注射是安全有效的。本研究還發(fā)現(xiàn)4組病人的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但A組病人的滿意度顯著高于B組。說明對(duì)雙側(cè)上肢遠(yuǎn)端骨折的老年病人行超聲引導(dǎo)下CBPB，病人的滿意度高且并發(fā)癥少。

綜上所述，與傳統(tǒng)ABPB相比，老年雙側(cè)上臂遠(yuǎn)端骨折病人行超聲引導(dǎo)下CBPB的操作時(shí)間短、調(diào)針次數(shù)少、神經(jīng)阻滯效果好、病人滿意度高，且使用0.1875%的羅哌卡因(0.5 mL/kg)就可獲得滿意的臨床效果。

doi:10.1155/2011/173796.

doi:10.1136/rapm-2018-100055.