郭杰 于利鋒 孫巍 王強 劉欣偉 王春生

骨質疏松癥(osteoporosis，OP)是以骨量減少、骨組織顯微結構發(fā)生退行性改變、骨強度降低、骨骼脆性增加為特征的全身性骨骼疾病[1]。老年人群是OP的高危人群。據流行病學調查顯示，我國OP的患病率約為16.1%，其中女性約為19.9%，明顯高于男性的11.2%[2]。OP的主要危害是易發(fā)生骨折，其中骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是OP骨折最常見的類型，且隨著年齡的增長，OVCF的患病率隨之升高。據報道，在≥70歲的OP病人中，OVCF的發(fā)生率高達20%[3]。OVCF可導致病人腰背部疼痛、駝背，不能久站、久坐等。隨著病程的延長，不僅病人的駝背會進行性加重，增加臨近椎體骨折發(fā)生的風險，還會影響心肺功能[4]。因此，選擇有效的治療方法對提高OVCF病人的生活質量十分重要。經皮椎體成形術可穩(wěn)定脊柱，迅速緩解OVCF病人的腰背部疼痛，且術后并發(fā)癥少，是臨床常用的治療OVCF的微創(chuàng)術式之一，適用于保守治療無效的病人[5]。但其缺點依然明顯，主要是骨水泥注射后分布不均衡，滲漏率較高。彎角椎體成形術是在椎體成形術的基礎上進行改良的術式，其目的在于提高骨水泥注射的均衡性，減輕疼痛，提高療效。本研究分別采用椎體成形術、彎角椎體成形術治療OVCF病人，對其療效、骨水泥注射后分布、滲漏率及術后疼痛改善程度等指標進行比較，為臨床治療方法的選擇提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018～2019年我院收治的108例老年OVCF病人作為研究對象，采用隨機數(shù)表法將其分為A組和B組，每組各54例。其中A組采用常規(guī)椎體成形骨水泥注射治療，男15例，女39例，年齡60～77歲；B組采用彎角椎體成形骨水泥注射治療，男14例，女40例，年齡60～75歲。2組年齡、手術時間、骨密度值、骨水泥用量、性別、傷椎節(jié)段構成差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究已經我院醫(yī)學倫理委員會審核批準，病人知情同意研究方法并簽署知情同意書。

表1 2組病人基線資料、手術時間、骨水泥用量比較

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)骨密度T值<-2.5，查體、影像學檢查及臨床癥狀相符，符合OP診斷標準；(2)有明確的誘因或外傷史，影像學檢查椎體壓縮性骨折診斷明確，并且病人背部有骨折相關的軸性疼痛，VAS評分>5分；(3)椎弓根完整的單椎體損傷者；(4)可耐受手術，俯臥時間>0.5 h者。排除標準：(1)多發(fā)椎體骨折；(2)椎弓根骨折或椎體后緣骨折；(3)合并椎體腫瘤，或局部或全身感染者；(4)嚴重后凸畸形者，椎體嚴重壓縮者，病理性骨折病人；(5)伴有嚴重心、肺疾病者，或基礎條件差無法耐受手術者；(6)骨水泥過敏者。

1.3 方法 2組均由同一組人員進行手術。

1.3.1 A組：(1)麻醉與穿刺。病人取俯臥位，采用利多卡因局部浸潤麻醉，術前C臂X線透視確認傷椎位置，標記穿刺點(穿刺點通常位于旁開后正中線3～5 cm處)。術中正、側位雙向透視確定穿刺角度和方向，穿刺針經標記點與人體矢狀面呈20°～30°向椎弓根部穿刺(本組4例胸椎壓縮性骨折病人在肋-橫突通道間穿刺)。在進針過程中反復行正、側位透視，當正位透視見針尖部抵達椎弓根投影內側緣稍偏外處，側位透視見針尖達椎體后壁時，將穿刺針向前推進至椎體前中1/3處，正位透視見穿刺針頭部位于椎體中央。(2)注射骨水泥。將按比例調配好的聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA)骨水泥用加壓注射器于透視監(jiān)測下注入椎體內，當骨水泥到達椎體后壁或椎體旁靜脈叢顯影時停止注射，退出穿刺針后局部敷料包扎。術后觀察5～10 min，確認病人無異常后送回病房。

1.3.2 B組：麻醉與穿刺步驟方法同A組，當穿刺針向前推進至椎體前中1/3處后，撤出針內芯，置入彎角注入器，正位透視見彎角注入器尖端越過椎體中線，側位透視見彎角注入器尖端達傷椎前中1/3處后，用彎角注入器采用回撤輸送導管的方式將PMMA骨水泥于傷椎內多點注射。在注入過程中C臂X線機密切監(jiān)視，待充盈接近傷椎后壁時停止注射，退出穿刺針后局部敷料包扎。術后觀察5～10 min，確認病人無異常后送回病房。

1.4 觀察指標

1.4.1 骨水泥分布：所有病人出院前對注入骨水泥的椎體行CT檢查，沿椎體軸向掃描觀察骨水泥分布，參照骨水泥分布評價標準[6]，選擇分布面積最大的椎體層面分為24個小區(qū)域，a1、a2、A1、A2、b1、b2、B1、B2八個區(qū)域均有骨水泥覆蓋則為骨水泥分布理想(圖1)。

圖1 椎體骨水泥區(qū)域分布示意圖

1.4.2 療效評價：術前、術后12個月采用Oswestry功能障礙指數(shù)評價病人功能障礙程度，該指數(shù)共包括疼痛強度、步行、坐位、社會生活、旅游、生活自理、提物、性生活、站立、干擾睡眠10項，每項6個選項，總評分范圍0～50分，評分越高表明功能障礙越嚴重。術前、術后12個月測量傷椎椎體前緣高度。

1.4.3 疼痛程度評價：采用VAS評分法評價病人術前，術后1、3、6、12個月的疼痛程度。

1.4.4 并發(fā)癥：統(tǒng)計2組骨水泥滲漏率、再骨折發(fā)生率。

2 結果

2.1 2組療效及疼痛改善狀況比較 2組術前傷椎椎體前緣高度、Oswestry功能障礙指數(shù)、VAS評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組術后12個月傷椎椎體前緣高度較術前明顯提高(P<0.01)，Oswestry功能障礙指數(shù)較術前明顯降低(P<0.01)，但2組間傷椎椎體前緣高度、Oswestry功能障礙指數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組術后1、3、6、12個月VAS評分均低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組間術后1、3個月VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B組術后6、12個月VAS評分顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2，3。

表2 2組手術前后傷椎椎體前緣高度、Oswestry功能障礙指數(shù)比較

表3 2組手術前后VAS評分比較分，n=54)

2.2 術后骨水泥分布、滲漏率及椎體再骨折發(fā)生率比較 B組骨水泥分布理想率明顯高于A組，骨水泥滲漏率明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組術后椎體再骨折率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組骨水泥分布、滲漏及術后椎體再骨折發(fā)生情況比較(n，%，n=54)

3 討論

老年人皮下脂肪減少，骨骼肌萎縮，骨鈣水平隨著年齡的增加而逐漸降低，骨強度降低，骨骼脆性增加，易發(fā)生OP。同時老年人對手術的耐受性差，合并基礎疾病多。對于保守治療無效的OVCF病人推薦采用外科干預，主要的方法有2種，一是開放性手術治療，二是微創(chuàng)手術治療。開放性手術主要采用椎弓根釘植入，術后可以較好地恢復傷椎椎體前緣高度，但手術創(chuàng)傷大，費用昂貴，對病人的耐受性要求高，而且對于OP病人而言，椎弓根釘植入的把持力不足，可能進一步加重骨質疏松[7-8]。微創(chuàng)經皮椎體成形術是治療OVCF的一種新技術，原理是經皮穿刺向椎體內注入骨水泥，以穩(wěn)定骨折、恢復椎體強度并緩解疼痛。理想的骨水泥彌散狀態(tài)是雙側骨水泥充盈均衡，但在實際操作中，骨水泥的彌散難以達到理想的效果，如果要達到滿意的填充效果，則需增大穿刺內傾角，但如此不僅會增加椎弓根內側壁穿透引起脊髓損傷的風險，還易誤傷神經根[9]。因此，椎體成形術一直存在骨水泥分布不理想的問題。本研究中A組病人骨水泥分布理想率僅為37.04%。而骨水泥充盈不均衡，易破壞脊柱的生物力學，導致脊柱不穩(wěn)。

彎角椎體成形術利用了鎳鈦合金的超高彈特性，將原來的平直狀輸送套管頭端改為彎角形變支點，在骨水泥注射時注射點可隨位移控制，機動性強，在操作中實現(xiàn)多點注射，可解決椎體成形術骨水泥單點、單次注射的問題，理論上能保證骨水泥在椎體內的均勻分布。本研究結果顯示，B組骨水泥分布理想率為88.89%，明顯高于A組的37.04%。說明彎角椎體成形術可提高骨水泥分布的均衡性。同時2組術后12個月傷椎椎體前緣高度、Oswestry功能障礙指數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義。說明彎角椎體成形術可獲得與傳統(tǒng)椎體成形術同樣的效果。

本研究結果顯示，2組術后1、3、6、12個月VAS評分均顯著低于術前。椎體成形術緩解疼痛的機制可能有以下2個方面：首先，OVCF病人椎體內骨折塊處于不穩(wěn)定狀態(tài)，時常發(fā)生相對活動，引起腰背部疼痛。而椎體成形術與彎角椎體成形術均有穩(wěn)定作用，可較好地恢復椎體強度，所以術后2組病人VAS評分明顯降低；其次，骨水泥聚合時產生的高熱可使椎體骨折處痛覺神經末梢壞死，阻斷疼痛介質的產生，抑制骨炎性致痛因子[10-12]。

本研究結果顯示，2組術后1、3個月VAS評分差異無統(tǒng)計學意義。說明椎體成形術與彎角椎體成形術對OVCF病人近期疼痛緩解效果相當，但B組術后6、12個月VAS評分低于A組。說明彎角椎體成形術對OVCF病人遠期疼痛緩解效果優(yōu)于椎體成形術。原因可能是骨水泥分布不理想，時間長了會影響椎體生物力學的穩(wěn)定性，所以病人遠期疼痛的改善程度差于骨水泥分布理想者。確切的原因尚有待進一步確認。

椎旁、椎間盤骨水泥滲漏是椎體成形術后最常見的并發(fā)癥。臨床調查顯示，椎體成形術后的并發(fā)癥中約60%以上與骨水泥滲漏有關[13-14]。雖然大部分的骨水泥滲漏病人并無明顯的臨床癥狀，但個別嚴重的骨水泥滲漏仍會導致脊髓損傷及局部神經根損害等嚴重后果。本研究結果顯示，B組骨水泥滲漏率為12.96%，明顯低于A組的29.63%。原因可能是彎角注入器是通過前端固定的彎曲段擠壓和打碎骨松質，在椎體內形成一條弧形通道，注射時采用回撤注射操作，同時骨水泥注入孔位于彎曲段遠端外側，骨水泥經前柱向中部彌散，顯著減小了注射壓力，使骨水泥在整個注入過程中始終處于低壓彌散，可避免骨水泥向椎管滲漏，有效降低了骨水泥滲漏率[15]。引起骨水泥滲漏的原因較多，除病人自身情況，如椎體后壁的完整性、椎體壓縮程度外，術中操作不當也會導致骨水泥滲漏。本研究為了減少操作的影響因素，2組病人均由同一組人員進行手術。

綜上所述，作為椎體成形術的改良術式，彎角椎體成形術可獲得傳統(tǒng)椎體成形術相同的療效，并且可提高骨水泥注入的均衡性，減少骨水泥滲漏率，更好地改善遠期疼痛，不失為安全有效的術式，建議推廣。