趙婷婷 王慧 薛乾隆 李文卉 韓樹池

感染性休克是膿毒癥病人常見的并發(fā)改變，也是造成膿毒癥病人死亡的首要原因。老年病人因基礎(chǔ)疾病多、免疫功能低下，發(fā)生膿毒癥后容易進(jìn)展為感染性休克，臨床救治難度大、病死率高。在臨床實踐中，早期評估病情和預(yù)測預(yù)后對指導(dǎo)治療、提高救治成功率具有重要意義。快速序貫器官功能衰竭評分(quick sequential organ failure assessment，qSOFA)是2016年發(fā)表的Sepsis-3中新提出的一種病情評估方法，其優(yōu)勢是評估簡便迅速，但缺點是靈敏度較低[1]。組織灌注不足、無氧代謝增強(qiáng)是膿毒癥休克的特征，中心靜脈動脈二氧化碳分壓差與氧含量差的比值(Pcv-aCO2/Ca-cvO2)是近些年新發(fā)展起來的無氧代謝評價指標(biāo)，通過Ca-cvO2對Pcv-aCO2進(jìn)行校正，提高了病情評估的準(zhǔn)確性[2-3]。Gao等[4]報道了Pcv-aCO2與Ca-cvO2對感染性休克病人預(yù)后的評估價值。本研究聯(lián)合qSOFA和Pcv-aCO2/Ca-cvO2來評估老年感染性休克病人的預(yù)后，旨在為尋找新的老年膿毒癥休克病人的預(yù)后評估方法提供思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 對2017～2020年我科收治的老年感染性休克病人進(jìn)行回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合指南中膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)年齡≥60歲；(3)有明確感染灶；(4)研究對象臨床資料完整；(5)病人對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入科后24 h內(nèi)死亡；(2)合并惡性腫瘤、免疫缺陷、自身免疫性疾?。?3)正在使用糖皮質(zhì)激素或免抑疫制劑。共納入68例病人，男38例，女30例；年齡60～75歲，平均(69.22±13.11)歲；肺部感染43例，腹腔感染7例，血流感染10例，泌尿系感染8例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 資料收集

1.2.1 檢測Pcv-aCO2/Ca-cvO2：病人收住院后進(jìn)行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)，檢測中心靜脈二氧化碳分壓(PcvCO2)、中心靜脈氧含量(CcvO2)；抽取動脈血進(jìn)行血氣分析，檢測PaCO2、動脈氧含量(CaO2)。Pcv-aCO2=PcvCO2-PaCO2，Ca-cvO2=CaO2-CcvO2，最后計算Pcv-aCO2/Ca-cvO2。

1.2.2 評估qSOFA：從神志改變、SBP≤100 mmHg、呼吸頻率≥22次/min三個項目進(jìn)行評價，每個項目各記1分。

1.2.3 臨床資料：收集病人的性別、年齡、合并癥(高血壓、糖尿病、冠心病)、體溫、平均動脈壓、APACHEⅡ評分，以及入科24 h的實驗室檢查指標(biāo)，包括WBC、Hb、PLT、肌酐(Cr)、白蛋白(ALB)、ALT、AST、CRP、降鈣素原(PCT)。

2 結(jié)果

2.1 存活組與死亡組病人的臨床資料比較 按照病人28 d的存活情況，將其分為存活組38例和死亡組30例。與存活組相比，死亡組病人的Cr、PCT、Pcv-aCO2/Ca-cvO2水平，qSOFA評分、APACHEⅡ評分均明顯增加(P<0.05)。

表1 存活組與死亡組病人的臨床資料比較

2.2 老年感染性休克病人預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析 以老年感染性休克病人預(yù)后情況作為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的Cr、PCT、Pcv-aCO2/Ca-cvO2、qSOFA、APACHEⅡ為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析可知：Pcv-aCO2/Ca-cvO2、qSOFA、APACHEⅡ是老年感染性休克病人預(yù)后的獨立影響因素(P<0.05)。

表2 老年感染性休克病人預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析

2.3 Pcv-aCO2/Ca-cvO2、qSOFA對老年感染性休克病人預(yù)后的預(yù)測價值 Pcv-aCO2/Ca-cvO2、qSOFA預(yù)測老年感染性休克病人預(yù)后的AUC分別為0.778(95%CI：0.651～0.905，P<0.001)、0.753(95%CI：0.635～0.871，P=0.001)。根據(jù)約登指數(shù)最大值，Pcv-aCO2/Ca-cvO2預(yù)測預(yù)后的最佳截斷值為0.255，靈敏度為70.00%，特異度為86.84%；qSOFA預(yù)測預(yù)后的最佳截斷值為2，靈敏度為53.33%，特異度為86.84%。

2.4 Pcv-aCO2/Ca-cvO2聯(lián)合qSOFA對老年感染性休克病人預(yù)后的預(yù)測價值 在Logistic回歸模型中生成Pcv-aCO2/Ca-cvO2聯(lián)合qSOFA預(yù)測老年感染性休克病人預(yù)后的新指標(biāo)，方程為：-6.799+20.642×Pcv-aCO2/Ca-cvO2+1.309×qSOFA評分。新指標(biāo)預(yù)測預(yù)后的AUC為0.851(95%CI：0.747～0.959，P<0.001)，根據(jù)約登指數(shù)最大值，新指標(biāo)預(yù)測預(yù)后的最佳截斷值為0.048，靈敏度為80.00%，特異度為86.64%。

3 討論

老年膿毒癥病人的并發(fā)癥發(fā)生率高，容易出現(xiàn)膿毒癥休克，其救治難度大、死亡率高[6-7]。近些年的研究認(rèn)為，早期目標(biāo)指導(dǎo)治療(EGDT)在膿毒癥及感染性休克的治療中具有積極的臨床意義，能夠顯著改善預(yù)后、降低死亡率[8-9]。EGDT的關(guān)鍵是在發(fā)病早期準(zhǔn)確評估病人病情及預(yù)后。目前臨床上常用的膿毒癥及感染性休克病人病情評價方法是APACHEⅡ評分，但該評分用于評估預(yù)后的不足之處是需要根據(jù)病人入院后24 h各項生命體征及輔助檢查的最差值進(jìn)行計算，具有一定的滯后性，不利于病情及預(yù)后的早期評估。因此，尋找能夠早期評估膿毒癥及感染性休克預(yù)后的輔助檢查指標(biāo)或評分系統(tǒng)是臨床迫切的需求。

本研究Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，Pcv-aCO2/Ca-cvO2、qSOFA及APACHEⅡ均是老年感染性休克病人預(yù)后的獨立影響因素，與以往研究結(jié)果相符[10-13]。qSOFA從神志、SBP、呼吸頻率進(jìn)行病情評價，其優(yōu)勢是3個評分項目可即時從床旁獲取、評分過程簡單。根據(jù)2016年頒布的Sepsis-3，qSOFA評分≥2分即可認(rèn)為是發(fā)生膿毒癥的高危病人[1]。Xia等[12]的研究顯示，qSOFA對膿毒癥病人的病情及預(yù)后具有預(yù)測價值。Pcv-aCO2/Ca-cvO2是用于評價組織灌注程度的指標(biāo)，在感染性休克的發(fā)病過程中，組織灌注不足、無氧代謝增強(qiáng)、酸性物質(zhì)生成增多并通過血液緩沖系統(tǒng)生成大量CO2，表現(xiàn)為Pcv-aCO2水平升高，通過Ca-cvO2對Pcv-aCO2進(jìn)行校正后得到比值，在組織灌注不足的早期階段即發(fā)生改變，有利于病情的早期評估。有研究報道Pcv-aCO2/Ca-cvO2對感染性休克的預(yù)后具有預(yù)測價值，對液體復(fù)蘇治療具有指導(dǎo)價值[4, 13]。

Pcv-aCO2/Ca-cvO2及qSOFA的檢測或評價雖然具有操作簡便的優(yōu)勢，但也存在靈敏度較差的不足之處[14-16]。本研究通過ROC曲線分析了Pcv-aCO2/Ca-cvO2、qSOFA對老年感染性休克病人預(yù)后的預(yù)測價值，發(fā)現(xiàn)兩項指標(biāo)預(yù)測靈敏度分別僅為70.00%、53.33%。在此基礎(chǔ)上，本研究通過Logistic回歸模型生成了兩項指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測預(yù)后的新指標(biāo)，方程為：-6.799+20.642×Pcv-aCO2/Ca-cvO2+1.309×qSOFA評分，該指標(biāo)最佳截斷值預(yù)測預(yù)后的靈敏度為80.00%，較單一指標(biāo)所有提高，表明Pcv-aCO2/Ca-cvO2聯(lián)合qSOFA在老年感染性休克病人預(yù)后的預(yù)測中具有一定價值，其既能發(fā)揮兩項指標(biāo)操作簡便的優(yōu)勢，又能通過聯(lián)合評估提高靈敏度。

綜上所述，Pcv-aCO2/Ca-cvO2和qSOFA是老年感染性休克病人預(yù)后的獨立影響因素并對預(yù)后具有預(yù)測價值，且兩項指標(biāo)聯(lián)合用于預(yù)測老年感染性休克病人預(yù)后的靈敏度較單一指標(biāo)高，這為臨床上早期評估老年感染性休克病人的預(yù)后提供了新思路。受限于本研究的樣本量較小，兩指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測的靈敏度雖然有所提高，但提高程度有限，今后應(yīng)繼續(xù)收集病例、擴(kuò)大樣本量并對聯(lián)合指標(biāo)的方程進(jìn)行優(yōu)化，以期得到靈敏度和特異度更高的預(yù)測指標(biāo)。