彭愛清

福建省三明市第一醫(yī)院產(chǎn)科，福建 三明 365000

妊娠期糖尿?。℅DM）在孕婦中十分常見，近年來隨著人們生活與飲食習(xí)慣的改變，越拉越多的孕婦發(fā)生GDM，對女性的生命健康與胎兒的生長發(fā)育均造成嚴(yán)重威脅[1-2]。血糖控制是GDM孕婦居家自我管理的重要內(nèi)容，經(jīng)過科學(xué)有效的血糖管理許多GDM孕婦均能夠獲得良好的血糖控制，改善其妊娠結(jié)局[3-4]。但如何提高GDM孕婦在院外的自我管理效能是產(chǎn)科臨床的重要問題之一。近年來由于患者對醫(yī)療服務(wù)的要求逐漸提升，醫(yī)療工作者在改善患者醫(yī)療服務(wù)感受，提升服務(wù)質(zhì)量方面進(jìn)行許多探索，其中包括借助網(wǎng)絡(luò)工具實(shí)現(xiàn)對患者自我管理行為遠(yuǎn)程監(jiān)控干預(yù)模式，在既往研究中被證實(shí)具有改善患者行為模式的作用[5-6]。選取該院2018年1—12月確診為GDM的孕婦共60例為研究對象，按照投硬幣法隨機(jī)分為觀察組與對照組，各30例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院確診為GDM的孕婦共60例為研究對象，按照投硬幣法隨機(jī)分為觀察組與對照組，各30例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料完整；年齡20～35歲；經(jīng)臨床診斷為GDM；對該研究知情同意并愿意自主承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，簽署研究知情同意書；對研究干預(yù)積極配合，依從性佳。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他可能影響研究結(jié)果的疾病者，如妊娠期高血壓、子宮肌瘤等；存在認(rèn)知、精神障礙，如精神分裂、癡呆等。

所有孕婦隨機(jī)分為對照組與觀察組。對照組年齡21～34歲，平均（28.59±4.35）歲；文化程度：小學(xué)及以下2例，初中、高中、中專20例，大學(xué)及以上8例；孕周12～27周，平均（16.59±2.46）周。觀察組年齡21～35歲，平均（28.51±4.42）歲；文化程度：小學(xué)及以下1例，初中、高中、中專20例，大學(xué)及以上9例；孕周12～28周，平均（16.63±2.41）周。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組孕婦采取常規(guī)血糖管理方法。孕婦于產(chǎn)檢時(shí)叮囑其須注意控制血糖，盡量保持體育鍛煉，注意飲食，休息與情緒。首次確診GDM后發(fā)放孕產(chǎn)婦GDM注意手冊，電話催促孕婦復(fù)診、用藥及血糖監(jiān)測。

1.2.2 觀察組 觀察組孕婦采取階段性血糖管理方案，具體如下。

（1）孕婦評(píng)估。為觀察組孕婦建立GDM電子與配套紙質(zhì)檔案，檢測孕婦血糖指標(biāo)。A級(jí)患者為飲食與運(yùn)動(dòng)可控制者；B級(jí)患者為飲食及運(yùn)動(dòng)不可控制須依靠胰島素治療可達(dá)到血糖控制目標(biāo)者。使用院內(nèi)自制的“GDM妊娠期自我管理知識(shí)調(diào)查問卷”，評(píng)估孕婦對GDM知識(shí)的知曉度并記錄在患者個(gè)人GDM檔案中。

（2）制定階段管理目標(biāo)。A類孕婦血糖調(diào)整目標(biāo)為：FPG3.9～6.1 mmol/L，2 hPG 6.0～7.8 mmol/L，HbA1c＜7%。B類孕婦為：FPG6.1～7.0 mmol/L，2 hPG 7.8～11.1 mmol/L，HbA1c7%～8%。

（3）階段劃分。所有孕婦按照孕期、分娩期與產(chǎn)后期進(jìn)行階段劃分，孕期為孕婦確診至入院待產(chǎn)前的一段時(shí)間；分娩期指的是產(chǎn)婦入院待產(chǎn)至出院這段時(shí)間；產(chǎn)后期指的是產(chǎn)婦出院至產(chǎn)后42 d這段時(shí)間。

（4）分階段管理工具的建立。建立微信群與釘釘群兩個(gè)溝通工具，微信群作為日常溝通使用，釘釘群則要求GDM孕婦上傳血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)（姓名、節(jié)點(diǎn)血糖、癥狀、運(yùn)動(dòng)、飲食及特殊情況），并在釘釘群中進(jìn)行血糖自我管理網(wǎng)絡(luò)課堂宣教，2次/周。

（5）分階段管理方法。①孕期管理：孕期管理按照A與B級(jí)孕婦分級(jí)管理，A級(jí)孕婦嚴(yán)格監(jiān)控飲食與運(yùn)動(dòng)，所有孕婦須將當(dāng)日飲食與運(yùn)動(dòng)量、節(jié)點(diǎn)血糖（三餐后2 h、空腹及22:00）、當(dāng)日癥狀及特殊情況整理后于23:00前發(fā)送至釘釘群中，所有數(shù)據(jù)整理為一張手打圖片，格式如下：姓名：；年齡：；早飯：；午飯：；晚飯：；加餐：；癥狀：；血糖、空腹，三餐后、22:00）；特殊情況：由護(hù)士長與主管護(hù)師2名共同進(jìn)行釘釘在線課堂（班級(jí)直播授課），2次/周，講解GDM相關(guān)知識(shí)。微信群中所有護(hù)士與患者均加入，患者可隨時(shí)提出問題，護(hù)士則須及時(shí)解答，對異常孕婦及時(shí)告知醫(yī)生，通知其來院診查。②分娩期管理：分娩期孕婦入院待產(chǎn)，對其進(jìn)行更嚴(yán)格產(chǎn)前檢查，嚴(yán)密監(jiān)測胎心、胎動(dòng)、羊水、臍血流等數(shù)據(jù)，觀察產(chǎn)婦生命體征，囑咐產(chǎn)婦不得放松警惕，嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)等活動(dòng)。分娩后嚴(yán)密監(jiān)測新生兒與產(chǎn)婦情況，預(yù)防產(chǎn)后出血、子宮收縮不良、新生兒低血糖等情況。③產(chǎn)后管理：分娩后要求產(chǎn)婦不得暴飲暴食，仍需嚴(yán)格遵醫(yī)囑監(jiān)測血糖，并觀察新生兒狀態(tài)。持續(xù)給予產(chǎn)婦營養(yǎng)指導(dǎo)，在穩(wěn)定血糖的條件下滿足產(chǎn)婦的飲食需求，對母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦給予特殊關(guān)注與精細(xì)化的飲食指導(dǎo)，并每日于微信群中詢問已分娩產(chǎn)婦的居家自我管理情況，給予科學(xué)正確指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血糖水平 分別與入組時(shí)及37周足月時(shí)進(jìn)行空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平檢測。

1.3.2 自我管理水平37周足月時(shí)從飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測、藥物使用、復(fù)診復(fù)查5個(gè)方面評(píng)價(jià)GDM孕婦的自我管理水平，采取1～4級(jí)4級(jí)評(píng)分法評(píng)估，每項(xiàng)按照完全依從、基本依從、部分依從、完全不依從分別積分為4、3、2、1分，總分20分，得分越高則自我管理水平越高。

1.3.3 妊娠結(jié)局 對比兩組孕婦剖宮產(chǎn)率、巨大兒率、胎兒宮內(nèi)窒息率、產(chǎn)后出血率差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦干預(yù)前后血糖水平對比

兩組孕婦干預(yù)前空腹血糖、餐后2 h血糖與糖化血紅蛋白水平對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組孕婦的血糖指標(biāo)均下降，觀察組孕婦3項(xiàng)血糖指標(biāo)均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組孕婦干預(yù)前后血糖水平對比（±s）

表1 兩組孕婦干預(yù)前后血糖水平對比（±s）

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值FPG（mmol/L)2 hPG（mmol/L)干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后8.16±0.86 8.13±0.81 0.139＞0.05 6.17±1.03 7.12±1.14 3.387＜0.05 10.29±0.76 10.22±0.81 0.345＞0.05 7.16±1.24 8.21±1.36 3.125＜0.05 HbA1c（%）干預(yù)前 干預(yù)后14.13±2.59 14.24±2.48 0.168＞0.05 8.16±1.37 9.56±1.32 4.031＜0.05

2.2 兩組孕婦自我管理水平對比

觀察組孕婦自我管理水平得分為（15.67±2.43）分，對照組為（12.59±1.67）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.721，P＜0.05）。

2.3 兩組孕婦妊娠結(jié)局對比

觀察組孕婦剖宮產(chǎn)率、巨大兒率與產(chǎn)后出血量均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），胎兒窒息率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組孕婦妊娠結(jié)局對比[n（%）]

3 討論

GDM為妊娠期特有疾病之一[7-10]，臨床中80%左右的GDM孕婦可通過飲食與運(yùn)動(dòng)干預(yù)控制血糖水平，但患者的行為受到其認(rèn)知與自我管理能力的影響[11-13]。既往研究指出患者的管理能力與GDM血糖控制質(zhì)量間存在密切關(guān)系，有正相關(guān)性[11，14-16]。該研究對該院GDM孕婦建立分階段血糖管理方案，獲得滿意效果。

分階段達(dá)標(biāo)管理模式為近年來GDM孕婦管理的新方法，其建立了詳細(xì)的GDM管理檔案，通過電子檔與紙質(zhì)版雙重存檔的方式保證了檔案的可靠性與全面性，有利于醫(yī)護(hù)人員掌握患者病情。除建檔外對孕婦進(jìn)行充分評(píng)估，分為A（飲食運(yùn)動(dòng)可控制）與B（飲食運(yùn)動(dòng)+胰島素可控制）兩個(gè)級(jí)別，并掌握其對GDM知識(shí)的認(rèn)知度，從而可實(shí)施針對性護(hù)理，符合現(xiàn)在醫(yī)學(xué)模式中以人為本的理念。

對A與B級(jí)孕婦給予不同的階段管理目標(biāo)符合“個(gè)體化”患者干預(yù)模式，做到了干預(yù)目標(biāo)的因人而異，更切合患者的實(shí)際需求。在階段劃分中按照孕期、分娩期與產(chǎn)后期進(jìn)行劃分，孕婦可得到更好的管理。在孕期強(qiáng)調(diào)網(wǎng)絡(luò)化管理的價(jià)值，借助微信與釘釘程APP監(jiān)控孕婦的院外行為，從而優(yōu)化其自我管理依從性。而釘釘還安排了2次/周的網(wǎng)絡(luò)課程，這能夠?qū)崿F(xiàn)GDM孕婦足不出戶知識(shí)獲取，相比傳統(tǒng)的院內(nèi)宣教具有更強(qiáng)地隨意性，孕婦可更輕松獲得GDM相關(guān)知識(shí)。從結(jié)果來看，觀察組孕婦的自我管理能力水平高于對照組，血糖指標(biāo)則低于對照組，這表明階段性血糖管理方案可提升患者的自我管理效能并優(yōu)化血糖控制效果。

該研究結(jié)果顯示，觀察組孕婦干預(yù)前空腹血糖（8.16±0.86）mmol/L、餐后2 h血糖（10.29±0.76）mmol/L與糖化血紅蛋白水平（14.13±2.59）%與對照組的（8.13±0.81）mmol/L、（10.22±0.81）mmol/L、（14.24±2.48）%對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組孕婦的血糖指標(biāo)均下降，但觀察組孕婦空腹血糖（6.17±1.03）mmol/L、餐后2 h血糖（7.16±1.24）mmol/L與糖化血紅蛋白水平（8.16±1.37）%均低于對照組（7.12±1.14）mmol/L、（8.21±1.36）mmol/L、（9.56±1.32）%（P＜0.05）；觀察組孕婦自我管理水平得分（15.67±2.43）分高于對照組（12.59±1.67）分（P＜0.05）；由于GDM孕婦能夠做到更高質(zhì)量的自我管理，其血糖水平得到更好的控制，觀察組孕婦剖宮產(chǎn)率43.33%、巨大兒率3.33%與產(chǎn)后出血量3.33%均顯著低于對照組70.00%、23.33%、23..33%（P＜0.05），觀察組胎兒窒息率3.33%與對照組10.00%相近（P＞0.05）。分娩期對GDM孕婦給予更精準(zhǔn)的院內(nèi)護(hù)理也是降低其剖宮產(chǎn)率、胎兒窒息率與產(chǎn)后出血率的重要途徑，雖胎兒窒息率與對照組相似，但就分娩方式與產(chǎn)后出血情況來看，實(shí)施階段性血糖管理可起到幫助降低剖宮產(chǎn)與產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)的作用[17-22]。

綜上所述，階段性血糖管理有利于幫助妊娠期糖尿病孕婦提高自我管理效能與血糖管理效果，優(yōu)化其妊娠結(jié)局。