黃琨

廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，福建 福州 350007

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，發(fā)病率高[1]。臨床上在對糖尿病進行診斷時，空腹血糖與餐后2 h血糖為主要指標(biāo)[2]。脂質(zhì)代謝異常會使患者機體胰島β細(xì)胞功能缺陷與胰島素抵抗加重，從而誘發(fā)心血管疾病與相關(guān)并發(fā)癥。胰島素抵抗（IR）是指機體具備的對生理劑量的胰島素生物反應(yīng)降低，其為引發(fā)2型糖尿?。═2DM）的主要機制之一[3]。大量研究顯示，IR可引發(fā)機體骨代謝紊亂，使患者機體骨微結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性受到損害，將骨強度降低，進而引發(fā)糖尿病性骨質(zhì)疏松[4]。骨質(zhì)疏松癥屬于一種全身骨代謝疾病，其易引發(fā)骨折，骨質(zhì)疏松性骨折患者會出現(xiàn)持續(xù)存在的疼痛癥狀，使患者的肢體功能發(fā)生障礙，致殘率高，使患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[5]。目前研究報道中，對于T2DM合并IR是否會影響骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生，尚無過多報道。該次研究就選取2016年1月—2021年1月該院收治的T2DM患者120例，探討T2DM患者IR對骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的T2DM患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)臨床檢查確診；女性年齡達(dá)到55歲，男性年齡達(dá)到65歲；雙能X線吸收儀檢測低于同年齡、性別人群骨峰值達(dá)到2.5個標(biāo)準(zhǔn)差及以上；入組前未接受抗骨質(zhì)疏松與降糖治療；研究經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，患者對研究內(nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他糖尿病并發(fā)癥的患者；其他原發(fā)疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者；具備骨折病史的患者。根據(jù)患者是否發(fā)生骨折，分為骨折組與無骨折組，各60例。

1.2 方法

全部患者均接受常規(guī)降糖治療，同時為其開展基礎(chǔ)抗骨質(zhì)疏松治療，每日采用600 mg鈣劑以及0.5μg阿法骨化醇口服治療。新發(fā)骨折依據(jù)患者自身出現(xiàn)的臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)，由骨科醫(yī)師檢查后診斷。當(dāng)患者局部發(fā)生疼痛，為其開展X線、CT或MRI檢查，特別是MRI檢查時顯示局部骨組織有水腫信號，則可診斷為新發(fā)骨折。采集患者的基本信息，包括性別、年齡、骨密度、體質(zhì)量、身高等，對體質(zhì)量指數(shù)進行計算，采集患者的靜脈血，開展血清I型前膠原N末端前肽（PINP）、Ⅰ型膠原羧基端β降解產(chǎn)物（β-CTX）水平檢測，檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附法，按照試劑盒說明書開展檢測操作。同時對穩(wěn)態(tài)模型-胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）進行計算，若達(dá)到1.73及以上，則可診斷為IR。采集患者的晨起空腹靜脈血，采用葡萄糖氧化酶法對血糖水平進行檢測，同時應(yīng)用固相放射免疫法對血漿胰島素水平進行檢測，若IR低于2，則為低IR組；若IR達(dá)到2但不超過6（包含6），則為中IR組；若IR超過6，則為高IR組[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

①骨折組與無骨折組的性別、年齡、骨密度值、血糖、體質(zhì)指數(shù)、IR發(fā)病率、HOMA-IR、β-CTX值、PINP水平；②各IR亞組的血糖、HOMA-IR、骨折發(fā)生率、體質(zhì)量指數(shù)、骨密度、β-CTX值、PINP水平；③骨折風(fēng)險因素分析；④骨折發(fā)生率與各因素的多元回歸分析。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 骨折組與無骨折組的各指標(biāo)比較

相較于無骨折組，骨折組的血糖水平、IR發(fā)病率、HOMA-IR與β-CTX值水平更高，PINP水平更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 骨折組與無骨折組的各指標(biāo)比較

2.2 各IR亞組的各指標(biāo)比較

低IR組、中IR組與高IR組患者的血糖水平、HOMAIR值逐漸升高，PINP值逐漸降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 各IR亞組的各指標(biāo)比較

2.3 骨折風(fēng)險因素分析

相關(guān)性分析顯示骨折發(fā)生率和HOMA-IR值呈現(xiàn)為正相關(guān)（r=0.360，P=0.005），和PINP值呈現(xiàn)為負(fù)相關(guān)（r=-0.018，P=0.001），見表3。

表3 骨折風(fēng)險因素分析

2.4 骨折發(fā)生率和各因素的多元回歸分析

將骨折發(fā)生率作為應(yīng)變量，自變量為血糖水平、HOMA-IR值以及PINP值，開展多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，HOMA-IR值與PINP值為影響骨折發(fā)生的危險因素（P＜0.05），而血糖并非影響骨折發(fā)生的危險因素（P＞0.05）。見表4。

表4 骨折發(fā)生率和各因素的多元回歸分析

3 討論

骨密度T值為目前對脆性骨折風(fēng)險進行評估的主要指標(biāo)之一，但大量研究證實顯示，對于T2DM患者而言，單純對患者的骨密度進行考量，則容易導(dǎo)致患者的骨折發(fā)生風(fēng)險被低估[8-9]。該次研究結(jié)果顯示，骨折組和無骨折組患者的骨密度并沒有明顯差異，分析原因，雖然T2DM患者的骨代謝紊亂已經(jīng)得到臨床研究證實，但由于T2DM患者容易發(fā)生超重或肥胖的情況，而高體質(zhì)量指數(shù)和高骨密度存在密切關(guān)聯(lián)，因此通過對相關(guān)研究進行回顧性分析可發(fā)現(xiàn)，對于T2DM患者和依據(jù)骨密度T值進行診斷的骨質(zhì)疏松的相關(guān)性并不明確，由此可知，對T2DM患者群體發(fā)生脆性骨折的新風(fēng)險因素進行分析，將患者的脆性骨折發(fā)生率降低具有積極意義[10]。

IR屬于多因素使機體呈現(xiàn)為胰島素效應(yīng)缺陷狀態(tài)，其是導(dǎo)致T2DM發(fā)生的主要機制[11]。通過對IR的病因以及發(fā)病機制進行了解，對于糖尿病及其并發(fā)癥預(yù)防具有積極作用[12]。HOMA模型是將血糖以及胰島素在不同器官的相關(guān)影響作為基礎(chǔ)，由此而進行建立的數(shù)學(xué)模型，其在臨床上被用于IR評估[13]。該次研究結(jié)果顯示，相較于無骨折組，骨折組的血糖水平、IR發(fā)病率、HOMA-IR與β-CTX值水平更高，PINP水平更低。大量研究表明，持續(xù)高血糖狀態(tài)會使機體鈣磷代謝呈現(xiàn)為負(fù)平衡，并使低鎂血癥發(fā)生率提高，由此使甲狀旁腺激素分泌增加，使骨吸收作用增強。同時有研究發(fā)現(xiàn)，IR實質(zhì)屬于慢性亞臨床的炎癥過程，其導(dǎo)致的炎癥級聯(lián)反應(yīng)，可導(dǎo)致多器官出現(xiàn)病理改變，其中包括骨組織[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，將健康人員和T2DM患者的單核細(xì)胞開展分離培養(yǎng)，結(jié)果顯示相較于健康人員，T2DM患者的單核細(xì)胞表達(dá)的炎癥因子水平明顯提高，如白介素、腫瘤壞死因子、環(huán)氧化酶等。上述炎癥因子在骨細(xì)胞發(fā)揮作用后，可使破骨細(xì)胞的分化成熟速度加快，使骨吸收增強[15]。并且可對成骨細(xì)胞的堿性磷酸酶生成受到抑制，將骨形成與礦化減少，由此降低骨組織的強度，提高脆性骨折的發(fā)生風(fēng)險[16]。該次研究結(jié)果顯示，低IR組、中IR組與高IR組患者的血糖水平、HOMA-IR值逐漸升高，PINP值逐漸降低，且相關(guān)性分析顯示骨折發(fā)生率和HOMAIR值呈現(xiàn)為正相關(guān)（r=0.360，P=0.005），和PINP值呈現(xiàn)為負(fù)相關(guān)（r=-0.018，P=0.001），表明T2DM患者IR可影響對骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生。

骨代謝標(biāo)志物可對股轉(zhuǎn)換狀態(tài)進行實時反映，同時具備較高的特異度與敏感度，可將其用作抗骨質(zhì)疏松療效評價以及預(yù)測骨折風(fēng)險[17]。機體內(nèi)的骨基質(zhì)中，Ⅰ型膠原質(zhì)組織占比超過90%，PINP屬于Ⅰ型前膠原氨基端的延伸段，其血清含量可對Ⅰ型膠原的合成率進行反映，屬于骨形成的主要指標(biāo)。Ⅰ型膠原在分解后，可形成β-CTX，其是反映機體骨吸收的特異性指標(biāo)[18]。該次研究結(jié)果顯示，高HOMA-IR值患者的PINP值降低更為明顯，但β-CTX不會出現(xiàn)明顯變化，表明IR偏向于對骨形成進行抑制，但其并不會明顯影響骨吸收。相關(guān)性分析也顯示，HOMA-IR值和PINP值表現(xiàn)為明顯負(fù)相關(guān)，而和β-CTX值并不存在明顯相關(guān)性。

綜上所述，IR是T2DM合并骨質(zhì)疏松患者發(fā)生骨折的危險因素，其可對T2DM患者的骨形成產(chǎn)生影響，從而使股強度降低，其為臨床治療提供參考價值。