趙丹青，于凱，冀瑞俊

1 病例介紹

患者女性，78歲，農(nóng)民，因“反復(fù)胸悶、喘憋5年，加重7天”于2018年7月6日入院?；颊咦?013年因活動(dòng)后胸悶、喘息于我院確診為“冠心病、心房顫動(dòng)、心力衰竭”，治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但心房顫動(dòng)持續(xù)存在，活動(dòng)耐量減低，之后每年均因心力衰竭加重于我院住院治療2～4次。2018年因病情反復(fù)加重，分別于3月23日、5月10日和7月6日三次住院，每次住院間隔不超過(guò)2個(gè)月?；颊唛L(zhǎng)期口服阿司匹林、呋塞米、螺內(nèi)酯、氯化鉀及他汀類等藥物治療。

既往史：高血壓病史10年，近幾年未服用降壓藥物治療，監(jiān)測(cè)血壓在正常范圍。缺血性卒中病史9年，未遺留神經(jīng)功能缺損癥狀。無(wú)吸煙、飲酒史。無(wú)高血壓、冠心病等家族史。

體格檢查：體溫36.8 ℃，心率64次/分，呼吸22次/分，上肢血壓147/94 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。眼瞼浮腫，雙肺底可聞及濕性啰音，第一心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；肝臟未觸及腫大，雙下肢中度凹陷性水腫；神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)陽(yáng)性體征。

輔助檢查：心電圖（2018-07-05）提示心房顫動(dòng)，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T段改變。心臟彩色超聲檢查（2018-07-05）提示左心房擴(kuò)大（舒張末期直徑49.5 mm），左心室壁輕度增厚（后壁11.0 mm），主動(dòng)脈瓣輕度反流，二尖瓣、三尖瓣輕度反流，肺動(dòng)脈中度高壓，射血分?jǐn)?shù)66.8%。胸部X線片（2018-07-05）未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查（2018-07-05）：腦鈉肽前體982 pg/mL，尿酸580.1 μmol/L，血糖、血脂、肝腎功能正常；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.25×1012/L，血紅蛋白104 g/L；尿便常規(guī)正常。

入院診斷：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

心房顫動(dòng)

心功能Ⅳ級(jí)

高血壓3級(jí)，極高危

診療經(jīng)過(guò)：患者入院后給予阿司匹林（100 mg/d，口服）抗血小板聚集，低分子肝素（5000 IU，每日兩次皮下注射）抗凝治療，硝酸甘油（10 μg/min，微量泵泵入）舒張血管，呋塞米注射液（20 mg/d，靜脈推注）及螺內(nèi)酯（20 mg/d，口服）減輕心臟負(fù)荷，氯化鉀緩釋片（1 g/d，口服）補(bǔ)鉀，美托洛爾（25 mg，每日兩次口服）控制心室率，依那普利（2.5 mg，每日兩次口服）改善心室重構(gòu)。治療后患者喘憋癥狀逐漸好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)查體顯示肺部啰音及下肢水腫消失。因患者住址距離醫(yī)院較遠(yuǎn)，且行動(dòng)不便，不方便隨時(shí)前往醫(yī)院，故采取移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)軟件——血管衛(wèi)士（圖1）幫助患者進(jìn)行出院后管理。

圖1 血管衛(wèi)士APP

患者出院后在家中進(jìn)行血壓、心率及出入量監(jiān)測(cè)，應(yīng)用血管衛(wèi)士APP每日上傳數(shù)據(jù)（圖2）。責(zé)任醫(yī)師定時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、飲食及出入量情況，通過(guò)對(duì)上傳數(shù)據(jù)的分析，給予合理飲食搭配、入量控制、藥物調(diào)整等指導(dǎo)意見(jiàn)，對(duì)患者進(jìn)行有效容量管理（圖3）。持續(xù)隨訪至今，患者病情相對(duì)穩(wěn)定，期間因胸痛再住院一次，較患者之前不到2個(gè)月的住院間隔，住院次數(shù)明顯減少?；颊吣壳坝诩抑锌蓮氖乱话慵覄?wù)活動(dòng)。

圖2 血管衛(wèi)士APP的血壓、心率監(jiān)測(cè)界面

圖3 醫(yī)師利用血管衛(wèi)士APP對(duì)患者進(jìn)行飲食及藥物指導(dǎo)

2 討論

心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段，是一種慢性、進(jìn)展性疾病，致殘、致死率高，隨著人口老齡化及急性心肌梗患者存活率的升高，心力衰竭的患病率逐年升高[1]。心力衰竭因難以治愈，且易反復(fù)發(fā)作，患者往往反復(fù)住院，如何對(duì)患者進(jìn)行有效的院外管理是此類患者診療的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。有研究者提出建立基于社區(qū)的慢性心力衰竭一體化管理模式，將患者、社區(qū)及?？漆t(yī)師一起納入心力衰竭的管理系統(tǒng)中，·專業(yè)護(hù)理人員采取定期上門的方式了解病情變化[2]。還有研究對(duì)社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)合規(guī)范化管理模式進(jìn)行了探索，認(rèn)為該模式可有效提高患者的疾病知曉率，提高患者的服藥依從性，減少心血管事件的發(fā)生率[3]。不過(guò)，上述模式需要投入大量的人力和物力，也無(wú)法同步得到患者實(shí)時(shí)信息并對(duì)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)指導(dǎo)。

血管衛(wèi)士APP是由河北省任丘康濟(jì)新圖醫(yī)院自主研發(fā)的醫(yī)用軟件，主要應(yīng)用于高血壓、糖尿病、高血脂及心腦血管疾病人群，旨在對(duì)患者血壓、血糖、吸煙等血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)及診療指導(dǎo)。通過(guò)該軟件，患者可每日上傳血壓、心率、血糖、出入量等數(shù)據(jù)，醫(yī)師可實(shí)時(shí)了解患者信息并對(duì)其進(jìn)行生活、飲食和藥物指導(dǎo)。另外，該軟件在法律允許范圍內(nèi)，可以上傳患者的部分住院病歷資料如體溫單、醫(yī)囑、住院期間化驗(yàn)及檢查結(jié)果、出院記錄等。醫(yī)師可隨時(shí)查閱患者住院信息，方便更好地為患者服務(wù)。

本例心力衰竭患者自應(yīng)用血管衛(wèi)士APP軟件后，通過(guò)軟件實(shí)時(shí)上傳出入量、血壓及心率的數(shù)據(jù)，醫(yī)師通過(guò)上傳數(shù)據(jù)對(duì)其進(jìn)行有效的容量管理和藥物指導(dǎo)，明顯改善了患者的病情，減少再住院次數(shù)，也間接減輕了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本病例證明血管衛(wèi)士APP對(duì)心功能衰竭患者的管理是有效的。同樣，該軟件亦可應(yīng)用于高血壓、糖尿病、腦血管病等患者的管理，作為腦血管病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的管理工具，預(yù)計(jì)可有效減少疾病的發(fā)病率及復(fù)發(fā)。

移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可以為居民提供前瞻性、個(gè)性化、精準(zhǔn)化的醫(yī)療指導(dǎo)；可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)進(jìn)行家庭式健康管理，減少患者住院次數(shù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從個(gè)體層面提升居民健康管理水平；還可以將互聯(lián)網(wǎng)輿情監(jiān)測(cè)和醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析相結(jié)合，預(yù)測(cè)急性病、流行病、常見(jiàn)病的傳播趨勢(shì)和途徑，提醒居民做好預(yù)防措施，從群體層面提升居民健康管理水平。目前在我國(guó)，移動(dòng)醫(yī)療已成為現(xiàn)實(shí)，在可預(yù)測(cè)的未來(lái)還會(huì)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。