馮皓，王鑫，王文娟，趙性泉，2，3

腦出血占全部卒中的10%～20%[1-2]，具有高致死率和致殘率，近年來其發(fā)病率呈升高趨勢[3-4]，嚴(yán)重威脅我國人民的健康。進一步探索影響腦出血神經(jīng)功能預(yù)后的影響因素對于改善腦出血患者的生活質(zhì)量，減輕患者及社會的疾病負(fù)擔(dān)具有重要意義。相關(guān)研究表明血脂水平對腦出血的影響與缺血性卒中恰好相反[5-8]。年齡與性別均是影響卒中發(fā)生與發(fā)展的重要因素，本研究旨在探索血脂水平對不同性別老年腦出血患者發(fā)病后90 d神經(jīng)功能預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究數(shù)據(jù)來源于多中心、前瞻性、觀察性隊列登記研究——北京地區(qū)以病因為基礎(chǔ)的腦出血醫(yī)療質(zhì)量評價與微創(chuàng)手術(shù)治療技術(shù)研究[9-12]。該研究由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院在內(nèi)的13所北京地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)共同參與，連續(xù)納入了2014年12月-2016年9月18歲及以上經(jīng)頭顱CT確診的1964例急性期腦出血患者。本研究從該數(shù)據(jù)庫中篩選符合要求的患者進行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病至首次行頭顱CT檢查時間在24 h以內(nèi)；②年齡≥65歲；③幕上或幕下腦實質(zhì)內(nèi)出血；④入院時GCS＞5分；⑤臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性腦室出血；②繼發(fā)性腦出血（由創(chuàng)傷、腫瘤、動脈瘤、海綿狀血管瘤、動靜脈畸形、溶栓后出血或凝血異常疾病引起）；③發(fā)病后行頭部外科手術(shù)治療（包括室外引流、開顱手術(shù)、血腫穿刺和抽吸等）；④發(fā)病前mRS＞1分。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號：KY2014-023-02）。

1.2 基線資料收集 收集患者的基線資料，包括人口學(xué)信息（性別、年齡），入院時NIHSS評分、GCS評分及血腫體積，出血部位及出血是否破入腦室，發(fā)病到就診時間，血管危險因素（高血壓[13]、糖尿病[14]、既往腦梗死[15]、既往腦出血[16]、高脂血癥[17]、吸煙、飲酒）及實驗室檢查結(jié)果[入院時隨機血糖、肌酐、白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)；入院后首次空腹血糖、TG、TC、HDL-C、LDL-C、非高密度脂蛋白膽固醇（non-high density lipoprotein cholesterol，non-HDL-C）]。吸煙定義為平均每天吸煙至少1支，連續(xù)吸煙1年以上；飲酒定義為每周至少飲酒1次，連續(xù)飲酒1年以上。

由經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)師對患者入院時NIHSS和GCS進行評估?；颊呷虢M后的初始血腫體積依據(jù)發(fā)病后首次頭顱CT進行測量。血腫體積由兩名神經(jīng)科或神經(jīng)影像科醫(yī)師進行盲法判讀，應(yīng)用多田公式計算：血腫體積=長徑×寬徑×層面數(shù)／2。將兩名醫(yī)師所測得的值取平均數(shù)作為血腫體積，如兩名醫(yī)師所測值差異過大則由上級醫(yī)師再次進行測量確定最終結(jié)果。此外，依據(jù)患者發(fā)病后首次頭顱CT檢查結(jié)果，記錄出血部位及血腫是否破入腦室等信息，其中出血部位分為幕上及幕下兩類。

1.3 分組與隨訪 在患者發(fā)病后90 d，由經(jīng)過培訓(xùn)的隨訪人員通過電話方式對患者進行盲法隨訪，采用mRS評估患者的功能結(jié)局，以mRS＞2分為預(yù)后不良。比較男性和女性患者基線資料的差異，再進一步比較男性和女性患者中預(yù)后良好和預(yù)后不良患者間的基線資料差異，并對不同性別患者預(yù)后不良的可能影響因素進行多因素分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以M（P25～P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。分別對男性和女性患者可能影響90 d預(yù)后的因素進行l(wèi)ogistic回歸分析，將單因素分析中P＜0.05的變量作為自變量，將90 d預(yù)后作為因變量納入多因素logistic回歸方程，計算OR值和95%CI，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別老年腦出血患者基線資料比較本研究最終納入212例腦出血患者，總體患者年齡65～92歲，平均73.4±6.5歲，男性126例（59.4%），女性86例（40.6%）。男性患者吸煙、飲酒比例及肌酐水平高于女性患者，而女性患者隨機血糖、空腹血糖、血小板計數(shù)及入院后TC、HDL-C、LDL-C水平高于男性患者，以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，其余基線資料及血脂指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 不同性別老年腦出血患者基線資料比較

2.2 不同性別腦出血患者發(fā)病90 d預(yù)后的單因素分析 女性患者中有53例（61.6%）出現(xiàn)預(yù)后不良，男性患者中有71例（56.3%）出現(xiàn)預(yù)后不良。單因素分析結(jié)果顯示，在男性患者中，預(yù)后不良組年齡、入院時NIHSS評分、血腫體積、出血破入腦室比例、空腹血糖、HDL-C水平高于預(yù)后良好組，而入院時GCS評分低于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在女性患者中，預(yù)后不良組年齡、入院時NIHSS評分、血腫體積高于預(yù)后良好組，而入院時GCS評分、TG及non-HDL-C水平低于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表2 不同性別腦出血患者發(fā)病90 d預(yù)后的單因素分析

2.3 不同性別患者發(fā)病90 d預(yù)后的多因素分析logistic回歸分析結(jié)果顯示，對于男性患者，高齡（OR1.119，95%CI1.027～1.219，P=0.010）、入院時高NIHSS評分（OR1.373，95%CI1.188～1.586，P＜0.001）及出血破入腦室（OR3.471，95%CI1.112～10.832，P=0.032）是預(yù)后的獨立危險因素，未發(fā)現(xiàn)血脂水平與預(yù)后具有獨立關(guān)系。對于女性患者，入院時高NIHSS評分（OR1.254，95%CI1.078～1.459，P=0.003）是預(yù)后的獨立危險因素，高水平的non-HDL-C是預(yù)后的保護性因素（OR0.978，95%CI0.961～0.996，P=0.014）（表3）。

表3 不同性別患者發(fā)病90 d預(yù)后的多因素分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)在老年腦出血患者中血脂水平對90 d預(yù)后的影響在不同性別患者中表現(xiàn)不同。在老年男性腦出血患者中未發(fā)現(xiàn)TG、TC、HDL-C、LDL-C、non-HDL-C水平與90 d預(yù)后存在關(guān)聯(lián)，而在老年女性腦出血患者中高水平non-HDL-C是發(fā)病90 d預(yù)后的保護性因素。

既往已有學(xué)者對血脂與腦出血之間的關(guān)系進行研究，但不同研究的結(jié)果并不一致。一項來自韓國的針對11 479例35～59歲男性人群的前瞻性研究表明，TC水平與腦出血發(fā)生風(fēng)險無密切關(guān)聯(lián)[9]。而另一項研究表明，血脂水平對卒中風(fēng)險的影響存在性別差異[10]。本研究結(jié)果表明血脂水平對腦出血患者預(yù)后的影響存在性別差異，但該結(jié)果產(chǎn)生的具體機制尚未明確，仍需進一步研究探索。在男性和女性患者中，本研究均未發(fā)現(xiàn)患者基線指標(biāo)中TC和LDL-C與90 d預(yù)后存在關(guān)聯(lián)，這與既往研究結(jié)果相符[6，18-20]。

本研究發(fā)現(xiàn)non-HDL-C水平僅影響女性腦出血患者的預(yù)后，低水平的non-HDL-C是老年女性腦出血患者90 d預(yù)后的獨立危險因素，而這種關(guān)系在男性患者中卻不存在。non-HDL-C與LDL-C作用類似，兩者均為動脈粥樣硬化的危險因素[21-22]，與LDL-C相比，non-HDL-C能夠更準(zhǔn)確地預(yù)測動脈粥樣硬化的程度[23]。TC水平降低雖然可以減輕顱內(nèi)近端大動脈的動脈粥樣硬化程度，使近端血管壁對血流的阻力降低，但是同樣使更多的血流匯集至遠(yuǎn)端血管，因此會增加顱內(nèi)遠(yuǎn)端穿支動脈血管壁的血流沖擊力[24]。雌激素是動脈粥樣硬化的保護性因素[25-26]，故女性患者顱內(nèi)近端動脈發(fā)生動脈粥樣硬化的程度可能較男性輕，遠(yuǎn)端穿支動脈所承受的血流沖擊力更大，當(dāng)女性患者non-HDL-C水平較低時，因阻礙了近端動脈粥樣硬化的發(fā)生，增加了顱內(nèi)遠(yuǎn)端穿支動脈的沖擊力，從而加速顱內(nèi)小動脈損傷，影響患者的神經(jīng)功能預(yù)后。本研究主要研究對象為老年腦出血患者，推測老年女性雖然雌激素水平已降低，但雌激素對其顱內(nèi)動脈的影響可能仍然發(fā)揮作用。這一理論結(jié)果還需要更多的研究進一步證實。此外，既往有研究表明LDL-C水平與顱內(nèi)微出血的數(shù)量呈負(fù)相關(guān)[20]，具體機制目前尚未明確，推測原因可能是高水平LDL-C有助于維持小血管內(nèi)皮的穩(wěn)定和完整性。研究表明顱內(nèi)微出血數(shù)量（＞5個）是腦出血患者預(yù)后的獨立危險因素，具體機制可能是由于較多的微出血更易導(dǎo)致血腫擴大，而血腫擴大往往預(yù)示著預(yù)后不良[27]。對于缺血性卒中，有研究表明降低non-HDL-C水平能夠減少卒中復(fù)發(fā)[28]，而本研究結(jié)果表明低水平的non-HDL-C可能會增加腦出血患者的預(yù)后不良風(fēng)險。目前已有研究表明低水平的LDL-C會增加腦出血的發(fā)生風(fēng)險及死亡風(fēng)險[29]，這進一步提示，對于卒中患者的血脂管理、二級預(yù)防措施需要個體化分析，血脂管理的目標(biāo)值及他汀類藥物的選擇仍需進一步研究探索。

綜上所述，本研究重要結(jié)論在于發(fā)現(xiàn)了高水平的non-HDL-C是老年女性腦出血患者預(yù)后的保護性因素。這一結(jié)論為今后老年女性腦出血患者制訂個體化的血脂管理策略提供了依據(jù)。本研究還存在一定的局限性，首先，本研究所納入的病例數(shù)有限，獲得的研究結(jié)論是否適用于更大范圍的人群還需在大樣本研究中進一步證實。擴大樣本量可能有利于發(fā)現(xiàn)更多的血脂與腦出血預(yù)后關(guān)系在不同性別患者間的差異。其次，本研究重點分析了65歲及以上老年腦出血患者的90 d神經(jīng)功能預(yù)后，并未分析中青年患者的預(yù)后情況，在今后的研究中可進一步對年齡進行分層分析，以更深入地探索血脂水平對腦出血預(yù)后影響的具體機制。最后，本研究在隨訪中沒有動態(tài)監(jiān)測患者的血脂水平變化，血脂水平的變化情況也可能影響患者的預(yù)后。

【點睛】本文旨在分析男性和女性老年腦出血患者血脂水平與90 d預(yù)后之間的關(guān)系。結(jié)果表明血脂水平對男性腦出血患者預(yù)后無預(yù)測意義，而高水平non-HDL-C是女性腦出血患者預(yù)后的保護性因素。