蔡棟陽，楊博文，趙同源，許崗勤，薛絳宇，李天曉

慢性頸動脈閉塞是引起缺血性卒中的常見原因之一，存在嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙的患者，即使經(jīng)過積極的藥物治療，年卒中復(fù)發(fā)率仍有10%[1]。頸動脈閉塞外科研究（carotid occlusion surgery study，COSS）證實(shí)顱內(nèi)外搭橋?qū)τ谌毖宰渲械男Ч⒉粌?yōu)于藥物治療[2]，部分研究認(rèn)為血管內(nèi)原位開通閉塞血管可行性好、安全性高[3-4]，短節(jié)段的局限閉塞可采取單純頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或單純血管內(nèi)介入治療，但長節(jié)段閉塞的原位開通技術(shù)仍存在挑戰(zhàn)[5-7]。有效的術(shù)前評估可幫助篩選合適的病例，本文通過分析頸動脈閉塞近端殘端形態(tài)預(yù)測頸動脈閉塞原位開通的結(jié)果，期望為臨床治療方案的決策提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析河南省人民醫(yī)院腦血管病科2015年3月-2018年10月完成的慢性頸內(nèi)動脈長節(jié)段閉塞原位開通患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①頸內(nèi)動脈閉塞，同側(cè)大腦中動脈管腔通暢；②閉塞時(shí)間超過3周；③有頸動脈閉塞相關(guān)的缺血性卒中表現(xiàn)；④閉塞節(jié)段從頸內(nèi)起始向上，超過兩個(gè)頸內(nèi)動脈解剖節(jié)段（Bouthillier 1996頸內(nèi)動脈分段分型[8]），術(shù)前灌注成像（PWI、CTP）提示達(dá)峰時(shí)間升高、平均通過時(shí)間升高、腦血流量下降。

1.2 分組及數(shù)據(jù)采集

1.2.1 資料收集 從電子病歷系統(tǒng)及醫(yī)院影像數(shù)據(jù)庫中收集患者的資料，包括患者一般資料（性別、年齡、高血壓、糖尿病、冠心病、既往卒中史、吸煙、術(shù)前mRS、末次事件距手術(shù)時(shí)間等）、術(shù)前影像學(xué)資料（代償情況、閉塞節(jié)段、閉塞側(cè)別）、術(shù)中影像學(xué)、手術(shù)記錄（手術(shù)方式、剝離斑塊的情況、術(shù)中并發(fā)癥）、術(shù)后復(fù)查影像學(xué)資料（超聲、CTA、DSA，主要觀察指標(biāo)：再閉塞）、術(shù)后患者并發(fā)癥情況。

1.2.2 頸動脈閉塞殘端分型 根據(jù)術(shù)前DSA頸內(nèi)動脈閉塞近端殘端形態(tài)將患者分為有殘端組（有明顯錐形殘端，殘端管壁相對光滑）和無殘端組（無殘端，或僅有線樣不規(guī)則殘端或淺鈍殘端）兩組（圖1）。

圖1 頸內(nèi)動脈閉塞近端殘端形態(tài)DSA檢查

1.2.3 重點(diǎn)觀察指標(biāo)定義 ①再通成功：指閉塞的頸內(nèi)動脈恢復(fù)正向血流。②并發(fā)癥：指所有與手術(shù)操作相關(guān)的不良事件，包括神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥主要包括術(shù)中血栓移位、術(shù)中導(dǎo)絲損傷顱內(nèi)血管導(dǎo)致顱內(nèi)出血、醫(yī)源性動靜脈瘺、術(shù)后高灌注出血、術(shù)后支架內(nèi)血栓形成；非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括心血管事件和頸部切口并發(fā)癥如術(shù)中顱神經(jīng)損傷、術(shù)后頸部急性血腫形成。③再閉塞：指開通成功的頸內(nèi)動脈再次發(fā)生原位閉塞。

1.3 手術(shù)治療及隨訪

1.3.1 術(shù)前評估 所有患者術(shù)前均行頭顱MRI、灌注成像（PWI或CTP）、頭頸部CTA及DSA檢查，明確缺血性梗死灶的分布、血流動力學(xué)狀態(tài)、閉塞節(jié)段，結(jié)合頸動脈超聲分析頸動脈閉塞起始段管腔內(nèi)情況，推測閉塞起因。

1.3.2 單純血管內(nèi)介入治療 將指引導(dǎo)管置于患側(cè)頸總動脈，微導(dǎo)絲配合微導(dǎo)管通過頸內(nèi)動脈閉塞段，到達(dá)閉塞遠(yuǎn)端后，微導(dǎo)管造影證實(shí)位于真腔內(nèi)，交換300 cm微導(dǎo)絲。選用小球囊由遠(yuǎn)及近擴(kuò)張，擴(kuò)張后頸段引入頸動脈支架，將指引導(dǎo)管跟進(jìn)至頸動脈支架內(nèi)。根據(jù)血管條件選擇不同類型支架，若血管迂曲嚴(yán)重選擇自膨式顱內(nèi)支架，若血管較平順則選擇球擴(kuò)式支架。由閉塞遠(yuǎn)端向近端依次置入，要求支架兩端盡可能完全接頭，完全覆蓋管壁不光滑處。

1.3.3 復(fù)合手術(shù) 將患側(cè)頸總動脈切開，取出頸內(nèi)動脈閉塞起始部位管腔內(nèi)斑塊或血栓，使用forgaty取栓球囊導(dǎo)管在X線透視下嘗試取出頸內(nèi)動脈巖骨段以下的血栓，取栓后觀察血液反流情況，縫合頸動脈及頸部切口。經(jīng)股動脈穿刺將指引導(dǎo)管置于頸總動脈，造影觀察頸內(nèi)動脈有無正向血流：若無正向血流，微導(dǎo)絲配合微導(dǎo)管嘗試通過閉塞段，通過后按照“1.3.2單純血管內(nèi)介入治療”的操作進(jìn)行；若有正向血流，可根據(jù)血管腔內(nèi)情況選擇是否置入支架，若管腔內(nèi)壁光滑，可暫停介入治療，若管腔內(nèi)壁不光滑，應(yīng)將不光滑處全部貼入支架。

1.3.4 圍手術(shù)期管理 術(shù)前常規(guī)進(jìn)行雙抗治療：阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，口服超過7 d。術(shù)后繼續(xù)雙抗治療半年，服用劑量同術(shù)前，之后長期單抗（阿司匹林100 mg/d）治療。

1.3.5 隨訪 對于再通成功的患者，要求其術(shù)后3 d復(fù)查頸動脈超聲或頭頸部CTA，術(shù)后半年復(fù)查頭頸部CTA或DSA，之后每年復(fù)查頸動脈超聲。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0（IBM Corp.US）統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。呈正態(tài)分布的定量資料用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，呈非正態(tài)分布的定量資料采用M（P25～P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；定性資料用例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、連續(xù)性校正的χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入48例患者，其中有殘端組22例、無殘端組26例，男性45例、女性3例，平均年齡55.7±8.8歲。兩組性別、年齡、高血壓患者比例、糖尿病患者比例、冠心病患者比例、既往卒中史患者比例、吸煙患者比例、術(shù)前閉塞節(jié)段、隨訪時(shí)間、末次事件距手術(shù)時(shí)間、術(shù)前mRS 1～3分構(gòu)成比例、代償情況、閉塞側(cè)別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 圍手術(shù)期情況 兩組共41例（85.4%）開通成功，有殘端組6例開通失敗，無殘端組1例開通失敗，有殘端組開通技術(shù)成功率為72.7%（16/22），低于無殘端組的96.2%（25/26），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

共4例（4/48，8.3%）出現(xiàn)并發(fā)癥，有殘端組3例（13.6%）出現(xiàn)并發(fā)癥，其中1例術(shù)中血栓移位導(dǎo)致大腦中動脈完全閉塞，術(shù)中取栓不成功，術(shù)后大面積腦梗死，患者死亡；1例術(shù)中頸動脈切開患者術(shù)后出現(xiàn)喉頭水腫，引起窒息，進(jìn)行氣管切開；1例開通失敗患者，因術(shù)中低血壓導(dǎo)致術(shù)后梗死面積擴(kuò)大；無殘端組1例（3.8%）出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥，為術(shù)中出現(xiàn)海綿竇區(qū)動靜脈瘺，術(shù)后1個(gè)月瘺口流量變大引起突眼、耳鳴，進(jìn)行了二次動靜脈瘺栓塞。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

共25例采取復(fù)合手術(shù)（頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)+血管內(nèi)介入治療）的方式開通：有殘端組共有11例采用復(fù)合手術(shù)開通，所有病例管腔閉塞均以血栓為主；無殘端組14例采用了復(fù)合手術(shù)開通，其中13例（92.9%）管腔閉塞以斑塊為主。

2.3 隨訪結(jié)果 再通成功的41例患者均進(jìn)行了彩超、CTA、DSA復(fù)查，中位隨訪時(shí)間6（4～10）個(gè)月，再閉塞5例（5/41，12.2%）。有殘端組16例復(fù)查患者中4例（25.0%）出現(xiàn)再閉塞，其中2例術(shù)后3 d復(fù)查（1例超聲檢查、1例CTA）發(fā)現(xiàn)，2例術(shù)后半年復(fù)查（CTA）發(fā)現(xiàn)；無殘端組25例復(fù)查患者中1例（4.0%）在半年復(fù)查（CTA）時(shí)發(fā)現(xiàn)再閉塞。有殘端組再閉塞率[25.0%（4/16）]明顯高于無殘端組[4.0%（1/25）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組慢性頸內(nèi)動脈長節(jié)段閉塞患者一般資料及手術(shù)結(jié)果

3 討論

對于累及一個(gè)解剖節(jié)段的單純的頸內(nèi)動脈起始段閉塞，單純血管內(nèi)治療或單純頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)成功率高、安全性好[9]，而單純的頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段閉塞只能采取血管內(nèi)治療，研究顯示有較好的臨床效果[10]。累及兩個(gè)及以上解剖節(jié)段的相對長節(jié)段的慢性頸內(nèi)動脈閉塞原位再通治療仍然充滿挑戰(zhàn)，閉塞節(jié)段長，單純頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)難以實(shí)現(xiàn)一次復(fù)流，單純血管內(nèi)介入治療對部分病例而言再通技術(shù)成功率低，頸動脈內(nèi)膜切除聯(lián)合血管內(nèi)治療的復(fù)合手術(shù)可能提高開通率[11]。如何選擇合適的病例及治療方式仍存在爭議，有效的術(shù)前評估可能對臨床決策的制訂提供幫助。

現(xiàn)有的術(shù)前評估方式很多，多數(shù)研究認(rèn)為閉塞節(jié)段越長開通成功率越低、再閉塞率越高，閉塞近端殘端明顯的病例更容易成功[4-11]；而本中心的經(jīng)驗(yàn)與其他研究不同，閉塞近端殘端是明顯的錐形殘端的病例相比無殘端、線樣殘端、淺鈍殘端的病例更易開通失敗、遠(yuǎn)期再閉塞風(fēng)險(xiǎn)更高，可能的原因是有明顯錐形殘端的病例原始閉塞點(diǎn)更可能是頸動脈起始段以上的病變，如頸動脈夾層、巖骨段/海綿竇段/床突段動脈硬化，原始閉塞點(diǎn)的近端和遠(yuǎn)端可能是繼發(fā)的陳舊血栓，而無殘端、線樣殘端、淺鈍殘端的病例原始閉塞點(diǎn)可能是頸內(nèi)動脈起始段的斑塊，閉塞點(diǎn)遠(yuǎn)端管腔內(nèi)可能是繼發(fā)的陳舊血栓。本研究頸動脈切開病例的管腔閉塞病因結(jié)果也驗(yàn)證了這一推測。有殘端組頸動脈切開病例的管腔內(nèi)均為陳舊血栓性質(zhì)，而無殘端組頸動脈切開病例管腔內(nèi)以斑塊為主，說明頸動脈殘端形態(tài)可以比較有效地預(yù)測頸動脈閉塞起始段的病因。

對于有錐形殘端的病例，頸動脈起始段可能沒有斑塊，管腔內(nèi)可能是陳舊血栓性質(zhì)，切開頸動脈似乎對整體的再通手術(shù)意義不大，因?yàn)榍虚_后僅僅取出繼發(fā)的少部分陳舊血栓，并不能有效提高再通率，因此，這些病例更應(yīng)考慮單純血管內(nèi)介入治療，但是這些原始閉塞點(diǎn)位于上段的病例，病因往往不清楚，導(dǎo)絲通過過程中更易進(jìn)入夾層，而一旦進(jìn)入夾層，導(dǎo)絲頭想要找回真腔將會很困難，這些病例易因?yàn)檎也坏秸媲欢鴮?dǎo)致再通失敗，或是從夾層中實(shí)現(xiàn)血管再通，可能遠(yuǎn)期易再閉塞。對于無錐形殘端的病例，頸動脈起始閉塞段管腔內(nèi)可能以斑塊為主，一般推測原始閉塞點(diǎn)位于頸動脈起始段，這些病例行頸動脈切開術(shù)在直接取出斑塊的同時(shí)可拉出部分遠(yuǎn)端繼發(fā)血栓，從而有效提高開通效率，據(jù)此推斷此類病例更適合以復(fù)合手術(shù)的方式進(jìn)行開通，遠(yuǎn)期也相對不易再閉塞。

總之，通過殘端形態(tài)可評估慢性頸內(nèi)動脈長節(jié)段閉塞原位開通的效果，為手術(shù)方案的制訂提供依據(jù)。但本組病例數(shù)較少，憑殘端形態(tài)推測頸動脈病變性質(zhì)的基礎(chǔ)上，通常臨床還應(yīng)結(jié)合頸動脈超聲檢查、患者其他病史及動脈硬化危險(xiǎn)因素等進(jìn)行綜合評估，以提高判斷的準(zhǔn)確性。

【點(diǎn)睛】慢性頸內(nèi)動脈長節(jié)段閉塞的再通治療存在挑戰(zhàn)，有效的術(shù)前評估可幫助篩選合適的病例、選擇合適的手術(shù)方式。本研究顯示，頸動脈閉塞近端殘端形態(tài)可有效預(yù)測頸動脈閉塞起始段的病因，錐形殘端閉塞起始段以血栓為主，更應(yīng)考慮單純血管內(nèi)介入治療。