李鳳輝 龍美元 胡外光 湖南省兒童醫(yī)院

緊密型醫(yī)聯(lián)體是指區(qū)域內(nèi)以大型公立醫(yī)院的技術(shù)力量帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療能力提升，促進(jìn)協(xié)同發(fā)展，規(guī)范就醫(yī)秩序。它既是推動(dòng)醫(yī)療資源整合的有效手段，也是建立分級(jí)診療制度、實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診的重要舉措。而本文探討的緊密型醫(yī)聯(lián)體模式是通過前期3年的實(shí)踐，目前運(yùn)行良好，效果顯著，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：

一、資料與方法

(一)研究現(xiàn)場(chǎng)

我院是湖南省唯一一所三級(jí)甲等兒童?？乒⑨t(yī)院，擁有1個(gè)國(guó)家級(jí)臨床重點(diǎn)?？?、5個(gè)省級(jí)重點(diǎn)?？坪鸵粋€(gè)省級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，是湖南省兒科醫(yī)療質(zhì)量控制中心主任單位。在上級(jí)部門的指導(dǎo)下，牽頭成立的兒科醫(yī)聯(lián)體，同時(shí)組建區(qū)域醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。某縣婦幼保健院是2001年合并建立的二級(jí)甲等婦幼保健院，是縣委縣政府十二五期間傾力打造的重點(diǎn)民生工程，占地111畝，編制床位350張，形成以婦產(chǎn)科、兒科(新生兒科)為專業(yè)特色，保健與臨床結(jié)合同步發(fā)展的格局。2017年該院在當(dāng)?shù)卣托l(wèi)計(jì)局統(tǒng)籌規(guī)劃下，報(bào)請(qǐng)省衛(wèi)生健康委員會(huì)批準(zhǔn)掛牌為我院學(xué)習(xí)XX兒童醫(yī)學(xué)中心，正式建立緊密型醫(yī)聯(lián)體合作關(guān)系，促進(jìn)兩者間的業(yè)務(wù)協(xié)作、分級(jí)診療。

(二)緊密型醫(yī)聯(lián)體共享舉措

1.臨床技術(shù)共享，提升診療能力

充分依托我院質(zhì)量控制中心、集中區(qū)域內(nèi)的兒科專業(yè)力量，借助遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)協(xié)作平臺(tái)，制訂兒科質(zhì)控手冊(cè)、疑難危急癥疾病目錄等，規(guī)范各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科疾病收治范疇；開展全省兒科規(guī)范化建設(shè)，組織制訂兒科診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范；規(guī)劃兒科專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)，有效開展兒科專業(yè)人員培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)；督促兒科常見病臨床路徑的開展，扎實(shí)推進(jìn)單病種質(zhì)量控制，提高兒科合理用藥和抗生素的應(yīng)用水平。通過臨床技術(shù)共享，達(dá)到“診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療規(guī)程、臨床路徑”三個(gè)同質(zhì)化，進(jìn)一步提升基層醫(yī)院對(duì)多發(fā)病常見病的處置能力。

2.管理品牌共享，落實(shí)精準(zhǔn)幫扶

以“基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量提升”為重點(diǎn)、以“10S精益管理”為特點(diǎn)，以平衡計(jì)分卡為亮點(diǎn)，結(jié)合實(shí)際制定考核內(nèi)容及激勵(lì)機(jī)制，幫助其構(gòu)建全員參與、全面覆蓋、全程監(jiān)管的質(zhì)量管理體系。每月舉辦一次遠(yuǎn)程管理課堂和不良事件討論分析，每季度輪流委派行政職能管理部門到該中心進(jìn)行指導(dǎo)，每半年進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量分析，每年度參與我院年度工作匯報(bào)，不斷提高其管理水平。

3.人才培養(yǎng)共享，強(qiáng)化技術(shù)幫扶

通過派駐專家定點(diǎn)幫帶，采取疑難病例討論等多種形式，開展人才培養(yǎng)。

同時(shí)優(yōu)先接收醫(yī)師免費(fèi)進(jìn)修，并安排副主任及以上職稱醫(yī)師實(shí)施臨床導(dǎo)師制培養(yǎng)；建立遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，隨時(shí)開展遠(yuǎn)程會(huì)診指導(dǎo)、在線教學(xué)和疑難病例討論等同質(zhì)化培訓(xùn)，極大地方便了基層醫(yī)生足不出戶也能夠?qū)W習(xí)提高；根據(jù)該中心發(fā)展規(guī)劃，每周六分別安排不同專業(yè)學(xué)科高級(jí)職稱專家為基層提供預(yù)防-診療-康復(fù)一體化服務(wù)，有效提升基層醫(yī)生疑難復(fù)雜疾病的識(shí)別能力，規(guī)范診療行為，實(shí)現(xiàn)了專業(yè)指導(dǎo)的精準(zhǔn)幫扶。

4.科研平臺(tái)共享，培養(yǎng)科研意識(shí)

設(shè)立醫(yī)聯(lián)體專項(xiàng)科研資金，采取一對(duì)一模式，從課題的立項(xiàng)、開展、論文發(fā)表等進(jìn)行全方位指導(dǎo)；每半年選派科研專家進(jìn)行科研思維及能力培訓(xùn)講座；依托國(guó)家科技部“十二五支撐項(xiàng)目”，將8項(xiàng)適宜技術(shù)逐一進(jìn)行推廣，開展情景模擬提升科研思維能力；深化實(shí)驗(yàn)室研究協(xié)作，利用湖南省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室平臺(tái)，開展多中心臨床研究，為從事臨床工作者逐步樹立科研意識(shí)。

5.暢通轉(zhuǎn)診通道，促進(jìn)上下聯(lián)動(dòng)

自主研發(fā)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)，設(shè)計(jì)構(gòu)建了一個(gè)以優(yōu)質(zhì)醫(yī)院為中心節(jié)點(diǎn)的急救雙向轉(zhuǎn)運(yùn)平臺(tái)。整個(gè)轉(zhuǎn)診錢的病歷資料可供接診醫(yī)院動(dòng)態(tài)調(diào)取，轉(zhuǎn)診途中的體征數(shù)據(jù)通過平臺(tái)實(shí)時(shí)展現(xiàn)，接收醫(yī)院在收治病患之后的病歷資料也供申請(qǐng)醫(yī)院調(diào)閱查詢，及時(shí)解決基層醫(yī)院對(duì)患者的治療難點(diǎn)，整個(gè)過程完全打通了數(shù)據(jù)通道，具有很強(qiáng)的應(yīng)用價(jià)值。制訂上下轉(zhuǎn)診規(guī)范，暢通的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，實(shí)行轉(zhuǎn)診優(yōu)先檢查、優(yōu)先診療、優(yōu)先住院“三優(yōu)先”服務(wù)。

(三)評(píng)價(jià)內(nèi)容

1.管理質(zhì)量

參考醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，制定與中心相適應(yīng)的醫(yī)院管理質(zhì)量檢查表包括醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)與技能、醫(yī)療質(zhì)量與安全、消毒隔離與防控3個(gè)方面，每方面滿分100分。在合作前分別對(duì)成員醫(yī)院進(jìn)行調(diào)研檢查并統(tǒng)計(jì)，合作后再次對(duì)該中心管理工作進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.醫(yī)院運(yùn)營(yíng)

比較該中心開展緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)合作前(2018年1—12月)合作后(2019年1—12月)后的業(yè)務(wù)收入、門診人次、住院均次費(fèi)用、危重患者上轉(zhuǎn)、接收上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者、醫(yī)療質(zhì)量管理、滿意度等指標(biāo)進(jìn)行比較。

(四)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

(一)管理質(zhì)量

由表1可知，與建立緊密型醫(yī)聯(lián)體之前比較，緊密型醫(yī)聯(lián)體管理模式可以明顯提升該中心的業(yè)務(wù)素質(zhì)與技能、醫(yī)療質(zhì)量與安全、消毒隔離與防控等管理質(zhì)量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 某中心合作前、后質(zhì)量評(píng)分比較[n=22,(±s)分]

(二)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)

建立緊密型醫(yī)聯(lián)體后，該中心醫(yī)院運(yùn)行指標(biāo)同比分析見表2。

表2 某中心合作前后運(yùn)營(yíng)指標(biāo)比較

三、討論與建議

(一)共享舉措可以增強(qiáng)服務(wù)能力，提升服務(wù)質(zhì)量

2017年我院與某縣婦幼保健院建立兒童醫(yī)學(xué)中心緊密型戰(zhàn)略合作關(guān)系，充分實(shí)現(xiàn)專家、臨床、科研、教學(xué)、患者等資源共享。在我院幫扶指導(dǎo)下，該中心2018、2019年度兒科門急診由2017年的11.6萬人次分別增長(zhǎng)到14.9萬、24.9萬人次， 病床使用率達(dá)102%，在全省縣級(jí)醫(yī)院中業(yè)務(wù)增幅第一。患者滿意度由85%提升到95%，患兒足不出縣享受省級(jí)專家看病。通過技術(shù)幫扶及管理指導(dǎo)使其區(qū)域內(nèi)醫(yī)療水平不斷提升，既往有病需要轉(zhuǎn)往大醫(yī)院的患兒能在當(dāng)?shù)鼐偷玫郊皶r(shí)有效治療，不但方便了基層患兒就醫(yī)，又一定程度上減輕了患兒家庭來回奔波的苦衷，更重要的是不斷提升了該中心的社會(huì)公眾形象，擴(kuò)大了醫(yī)院影響力和品牌輻射效應(yīng)，解決了老百姓看病“難、貴、急”實(shí)際問題。日前，緊密型醫(yī)聯(lián)體合作模式在婁底、湘西等多家醫(yī)院得以復(fù)制，成效依舊顯著。

(二)探索解決雙向轉(zhuǎn)診正常運(yùn)行的突破點(diǎn)

近兩年該中心上下轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行過程中存在向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診已經(jīng)設(shè)立綠色通道，但因患者本身意愿以及下級(jí)醫(yī)院醫(yī)療條件和醫(yī)療資源的限制，“住院下轉(zhuǎn)”難度較大，90%患者不同意由大醫(yī)院轉(zhuǎn)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。解決向下轉(zhuǎn)診困難的實(shí)際現(xiàn)狀，建議政府優(yōu)化資源配置，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)保統(tǒng)籌支付和藥品協(xié)調(diào)配置方面予以政策傾斜。緊密型醫(yī)聯(lián)體合作間各家醫(yī)院管理相對(duì)獨(dú)立，還因醫(yī)院性質(zhì)與級(jí)別不同，其相應(yīng)的醫(yī)保政策也完全相同，出現(xiàn)轉(zhuǎn)診后怎樣完成醫(yī)保定點(diǎn)報(bào)銷等相關(guān)的實(shí)際問題，醫(yī)保支付方式在一定程度上影響醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診，使之成為重要因素之一。下一步，我院將借鑒更為成熟醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，積極探索一套“兒醫(yī)模式”舉措，為醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)發(fā)展提供有力支持。

我院通過管理品牌、臨床技術(shù)、科研平臺(tái)、人才培養(yǎng)四大共享舉措，使幫扶醫(yī)院能力得到明顯提升、促進(jìn)三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，急慢分治和上下聯(lián)動(dòng)。但在實(shí)踐過程中仍然存在問題。如：信息互通、藥品供應(yīng)、技術(shù)共享、患者受益等聯(lián)合管理問題。我院積極推行的共享舉措，帶動(dòng)區(qū)域內(nèi)兒童診療水平及能力的提升，切實(shí)為老百姓提供了方便、高效、質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，為健康湖南建設(shè)做出積極貢獻(xiàn)。