柯國秀，王國軍，季立標，張軍，嚴俊，朱銀偉

TIA后易再發(fā)腦血管病，因此，對TIA患者盡早進行危險分層至關重要。目前針對TIA患者預測再發(fā)腦血管病風險普遍采用的是ABCD2評分，但該評分未包含影像學結果，其結合影像學評估是否能進一步提高其預測價值成為近來的研究熱點之一。

高信號血管征(HVS)最初由1999年Cosnard等[1]首次報道，是存在于MRI Flair上，在病灶周圍蛛網(wǎng)膜下腔的點狀或條狀高信號影。HVS可用于診斷血管閉塞或狹窄，也可用來評價患者臨床病情及預后[2]。

ABCD2評分聯(lián)合HVS對TIA患者不同時期預后的預測價值研究較少，本文旨在通過研究，對上述問題展開探討。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我科2018年4月至2019年7月符合入選標準的TIA患者。入組標準：(1)診斷標準參照2009美國AHA/ASA關于TIA的定義[3]；(2)入選患者均完成頭顱CT排除顱內(nèi)出血，均完善頭顱MRI檢查，包括T1WI、T2WI、DWI、Flair序列。排除標準：(1)有癲癇、阿-斯綜合征、偏頭痛發(fā)作、暈厥、低血糖等發(fā)作性疾??；(2)孕婦、哺乳期婦女；(3)合并嚴重的心、肝、肺、腎臟系統(tǒng)疾病的患者；(4)病例資料不完整；(5)影像學檢查證實有與臨床表現(xiàn)相對應的急性缺血性病灶。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料采集 收集并記錄患者的一般基線資料如患者性別、年齡、既往病史等資料(吸煙史、飲酒史，包括過去曾經(jīng)吸煙、飲酒已戒除或未戒除者)；收集患者實驗室檢測結果如血脂、血糖、糖化血紅蛋白等。由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師采用面對面或電話隨訪方式，收集患者信息，記錄7 d內(nèi)、90 d內(nèi)及1年內(nèi)腦血管病事件的發(fā)生情況。

1.2.2 ABCD2評分及危險分層 入院后由經(jīng)過培訓的神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師對所有入組患者進行ABCD2量表評分：總分7分。危險因素分層標準：0～3分為低危組，4～5分為中危組，6～7分為高危組。評分時血壓結果以TIA后首次獲得的血壓數(shù)據(jù)為準，癥狀持續(xù)時間以多次發(fā)作中最長發(fā)作時間為準。具體評分標準如下：A-年齡(≥60歲)(1分)；B-首次就診時的血壓[收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)或者舒張壓≥90 mmHg](1分)；C-臨床表現(xiàn)單側(cè)無力(2分)，言語障礙，不伴肢體無力(1分)，無言語障礙或者肢體無力(0分)；D-癥狀持續(xù)時間≥60 min(2分)，10～59 min(1分)，<10 min(0分)；D-患有糖尿病(1分)[4]。

1.2.3 MRI檢查及HVS評估 采用Philips Achieva 3.0 T MRI掃描儀和多通道頭顱線圈。MRI檢查包括T1WI、T2WI、Flair、DWI序列。HVS定義為在Flair序列上，有≥1個軸向或冠狀層面上鄰近灰質(zhì)表面蛛網(wǎng)膜下腔的高信號影，表現(xiàn)為管狀、點狀或蛇紋狀，常超過一個檢查層面[1]。由2名神經(jīng)科副主任/高年資主治醫(yī)師及1名影像科醫(yī)師共同觀察評估，經(jīng)討論得出統(tǒng)一意見，以此確定HVS發(fā)生率。

2 結 果

2.1 入選患者基線情況及分組情況 入選68例患者，無失訪患者。其中男35例，女33例；年齡42～88歲，平均(66.28±9.47)歲。根據(jù)ABCD2評分及危險分層結果顯示：低危組21例，中高危組47例。根據(jù)MRI檢查及HVS評估結果顯示：HVS陽性者29例，其中ABCD2評分低危8例，中高危21例；HVS陰性者39例，其中ABCD2評分低危13例，中高危26例。

2.2 HVS陰性組與陽性組危險因素及ABCD2評分的比較 見表1、表2。與HVS陰性組相比，HVS陽性組高血壓史、糖化血紅蛋白水平、低密度脂蛋白水平、卒中家族史、既往卒中史、ABCD2評分、ABCD2中高危比例顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

表1 HVS陰性組與陽性組危險因素的比較[x±s,例(%)]分組性別男女吸煙有無飲酒有無高血壓有無陰性組20(51.28)19(48.72)12(30.77)27(69.23)5(12.82)34(87.18)24(61.54)15(38.46)陽性組15(51.72)14(48.18)9(31.03)20(68.97)4(13.79)25(86.21)20(68.97)9(31.03)P值0.9160.3630.5830.014分組糖尿病有無卒中家族史有無既往卒中史有無心房顫動有無陰性組6(15.38)33(84.62)5(12.82)34(87.18)4(10.26)35(89.74)5(12.82)34(87.18)陽性組5(17.24)24(82.76)5(17.24)24(82.76)5(17.24)24(82.76)3(10.34)26(89.66)P值0.2310.0180.0120.551

續(xù)表

表2 HVS陰性組與陽性組ABCD2評分的比較[x±s,例(%)]分組ABCD2分層低危中高危ABCD2評分(分)陰性組13(33.33)26(66.67)3.13±1.42陽性組8(27.59)21(72.41)4.98±1.22P值0.0210.011

2.3 不同時期腦血管病發(fā)生風險的ROC曲線分析見表3、表4、表5、圖1、圖2、圖3。預測腦血管病發(fā)生風險時，ABCD2評分分組的7 d內(nèi)、90 d內(nèi)、1年內(nèi)的AUC值分別為0.783、0.645、0.641，表明在短期(7 d)內(nèi)ABCD2的預測價值最高；二者結合的7 d內(nèi)、90 d內(nèi)、1年內(nèi)的AUC值分別為0.902、0.739、0.786。ROC曲線顯示,在預測TIA患者不同時期腦血管病發(fā)生風險方面，ABCD2評分和HVS陽性結合評分法比單一評分方法更優(yōu)。

表3 不同方法預測7 d內(nèi)發(fā)生腦血管病事件的結果對比分組法AUC95%CIP值ABCD2評分危險分層0.7830.672～0.8950.000二者結合評分法0.9020.825～0.9790.000

表4 不同方法預測90 d內(nèi)發(fā)生腦血管病事件的結果對比分組法AUC95%CIP值ABCD2評分危險分層0.6450.513～0.7770.042二者結合評分法0.7390.622～0.8560.001

表5 不同方法預測1年內(nèi)發(fā)生腦血管病事件的結果對比分組法AUC95%CIP值ABCD2評分危險分層0.6410.508～0.7740.048二者結合評分法0.7860.679～0.8940.000

圖1 兩種不同方法預測7 d內(nèi)發(fā)生腦血管病事件的ROC 曲線圖

圖2 兩種不同方法預測90 d內(nèi)發(fā)生腦血管病事件的ROC 曲線圖

圖3 兩種不同方法預測1年內(nèi)發(fā)生腦血管病事件的ROC 曲線圖

3 討 論

1999年Cosnard等[1]首次報道了存在于MRI Flair上，在病灶周圍蛛網(wǎng)膜下腔的點狀或條狀高信號影，并命名為HVS。在本組TIA患者中，與HVS陰性組相比，HVS陽性組高血壓史、糖化血紅蛋白水平、低密度脂蛋白水平、卒中家族史、既往卒中史顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示多種危險因素與病因共同作用可能導致了HVS的發(fā)生。而這些高危因素也已經(jīng)被既往研究[5-6]證實參與了TIA的發(fā)生發(fā)展，是預測TIA預后的獨立危險因素。這表明HVS與TIA的發(fā)生發(fā)展可能存在共同的病理生理基礎。HVS確切的發(fā)生機制目前尚無定論，可能與血流動力學障礙及軟腦膜側(cè)支循環(huán)內(nèi)緩慢逆行的血流有關。有研究[7]探討了頸動脈系統(tǒng)TIA患者出現(xiàn)Flair序列HVS的血流動力學因素，推測HVS可作為反映TIA患者腦組織灌注不足的一種重要且便捷的影像學表現(xiàn)。Kamran等[8]研究發(fā)現(xiàn)，HVS是大血管閉塞或狹窄、側(cè)支循環(huán)不足所致血流緩慢和早期缺血的指標。黃顯軍等[9]研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)大血管嚴重狹窄或閉塞后形成的顱內(nèi)軟腦膜側(cè)支循環(huán)是缺血性卒中或TIA患者Flair序列HVS形成的主要病理生理學基礎。國內(nèi)外學者對TIA患者中出現(xiàn)HVS征象的臨床意義進行了一些研究。比如Araki等[10]研究了TIA患者中HVS的發(fā)生及其意義，發(fā)現(xiàn)HVS組TIA最常見的病因是動脈粥樣硬化，HVS的位置與臨床特征符合率高達94%，HVS可客觀反映急性TIA缺血的存在?；⒂颀埖萚11]認為TIA患者出現(xiàn)HVS應被視為一種“高?！毙盘?此征象預示患者責任血管嚴重狹窄且合并易損斑塊幾率較大。綜上，對存在危險因素特別是多種危險因素共存的TIA患者易出現(xiàn)HVS征象，意味著這些患者更可能存在腦血流灌注不足、出現(xiàn)責任血管狹窄及易損斑塊等情況，因此對此類患者需要更及時、更積極的干預策略來改善TIA患者的預后，也提示應對HVS這一影像學征象是否能預測TIA預后進行探索。

TIA后復發(fā)腦卒中的風險遠遠高于急性腦梗死。有研究發(fā)現(xiàn)TIA患者7 d內(nèi)發(fā)生卒中的風險為4%～10%，90 d出現(xiàn)卒中的風險則高達10%～20%，而急性卒中90 d內(nèi)卒中復發(fā)的風險僅為2%～7%；如何提高對TIA患者再發(fā)腦血管病風險的預測至關重要，目前國內(nèi)外應用最為廣泛的評分系統(tǒng)是ABCD2評分分層[12]。在本研究中，預測腦血管病發(fā)生風險時，ABCD2評分分組的7 d內(nèi)、90 d內(nèi)、1年內(nèi)的AUC值分別為0.783、0.645、0.641，表明在短期(7 d)內(nèi)ABCD2的預測價值最高，但在中長期中的預測價值有下降趨勢，這一結果證實了ABCD2評分危險分層對短期卒中風險預測的價值，對于中長期預測則提出了更進一步的要求。Amarenco等[13]隨訪了1 679例TIA患者，發(fā)現(xiàn)ABCD2評分≥4分的患者90 d卒中發(fā)生率為3.4%(24/701)，而評分<4分且無急診標準的患者90 d卒中發(fā)生率為3.9%(7/180)，二者差異無統(tǒng)計學意義。這可能與ABCD2量表自身的缺陷有關，因為ABCD2評分系統(tǒng)是以“病史+臨床表現(xiàn)”為基礎的，未對病因方面進行評估。Amarenco等[14]對1 176例TIA患者采用ABCD2評分量表進行危險分層發(fā)現(xiàn)，在697例ABCD2評分<4分的患者中，有20%的患者需要立即考慮急診治療(比如，癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄≥50%的患者占9.1%，癥狀性顱內(nèi)狹窄占5.0%，心房顫動占5.9%，其他主要心源性栓塞占2.1%)。ABCD2評分系統(tǒng)對短期發(fā)生腦血管病事件的預測價值已經(jīng)得到肯定，對于中長期的風險預測則應更注重與血管因素和影像學的結合。ABCD2評分系統(tǒng)未結合影像學結果,患者若已存在腦動脈狹窄,單獨使用ABCD2評分預測TIA后腦梗死的發(fā)生風險,則其準確性可能會降低。因此,ABCD2評分結合影像學檢查將會進一步提高其預測價值[15-16]。隨著神經(jīng)影像特別是MRI技術的發(fā)展，越來越多的國內(nèi)外研究著力于探討ABCD2評分與影像學表現(xiàn)相結合的評價體系對于預測TIA預后的價值。如陳娟等[17]對92例TIA患者7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，MSCTA聯(lián)合ABCD2評分對TIA患者早期進展為腦梗死具有較高的預測價值。一項對150例TIA患者進行的隊列研究[18]顯示，將DWI陽性和TIA病因納入ABCD2評分可以提高TIA后6個月內(nèi)預測卒中和死亡的能力。在本研究中，與HVS陰性組相比，HVS陽性組ABCD2評分顯著升高， ABCD2分層為中高危者比例更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這一發(fā)現(xiàn)也提示HVS陽性組危險因素更多，合并癥狀更多，發(fā)作持續(xù)時間更長，HVS對TIA患者預后的預測具有一定的價值。

在本研究中，ROC曲線分析顯示，與ABCD2評分分組相比，HVS征象與ABCD2評分結合在不同時期的預測價值均更優(yōu)。HVS與經(jīng)典的ABCD2評分相結合，優(yōu)化了對TIA患者預后的預測能力，在不同時期的隨訪研究表明了這一結合方法評估的準確性。HVS不僅可評估顱內(nèi)血管狹窄情況，還可反映局部側(cè)支循環(huán)開放，其靈敏度及特異度均較高，有效性及可重復性較好[19-20]。根據(jù)TIA的新定義[3]，本研究排除了DWI陽性表現(xiàn)的患者；而其他神經(jīng)影像如CTA、DSA等手段不能與常規(guī)MRI一起完成，且對碘過敏或合并嚴重肝、腎、心臟等臟器功能損害的患者不能適用，DSA有創(chuàng)性及高費用使其具有局限性。Flair序列下HVS作為一種經(jīng)濟、方便的顱內(nèi)軟腦膜側(cè)支循環(huán)及血管狹窄相關的影像學標志具有其獨特優(yōu)勢,安全性好，可有效節(jié)約時間及經(jīng)濟成本。目前針對TIA患者預測不同時期的腦血管病發(fā)生的縱向研究較少，TIA患者的“ABCD2評分+影像”預測模式也較少涉及對HVS的研究，因此本研究具有一定的創(chuàng)新性。

本研究雖為單中心研究，且病例數(shù)有限，但仍存在一定的臨床意義。Flair序列HVS這一影像學標志與TIA患者臨床危險因素及病情發(fā)生發(fā)展緊密關聯(lián)，其可能代表了顱內(nèi)軟腦膜側(cè)支循環(huán)及血管狹窄情況，臨床醫(yī)師需對其有進一步的認識。本研究將HVS與ABCD2評分相結合的評價分層，可提高對TIA患者的預后預測，對存在HVS征象的患者，其可能合并多種危險因素，臨床醫(yī)師應采取更為及時積極的干預措施，從而更好的改善這類患者的預后。下一步我們?nèi)孕柙趪栏窦{入基線資料一致的基礎上，進一步納入更多的病例，在完善MRA、DSA等基礎上，對HVS與血管狹窄的內(nèi)在聯(lián)系進行進一步的探討，以期降低TIA患者的腦血管病再發(fā)風險。