摘要：目前我國(guó)農(nóng)村家庭簽約醫(yī)生的契約型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式在發(fā)揮一定積極作用的同時(shí)，也存在多種現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，主要體現(xiàn)為：一是服務(wù)功能目標(biāo)缺失，未能確立系統(tǒng)提升簽約農(nóng)民健康素養(yǎng)和水平的功能目標(biāo);二是制度形式缺失，存在制度權(quán)威性不足、制度規(guī)定隨意化等問(wèn)題;三是制度內(nèi)容缺失，主要體現(xiàn)為契約參與主體的權(quán)責(zé)內(nèi)容及其相互關(guān)系模糊性，專門化服務(wù)項(xiàng)目不完善等;四是契約實(shí)踐效果缺失，服務(wù)落地不足等等。形成以上問(wèn)題的主要根源包括，既有醫(yī)療衛(wèi)生政策目標(biāo)設(shè)計(jì)與形式的影響，又有契約形成中相關(guān)利益主體相互之間缺乏必要的協(xié)商、溝通和博弈互動(dòng)，以及相關(guān)資源支持不足等。針對(duì)以上問(wèn)題，通過(guò)服務(wù)功能目標(biāo)、契約形成特質(zhì)以及制度保障三方面的創(chuàng)新轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)我國(guó)農(nóng)村契約化健康服務(wù)模式的重構(gòu)和優(yōu)化。

關(guān)鍵詞：中國(guó)農(nóng)村家庭;契約化健康服務(wù);家庭醫(yī)生;模式重構(gòu)

一、問(wèn)題的緣起

以契約化形式為居民提供基本健康服務(wù)是當(dāng)今不少國(guó)家采取的重要服務(wù)形式，具體體現(xiàn)為相關(guān)主體基于契約理念和原則而制定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度規(guī)則及其實(shí)踐。這種起源于西方國(guó)家的服務(wù)模式在我國(guó)城市試點(diǎn)和推進(jìn)的基礎(chǔ)上，目前在農(nóng)村也得以全面展開(kāi)。從目前實(shí)踐看，這種服務(wù)模式在改善農(nóng)村長(zhǎng)期存在的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給不足中發(fā)揮了積極作用，但存在的突出問(wèn)題是，缺乏對(duì)這種服務(wù)模式的整體性和本源性問(wèn)題進(jìn)行探索。作為特殊契約服務(wù)模式，其必然存在特定的理念基礎(chǔ)、功能目標(biāo)、內(nèi)容體系、制度設(shè)置及運(yùn)行保障等要素，需要全面加以分析考量，否則就很容易形成片面化和表層化理解。為此本文試圖將理論、政策制度及實(shí)證研究有機(jī)結(jié)合，對(duì)這一服務(wù)模式進(jìn)行系統(tǒng)分析，實(shí)證方面，在獲得全國(guó)性相關(guān)數(shù)據(jù)的同時(shí)，在湖北、河南、安徽等多地農(nóng)村進(jìn)行了實(shí)地調(diào)研，并與新的理論建構(gòu)有機(jī)結(jié)合，從而有效彌補(bǔ)目前這一重要研究需求的缺失。[1]

二、我國(guó)農(nóng)村家庭契約化健康服務(wù)模式反思：缺失及根源

（一）現(xiàn)實(shí)問(wèn)題之反思：四重缺失

1.功能目標(biāo)缺失

根據(jù)該規(guī)劃相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)，我國(guó)公民整體健康素養(yǎng)還處于較低狀態(tài)。規(guī)劃 要求我國(guó)居民基本健康素養(yǎng)水平從2013 年8.80%的平均較低水平，提高到2020 年的20%。比較而言，農(nóng)村居民、農(nóng)村老人以及貧困人群健康素養(yǎng)相對(duì)較低，[2]提升任務(wù)更加艱巨。據(jù)此任務(wù)，生活方式干預(yù)、中醫(yī)養(yǎng)生保健素養(yǎng)、精神衛(wèi)生、地方病和職業(yè)病等領(lǐng)域健康教育工作、心理健康服務(wù)等都應(yīng)成為簽約服務(wù)的重要內(nèi)容。

2.制度形式缺失。為了解決家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

目前還存在大量的地方性制度規(guī)則。從以上的制度形式不難看出，我國(guó)目前相關(guān)制度存在以下多種弊病：正式立法制度較為缺乏， 相關(guān)指導(dǎo)意見(jiàn)權(quán)威性不足，執(zhí)行中隨意性較大;臨時(shí)性政策法規(guī)占據(jù)了主導(dǎo)地位，各類指導(dǎo)意見(jiàn)缺少具體細(xì)則，執(zhí)行難度大，影響實(shí)際效率;不少規(guī)定被包含在相關(guān)政策法規(guī)中，缺乏精細(xì)化規(guī)定，不利于實(shí)踐操作，而地方操作政策比例過(guò)大，很容易形成各地標(biāo)準(zhǔn)不一，造成執(zhí)行任意性，形成不公平問(wèn)題。

（二）問(wèn)題根源之分析

第一，既有的醫(yī)療衛(wèi)生理念及政策設(shè)計(jì)影響。進(jìn)入21 世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)醫(yī)改政策總體上都是在應(yīng)對(duì)“看病難、看病貴”問(wèn)題的理念下制定和實(shí)施的，政策雖然趨于全面系統(tǒng)，但仍缺乏整體、精細(xì)的健康服務(wù)觀念，而將政策功能設(shè)計(jì)目標(biāo)基本局限于基本衛(wèi)生服務(wù)及身體疾病預(yù)防和治療。人們之所以對(duì)新形式的契約化健康服務(wù)知曉度和認(rèn)可度不高，也與其缺乏自身內(nèi)容特色有著密切聯(lián)系。從制度形式看，在公共服務(wù)及社會(huì)服務(wù)等領(lǐng)域問(wèn)題治理中，我國(guó)長(zhǎng)期習(xí)慣于依據(jù)臨時(shí)性政策，過(guò)分注重了政策化所具有的靈活性和適應(yīng)性等優(yōu)勢(shì)，對(duì)正式立法制度建設(shè)不足，而對(duì)法治化的必要性和優(yōu)勢(shì)缺乏足夠認(rèn)識(shí)，實(shí)際上體現(xiàn)了一種制度的路徑依賴現(xiàn)象。同時(shí)，通常認(rèn)為，立法需要在政策成熟時(shí)才可以進(jìn)行，而我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)仍處于探索中，尚不宜立法，這種觀念直接影響了立法進(jìn)程。

第二，契約形成特點(diǎn)原因。根據(jù)契約的基本特性，契約形成應(yīng)是相關(guān)利益主體在自治基礎(chǔ)上相互協(xié)商、反復(fù)溝通和相互博弈的過(guò)程，以實(shí)現(xiàn)共同的利益目標(biāo)。為保障這一過(guò)程特點(diǎn)，英國(guó)專門制定了全 民健康服務(wù)憲章這一專門性制度。從我國(guó)家庭醫(yī)生 簽約服務(wù)形成看，總體上屬于衛(wèi)生行政部門或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主導(dǎo)下形成的格式契約，“重簽而輕約”。

三、三重轉(zhuǎn)變：我國(guó)農(nóng)村契約化健康服務(wù)模式重構(gòu)路徑

（一）功能目標(biāo)轉(zhuǎn)變：由衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)到實(shí)現(xiàn)整體健康

這種轉(zhuǎn)變由目前通過(guò)簽約服務(wù)解決農(nóng)民基本公共衛(wèi)生服務(wù)缺乏和“看病難、看病貴”的目標(biāo)思維，轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅靥嵘灱s農(nóng)民整體健康生活質(zhì)量的較高層次的功能目標(biāo)。具體指，將提升簽約農(nóng)民身體健康水平、心理健康水平、社會(huì)健康水平和健康能力水平有機(jī)結(jié)合，共同納入簽約服務(wù)目標(biāo)體系中，[3]從而獲得整體健康服務(wù)效果。這種新目標(biāo)功能定位，不僅存在現(xiàn)實(shí)的客觀需要，而且符合人的健康從受到損害到康復(fù)一般規(guī)律，因而能夠提升服務(wù)效果和節(jié)約服務(wù)成本，與目前健康中國(guó)建設(shè)目標(biāo)、世界衛(wèi)生組織健康標(biāo)準(zhǔn)及緩和醫(yī)療等新服務(wù)策略理念具有一致性。

（二）契約形成特質(zhì)轉(zhuǎn)變：由行政促成到協(xié)商博弈

這種轉(zhuǎn)變意味著在契約形成過(guò)程中，由以往行政主導(dǎo)與促成特質(zhì)，到契約主體相互之間能夠充分協(xié)商、反復(fù)溝通、相互博弈和利益嵌入。尤其是注重?cái)U(kuò)大家庭醫(yī)生以及農(nóng)民作為契約主體參與權(quán)利和機(jī)會(huì)，充分考慮各主體的利益訴求，化解利益沖突，探究和建構(gòu)各方利益平衡機(jī)制，尤其是政府部門及管理機(jī)構(gòu)應(yīng)作為特殊契約服務(wù)主體，保障應(yīng)有作用的發(fā)揮。

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作者簡(jiǎn)介：謝婷文（1997—），女，漢族，內(nèi)蒙古人，碩士生在讀，研究方向：社會(huì)保障。