張 雯，王 嫄，王晟宇，杜兆江

Graves眼病是彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)的并發(fā)癥之一，患者表現(xiàn)為提上瞼肌和眼外肌損害、眼球突出、角膜潰瘍等[1]。Graves眼病的發(fā)病機制較為復雜，主要是眼肌、眼球后組織的成纖維細胞、脂肪細胞的細胞膜上有促甲狀腺素受體，從而引起眼肌、眼球后組織發(fā)生免疫炎癥反應，導致水腫、炎癥、組織纖維化，使眼部病情惡化[2]。有研究顯示Graves眼病患者多具有甲狀腺抗體異常，檢測抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、抗促甲狀腺素受體抗體(TRAb)等可輔助診斷[3]。免疫球蛋白G4(IgG4)是IgG亞型之一，近年來發(fā)現(xiàn)IgG4水平升高與Graves眼病密切相關(guān)[4]，但目前臨床對于IgG4與Graves眼病的病情嚴重程度、活動性的關(guān)聯(lián)尚不明確。本研究探討IgG4、IgG及IgG4/IgG比值與Graves眼病嚴重程度、甲狀腺免疫抗體的相關(guān)性。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2020年12月我院收治的Graves眼病105例為研究對象。納入標準：符合Graves眼病的診斷標準[5]；處于疾病的活動期，臨床活動性評分≥3分[6]。排除標準：合并IgG4相關(guān)性疾??；合并其他免疫性結(jié)締組織疾病或變態(tài)反應性疾?。缓喜乐匦?、肺、肝、腎、腦血管?。缓喜⒚庖呷毕菁膊?；近3個月內(nèi)患者使用免疫抑制劑、免疫球蛋白制劑；合并感染性疾??；惡性腫瘤病史；除Graves眼病外的其他眼科疾病。選取同期健康體檢者45例為對照組，排除甲狀腺疾病以及上述排除標準。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有研究對象知情同意。Graves眼病組男42例，女63例；年齡30～71(51.28±6.65)歲；病程3～11(7.20±1.83)個月；臨床活動性評分3～7(5.09±0.67)分。對照組男18例，女27例；年齡33～70(52.30±6.18)歲。2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2Graves眼病疾病分級 根據(jù)歐洲Graves眼病協(xié)作組制定的病情分級標準[7]：輕度為突眼度19～20 mm，眼瞼回縮<2 mm，輕度軟組織受累，沒有或只有間歇性復視，無暴露性角膜炎。中重度為突眼度21～23 mm，眼瞼回縮≥2 mm，中度或重度軟組織受累，間隙或持續(xù)性復視，輕微的暴露性角膜炎。極重度為突眼度>23 mm，眼瞼回縮>2 mm，持續(xù)性復視，存在角膜潰瘍。將Graves眼病患者分為輕度組49例、中重度組40例、極重度組16例。

1.3方法 采集納入者外周血5 ml，分離血清后待檢。①IgG4、IgG采用免疫比濁法檢測，試劑盒購自羅氏診斷產(chǎn)品(上海)公司，檢測儀器為800TS多功能酶標儀(美國BioTek公司)。按說明書步驟操作，設(shè)置標準孔、樣品孔、空白孔，依次加入生物素標記的抗體、洗滌3次、加入親和鏈酶素、洗滌3次、加入底物，最后于450 nm波長處測定各孔的吸光度(OD)，儀器自動計算出待測樣品的濃度。②TGAb、TPOAb、TRAb采用磁微粒電化學發(fā)光法檢測，試劑盒購自羅氏診斷產(chǎn)品(上海)公司，檢測儀器為拜耳公司180SE全自動化學發(fā)光儀。按說明書步驟操作，設(shè)置標準孔、樣品孔、空白孔，依次加入生物素標記的抗體、洗滌3次、加入包被親和鏈酶素的磁珠微粒、洗滌3次、加入底物，產(chǎn)生的光信號通過電化學發(fā)光儀光電倍增管，測定光單位RLU信號值，儀器自動計算出待測樣品的濃度。

2 結(jié)果

2.1血清IgG4、IgG、IgG4/IgG比值比較 與對照組比較，Graves眼病輕度、中重度、極重度組血清IgG4水平、IgG4/IgG比值增高，且隨著疾病嚴重程度增高上述指標逐漸增高(P<0.01)。見表1。

表1 不同分級Graves眼病及對照組血清IgG4、IgG、IgG4/IgG比值比較

2.2甲狀腺免疫抗體陽性率比較 與對照組比較，Graves眼病輕度組、中重度組、極重度組TGAb、TPOAb、TRAb陽性檢出率增高(P<0.01)。見表2。

表2 不同分級Graves眼病及對照組甲狀腺免疫抗體陽性率比較[例(%)]

2.3血清IgG4與Graves眼病嚴重程度、甲狀腺免疫抗體相關(guān)性 血清IgG4與Graves眼病嚴重程度、TGAb陽性、TPOAb陽性、TRAb陽性呈正相關(guān)(r=0.616、0.599、0.338、0.229，P<0.05，P<0.01)。圖1～4。

圖1 血清IgG4與Graves眼病嚴重程度的相關(guān)性

圖2 血清IgG4與Graves眼病血清TGAb的相關(guān)性TGAb為抗甲狀腺球蛋白抗體

圖3 血清IgG4與Graves眼病血清TPOAb的相關(guān)性TPOAb為抗甲狀腺過氧化物酶抗體

圖4 血清IgG4與Graves眼病血清TRAb的相關(guān)性TRAb為抗促甲狀腺素受體抗體

3 討論

IgG4相關(guān)疾病為一種自身免疫性疾病，Rotondi等[7]、Li等[8]研究發(fā)現(xiàn)，Graves病與IgG4密切相關(guān)，部分Graves病患者存在血清IgG4水平升高。近年來多項研究也發(fā)現(xiàn)Graves眼病與IgG4有關(guān)，IgG4可能在Graves眼病的發(fā)病機制中起到一定作用[9-10]。本研究結(jié)果顯示，血清IgG4水平、IgG4/IgG比值隨著病情的加重而升高，血清IgG4與Graves眼病嚴重程度呈正相關(guān)。與吳聯(lián)群等[11]研究報道相符。在自身免疫反應中，Th2細胞以及Theg細胞調(diào)控IgG4的合成與分泌，機體在炎癥反應介導下，IgG4分泌增加[12]。Graves眼病具有上述相似的炎癥反應機制，也與Th2細胞以及Theg細胞介導的炎癥反應有關(guān)，這可能是Graves眼病患者血清IgG4水平升高的原因[13]，而且血清IgG4水平越高，炎癥反應越嚴重，疾病活動性越高，表現(xiàn)為Graves眼病的癥狀越嚴重。Graves眼病患者經(jīng)過大劑量糖皮質(zhì)激素治療后相關(guān)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血清IgG4水平下降[14]；高水平血清IgG4的Graves眼病患者似乎能取得更好的療效，而低水平血清IgG4的Graves眼病患者治療有效率相比前者較差，提示IgG4可能作為靶點影響糖皮質(zhì)激素的治療效果。

甲狀腺免疫抗體是Graves眼病重要的診斷指標。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，Graves眼病輕度、中重度和極重度組TGAb、TPOAb、TRAb陽性檢出率均顯著升高，但3組間TGAb、TPOAb、TRAb陽性檢出率比較差異無統(tǒng)計學意義，這與上述抗體在Graves眼病中的檢出率均較高，加上本研究樣本量有限，導致不同病情嚴重程度患者的抗體檢出率相差不大有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，血清IgG4與TGAb陽性、TPOAb陽性、TRAb陽性呈正相關(guān)，與Luo等[15]研究結(jié)果一致。TGAb、TPOAb、TRAb分別與甲狀腺球蛋白、過氧化物酶、促甲狀腺素受體結(jié)合后，相互作用激活自然殺傷細胞，攻擊甲狀腺細胞以及攜帶甲狀腺相關(guān)受體的眼肌、眼球后組織，引起Graves眼病，IgG4可能也在其中發(fā)揮一定作用，但具體的免疫學機制尚不明確。

綜上所述，外周血IgG4與Graves眼病嚴重程度、甲狀腺免疫抗體具有相關(guān)性。Graves眼病導致外周血IgG4水平升高的機制還需今后開展動物實驗、免疫組織化學研究進一步探討。