徐金鍇，李宗禹，黃 新，賴婧玥，趙 軍，馬建倉

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是起源于甲狀腺濾泡細(xì)胞的分化型甲狀腺癌，是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，占60%～70%，好發(fā)于年輕女性[1]。PTC惡性程度低，經(jīng)手術(shù)治療后大部分都有良好的預(yù)后[2]。但該病早期易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可達(dá)40%～50%，雙側(cè)可達(dá)10%[3]。PTC轉(zhuǎn)移以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，致復(fù)發(fā)率增高，頸部淋巴結(jié)清掃是否徹底對(duì)患者預(yù)后具有重要意義[4]。目前有關(guān)頸部淋巴結(jié)陰性(CN0)PTC患者是否進(jìn)行預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃尚無統(tǒng)一結(jié)論[5]。本研究通過收集CN0期PTC患者的臨床資料，旨在探討預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃治療CN0期PTC的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2015年12月—2019年12月收治的CN0期PTC患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足CN0期PTC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；頸部淋巴結(jié)均為陰性；依從性良好，可積極配合研究與治療；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心臟、肝腎功能不全者；發(fā)生腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；甲狀腺部分切除術(shù)者；各種急、慢性感染及外傷者。共納入CN0期PTC 784例，根據(jù)治療方法分為A組343例和B組441例，2組性別、年齡、病程等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組CN0期PTC一般資料比較

1.2方法 A組給予甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，B組在A組基礎(chǔ)上加患側(cè)預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。①甲狀腺全切術(shù)：氣管插管全麻，患者仰臥位，于頸前作一6～7 cm的弧形領(lǐng)式切口。充分顯露甲狀腺，切除可疑結(jié)節(jié)，快速送檢，確診后，結(jié)扎切斷甲狀腺動(dòng)脈和靜脈，鈍性分離甲狀腺峽部，切除甲狀腺側(cè)葉，注意保護(hù)甲狀旁腺與喉返神經(jīng)。清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，成功止血后，縫合切口，將切除腺葉送檢。②預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)：原發(fā)病灶切除后，暴露喉返神經(jīng)，切開頸總動(dòng)脈鞘，從上至下清掃Ⅱ～Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)，保留副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈和胸鎖乳突肌,縫合切口。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：采用飛利浦彩色超聲診斷儀檢測(cè)各區(qū)域頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，探頭為7.5 MHz線陣探頭，選取最佳增大頸淋巴結(jié)二維超聲與彩色血流成像，觀察有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。當(dāng)出現(xiàn)囊性變鈣化或彌漫性高回聲時(shí)標(biāo)記為淋巴結(jié)有超聲轉(zhuǎn)移征象,并根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果分析各區(qū)域轉(zhuǎn)移情況。

1.3.2甲狀旁腺功能、血鈣水平:抽取2組術(shù)前、術(shù)后7 d靜脈血3 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)甲狀旁腺激素水平，試劑盒由上海萊爾生物科技公司提供。血鈣水平：采用偶氮胂Ⅲ測(cè)定法檢測(cè)。

1.3.3術(shù)后并發(fā)癥：觀察2組是否出現(xiàn)低鈣血癥、甲狀腺功能減退等并發(fā)癥。

1.3.4隨訪：對(duì)患者進(jìn)行門診復(fù)查或電話隨訪1年，分析其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及死亡情況。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況采用美國(guó)GE彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)患者頸部及氣管旁進(jìn)行探查。

2 結(jié)果

2.1頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布情況 784例CN0期PTC患者中發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移338例，占43.11%。A組168例，分別為頸部Ⅱ區(qū)11例，Ⅲ、Ⅳ區(qū)105例，Ⅵ區(qū)52例；B組170例,分別為頸部Ⅱ區(qū)8例，Ⅲ、Ⅳ區(qū)126例，Ⅵ區(qū)36例。2組頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2甲狀旁腺激素、血鈣水平比較 2組術(shù)前甲狀旁腺激素和血鈣水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，2組術(shù)后7 d甲狀旁腺激素、血鈣水平均下降，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 2組CN0期PTC術(shù)前和術(shù)后7 d甲狀旁腺激素、血鈣水平比較

2.3并發(fā)癥比較 2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。2組并發(fā)癥經(jīng)葡萄糖酸鈣靜脈注射等對(duì)癥處理后均恢復(fù)正常。

表3 2組CN0期PTC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.4隨訪結(jié)果比較 2組均隨訪1年，隨訪率為100.00%。整個(gè)隨訪期間，2組均未出現(xiàn)死亡病例。A組局部復(fù)發(fā)率為1.75%(6/343)、再次手術(shù)率為1.46%(5/343)，B組局部復(fù)發(fā)和再次手術(shù)均為0例。與A組比較，B組局部復(fù)發(fā)率、再次手術(shù)率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

PTC是甲狀腺惡性腫瘤最多見的一種病理類型，惡性程度相對(duì)較低，手術(shù)治療預(yù)后良好，但常發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，影響預(yù)后[7-8]。既往研究發(fā)現(xiàn)，PTC具有較高的轉(zhuǎn)移率，通過預(yù)防性淋巴結(jié)清掃可有效清除潛在病灶[9-10]。亦有研究顯示，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)甲狀旁腺功能可能會(huì)造成一定影響，建議確定存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后盡快進(jìn)行手術(shù)治療[11-12]。CN0期PTC是否應(yīng)預(yù)防性清掃頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)，目前仍是國(guó)內(nèi)外學(xué)者爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。

甲狀旁腺激素是由甲狀旁腺主細(xì)胞分泌的多肽類激素，負(fù)責(zé)調(diào)解鈣磷代謝，可反映甲狀旁腺功能變化情況[13-14]。在甲狀腺切除過程中，意外損傷或切除甲狀旁腺，阻斷甲狀旁腺血液供應(yīng)，均可能導(dǎo)致甲狀旁腺激素分泌不足，使血鈣濃度下降，引發(fā)低鈣血癥[15-16]。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后甲狀旁腺激素、血鈣水平均較術(shù)前下降，但B組下降更為顯著，提示預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)可能對(duì)甲狀旁腺功能造成消極影響，導(dǎo)致甲狀旁腺激素與血鈣水平下降。故強(qiáng)調(diào)手術(shù)過程中精細(xì)操作，仔細(xì)辨別甲狀旁腺及淋巴結(jié)組織，盡可能避免意外損傷甲狀旁腺[17]。

喉返神經(jīng)是喉部主要的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，甲狀腺手術(shù)易損傷喉返神經(jīng)，其損傷風(fēng)險(xiǎn)隨甲狀腺手術(shù)切除范圍擴(kuò)大而上升[18]。本研究結(jié)果顯示，2組喉返神經(jīng)損傷、聲音嘶啞等并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Hanai等[19]研究報(bào)道相符。提示頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)不會(huì)增加喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，具有一定安全性。本研究結(jié)果同時(shí)顯示，B組局部復(fù)發(fā)率及再次手術(shù)率均低于A組，提示甲狀腺全切術(shù)聯(lián)合預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，避免二次手術(shù)，對(duì)患者預(yù)后改善具有積極意義。Renkonen等[20]報(bào)道發(fā)現(xiàn)，單一甲狀腺全切術(shù)治療、甲狀腺全切術(shù)聯(lián)合預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療甲狀腺癌，均無復(fù)發(fā)病例。分析其原因可能與病例納入數(shù)量、地區(qū)差異等有關(guān)。

綜上所述，預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃治療CN0期PTC可降低局部復(fù)發(fā)率，減少因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的再次手術(shù)，安全可行。