馬 強(qiáng)，雷星輝，江永浩，車興奎

腎癌是一種起源于腎小管細(xì)胞的泌尿系統(tǒng)腫瘤，以腹部腫塊、腰痛、血尿?yàn)橹饕R床特征，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。手術(shù)是該病重要的治療方式，目前手術(shù)方式以傳統(tǒng)開放性腎癌根治術(shù)(ORN)和后腹腔鏡腎癌根治術(shù)(LRN)為主[2]。ORN切口較大，嚴(yán)重影響腹部內(nèi)臟器官，不利于患者術(shù)后康復(fù)[3]。LRN作為一種借助于腹腔鏡采用3孔操作法進(jìn)行的微創(chuàng)手術(shù)，視野清楚，不僅有利于患者創(chuàng)口的愈合，還可有效避免大部分開腹手術(shù)并發(fā)癥[4]。T2期腎癌患者手術(shù)方式的選擇仍是目前爭論的焦點(diǎn)，并且由于我國引入后腹腔鏡較晚，相關(guān)研究報(bào)道較少[5]。因此，本文分析LRN對T2期腎癌患者圍術(shù)期指標(biāo)、腎功能及免疫功能的影響，旨在為臨床治療提供新思路，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年5月—2019年5月于本院接受手術(shù)治療的T2期腎癌90例，納入標(biāo)準(zhǔn)：腎癌的診斷以CT、MRI、腎臟穿刺病理活檢作為依據(jù)，并經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)診斷，且TNM分期為T2期[6]；首次手術(shù)治療者；單側(cè)腎臟手術(shù)者；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴肝、肺、心臟等疾病者；有麻醉藥物和用藥禁忌者；雙側(cè)腎臟病患者；精神異常者；伴甲狀腺功能疾病者；伴腎結(jié)石、腎小球疾病等其他腎臟疾病者。90例根據(jù)手術(shù)方式分為ORN組41例和LRN組49例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組T2期腎癌患者一般資料比較

1.2治療方法

1.2.1LRN組：LRN組行LRN術(shù)，采用氣管插管全身靜脈復(fù)合麻醉，患者取健側(cè)臥位，升高腰橋，于腋中線與髂嵴交界上方2 cm位置做一長2～3 cm切口作為第1個操作孔，采用手指擴(kuò)張法推開腹膜、游離腹膜外脂肪組織建立腹膜后操作空間，置入腹腔鏡，建立氣腹(壓力為12～14 mmHg)。然后于第12肋下腋前線和腋后線做第2、3個操作孔，分別置入Trocar和操作器械。使用超聲刀清理腹膜外脂肪組織，打開Gerota筋膜，充分暴露腰肌前間隙。使用超聲刀分離腎動脈和腎靜脈，切開血管鞘，Hem-o-lok三重結(jié)扎后離斷腎動脈及腎靜脈。然后處理腎上極、腎下極，分離輸尿管并夾閉后離斷。切除腎臟及腎周脂肪，裝入標(biāo)本袋，延長腹側(cè)切口取出體外。生理鹽水沖洗腹腔，檢查創(chuàng)面無活動性出血后，放置引流管，縫合關(guān)閉切口。

1.2.2ORN組：ORN組行ORN術(shù)，患者在全身麻醉下保持健側(cè)臥位，選擇患側(cè)11肋間做一15～20 cm切口，進(jìn)入腹膜后間隙。切開Gerota筋膜，于腎臟背側(cè)游離出腎動脈及腎靜脈，絲線結(jié)扎后離斷，繼續(xù)游離腎上極、腎下極，分離輸尿管并夾閉后離斷。切除腎臟及腎周脂肪，裝入標(biāo)本袋取出體外，生理鹽水沖洗腹腔，檢查創(chuàng)面無活動性出血后，放置引流管，縫合關(guān)閉切口。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1圍術(shù)期指標(biāo)：對比2組手術(shù)時間、術(shù)后拔管時間、出血量、術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后下床活動時間及住院時間。

1.3.2腎功能指標(biāo)：分別于患者入組后第2日清晨和術(shù)后72 h晨起時抽取空腹肘靜脈血3 ml，應(yīng)用日立HITACHI7100生化分析儀檢測β2-微球蛋白(β2-MG)、血肌酐(sCr)、尿素(BUN)，其中β2-MG檢測采用免疫透射比濁法，試劑購自寧波美康生物科技股份有限公司；sCr檢測采用肌氨酸氧化酶法，試劑購自中山標(biāo)佳生物科技公司；BUN檢測采用紫外-谷氨酸脫氫酶法，試劑購自上?？迫A生物工程股份有限公司。上機(jī)參數(shù)及操作流程均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3.3免疫功能指標(biāo)：分別于患者入組后第2日清晨和術(shù)后72 h晨起時抽取外周靜脈血，采用熒光免疫標(biāo)記法檢測IgA、IgG、IgM含量。

1.3.4術(shù)后并發(fā)癥：比較2組術(shù)后出血(≥50 ml)、切口感染、下肢深靜脈血栓形成及尿路感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)比較 2組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；LRN組術(shù)后拔管時間、術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間較ORN組短，出血量較ORN組少(P<0.01)。見表2。

表2 2組T2期腎癌患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2腎功能指標(biāo)比較 術(shù)后72 h，2組β2-MG、sCr、BUN水平較術(shù)前顯著降低，且LRN組低于ORN組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組T2期腎癌患者手術(shù)前后β2-MG、sCr、BUN水平比較

2.3免疫功能指標(biāo)比較 術(shù)后72 h，2組IgA、IgG水平較術(shù)前升高，IgM水平較術(shù)前降低，同時LRN組IgA和IgG水平高于ORN組，IgM水平低于ORN組(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組T2期腎癌患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)比較

2.4術(shù)后并發(fā)癥比較 LRN組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于ORN組(P<0.01)，見表5。

表5 2組T2期腎癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

腎癌占成人惡性腫瘤的2%～3%，近年我國腎癌發(fā)病率和病死率有上升趨勢[7-8]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織腫瘤分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)，T2期腎癌指腫瘤局限于腎內(nèi)，且最大直徑>7 cm[9-10]。目前，腎癌根治術(shù)是T2期腎癌的主要治療方式。開腹術(shù)作為傳統(tǒng)術(shù)式，能夠切除腎周筋膜、脂肪、患腎及淋巴結(jié)，但術(shù)中需切斷腹部或腰部肌層，并暴露較多的內(nèi)臟器官，對患者機(jī)體創(chuàng)傷大，不利于術(shù)后康復(fù)[11]。最大程度減小腎功能損失是提高腎癌患者生活質(zhì)量、延長生存時間的關(guān)鍵[12]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與普及，微創(chuàng)治療理念已取代傳統(tǒng)開腹術(shù)，在腎癌治療中得到廣泛應(yīng)用?；诖耍狙芯繉Ρ萀RN術(shù)及ORN術(shù)對T2期腎癌患者圍術(shù)期指標(biāo)、腎功能及免疫功能的影響，以期為臨床治療提供最佳方案[13]。

研究指出，合理的手術(shù)視野是保障腹腔鏡各項(xiàng)操作順利進(jìn)行，準(zhǔn)確處理腎蒂血管及結(jié)扎腎動靜脈的關(guān)鍵[14]。但由于腹膜后腔是一個狹小的空間，因此對手術(shù)操作空間的要求較高[15]。LRN術(shù)中可采用靈活小巧的器械進(jìn)行精密操作，通過腹腔鏡放大視野，可清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)，不僅便于尋找細(xì)小出血點(diǎn)，保障止血，還能減少手術(shù)操作對胃腸器官的刺激，避免術(shù)后腹腔粘連，進(jìn)而有利于術(shù)后早期胃腸道功能的恢復(fù)[16-17]。本研究結(jié)果顯示，LRN組術(shù)后拔管時間、術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間較ORN組短，出血量較ORN組少，表明行LRN術(shù)的T2期腎癌患者圍術(shù)期指標(biāo)優(yōu)于行ORN術(shù)的T2期腎癌患者，并可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。但鏡下操作空間有限，難度較大，一定程度延長了手術(shù)時間[18]，但本研究2組手術(shù)時間比較并無差異。

為進(jìn)一步研究LRN術(shù)的治療效果，本研究對2組術(shù)后腎功能及免疫功能指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示術(shù)后72 h LRN組β2-MG、sCr、BUN水平低于ORN組，IgA和IgG水平高于ORN組，IgM水平低于ORN組。分析原因?yàn)長RN術(shù)在腹腔鏡輔助下能提高辨別腫瘤與正常組織的能力，利于手術(shù)完整切除腫瘤，緩解腫瘤細(xì)胞對正常細(xì)胞的侵襲，提高機(jī)體免疫力。

LRN術(shù)中需注意以下幾點(diǎn)：①為最大限度減輕手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)中需嚴(yán)格按照解剖層次操作；②為避免因多支動脈受損導(dǎo)致術(shù)中大量失血，需遵循先動脈后靜脈的操作原則，并正確處理腎蒂；③術(shù)中還需盡量避免腹膜損傷[19-20]。

綜上，LRN術(shù)創(chuàng)傷小，可明顯改善T2期腎癌患者免疫功能及腎功能，且術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少。