楊曼芩，范伏元，姚軍，李汝杏，黃文豪，謝雪姣

經(jīng)驗(yàn)交流

國醫(yī)大師熊繼柏診治疑難雜病驗(yàn)案舉隅

楊曼芩1，范伏元2，姚軍1，李汝杏1，黃文豪1，謝雪姣1，3

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007； 3.國醫(yī)大師熊繼柏傳承工作室，湖南 長沙 410007

國醫(yī)大師熊繼柏教授醫(yī)術(shù)高明，善治疑難雜病。熊教授認(rèn)為中醫(yī)診治疑難雜病要掌握三要素：①四診合參；②善抓主癥，明辨病機(jī)；③因證選方，隨方遣藥。本文通過脫疽、腦神經(jīng)受損、神經(jīng)性膀胱炎、神經(jīng)性腦鳴4個(gè)案例，較詳細(xì)介紹熊教授學(xué)術(shù)思想及用藥特點(diǎn)，可供臨床借鑒。

名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；熊繼柏；疑難雜病；辨證論治

國醫(yī)大師熊繼柏教授行醫(yī)60余載，臨證詳察審疾，善抓主癥，謹(jǐn)守病機(jī)，療效卓著，尤善診治疑難雜病，茲結(jié)合案例將熊老相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 典型病例

案例1：患者，男，64歲，2019年7月21日初診。右足拇趾趾節(jié)脫落已3年，新趾未生，局部潰爛，皮色黯黑，疼痛難忍，行走受限，舌紫，苔薄黃膩，脈細(xì)。否認(rèn)糖尿病史。診斷：脫疽，辨證為氣虛血瘀，熱毒熾盛。治以益氣活血、清熱解毒、通絡(luò)止痛。方選補(bǔ)陽還五湯合活絡(luò)效靈丹、四妙勇安湯加味：黃芪40 g，當(dāng)歸尾5 g，赤芍10 g，川芎5 g，桃仁6 g，紅花6 g，忍冬藤15 g，金銀花20 g，煅乳香6 g，煅沒藥6 g，川牛膝20 g，黃柏10 g，炮山甲6 g，甘草10 g。40劑，每日1劑，水煎，分2次服。

2019年9月4日二診：患處疼痛明顯減輕，能正常行走，舌邊紫，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。藥已中的，守方繼進(jìn)30劑。

2019年10月25日三診：右足拇趾潰爛明顯好轉(zhuǎn)，疼痛不甚，行走正常。舌紫，苔薄黃，脈滑略數(shù)。予補(bǔ)陽還五湯合四妙勇安湯、四妙散加減：蒼術(shù)6 g，黃柏10 g，川牛膝20 g，薏苡仁20 g，黃芪40 g，當(dāng)歸尾5 g，赤芍10 g，川芎5 g，桃仁6 g，紅花6 g，忍冬藤15 g，金銀花20 g，炮山甲6 g，甘草10 g。繼服30劑。

2019年12月6日四診：右足拇趾潰爛幾愈，且有新肉長出，舌邊紫，苔黃膩，脈弦。予初診方繼服40劑善后。

按：《外科正宗》云：“脫者，落也，疽多黑腐?！泵摼彝ǔＪ侵杆闹┒颂弁磩×摇⒏鈪采€壞死，久之趾（指）節(jié)脫落的一類疾病，多與感受外邪、正氣虧虛、濕熱毒積、痰瘀阻絡(luò)相關(guān)。本案患者首診見患處皮色黯黑、舌紫，為氣血瘀滯；加之年逾花甲，潰爛不斂，新趾未生，為元?dú)獠蛔悖霸獨(dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”（《醫(yī)林改錯(cuò)》），故予補(bǔ)陽還五湯益氣扶正、活血化瘀，改地龍為炮山甲以增搜風(fēng)剔絡(luò)、消癰潰堅(jiān)之功；合活絡(luò)效靈丹以增強(qiáng)消腫定痛、祛瘀生新之力；血絡(luò)瘀滯，留而不行，又正虛不能衛(wèi)外而易受外邪，濕邪入體，郁而化熱，終致熱蘊(yùn)毒結(jié)，熱盛肉腐，佐以四妙勇安湯清熱解毒，加藤類以通絡(luò)，川牛膝逐瘀通經(jīng)、引藥下行，黃柏清熱燥濕、清利下焦；甘草既調(diào)中，防苦寒?dāng)∥?，又清熱解毒，故用量較大。二診時(shí)藥已中的，遂原方再進(jìn)。三診時(shí)疼痛不甚，脈轉(zhuǎn)滑數(shù)，故改活絡(luò)效靈丹為四妙散以清熱利濕。四診時(shí)舌邊紫，仍有瘀象，故以初診方再進(jìn)40劑以清徹余邪，暢利血脈。

案例2：患兒，女，12歲，2016年6月25日初診。智力低下、行步不穩(wěn)11年?；純撼錾?個(gè)月時(shí)因“四肢軟弱無力”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“腦神經(jīng)受損”，經(jīng)治1年多后勉強(qiáng)能站立行走。刻下：智力低下，四肢無力，下肢尤甚，行步不穩(wěn)，心煩，精神疲乏，多涎，言語尚流利，納寐可，二便調(diào)，舌苔黃滑膩，脈細(xì)滑。診斷：腦神經(jīng)受損（癡呆），辨證為痰熱蒙蔽清竅。治以清熱化痰開竅。方選滌痰湯加味：黨參10 g，石菖蒲15 g，蜜遠(yuǎn)志10 g，黃芩6 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，枳實(shí)10 g，竹茹10 g，膽南星4 g，川牛膝15 g，木瓜15 g，甘草6 g。30劑，每日1劑，水煎，分2次服。

2016年7月22日二診：心煩改善，仍智力低下，陣發(fā)性煩躁不安，余同前。予滌痰湯加黃芩、梔子。處方：黨參15 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓20 g，枳實(shí)10 g，竹茹10 g，石菖蒲20 g，膽南星5 g，蜜遠(yuǎn)志10 g，黃芩10 g，梔子10 g，天麻20 g，甘草6 g，生姜2片。繼服30劑。

2016年8月22日三診：煩躁明顯改善，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，口中流涎減少，但仍神志蒙昧，行步不正，頻頻眨眼，二便正常，舌紫，苔黃膩，脈細(xì)滑。守方改黨參為丹參10 g。繼服30劑。

2016年10月22日四診：神志較前清醒，情緒穩(wěn)定，痰涎減少，四肢活動轉(zhuǎn)佳，智力仍不佳，偶有煩躁，夜寐可，二便正常，舌苔薄白，脈滑數(shù)。守方改茯苓為茯神15 g，加煅磁石20 g。繼服30劑。

2016年11月19日五診：神志清醒，智力仍低下，口多痰涎，時(shí)莫名哭笑，舌苔黃滑膩，脈滑數(shù)。予滌痰湯合甘麥大棗湯加減：梔子10 g，黃芩10 g，石菖蒲20 g，蜜遠(yuǎn)志10 g，膽南星5 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓20 g，枳實(shí)10 g，竹茹10 g，浮小麥30 g，大棗10 g，甘草10 g。繼服30劑。

2017年2月18日六診：神志已清，情緒平穩(wěn)，口無痰涎，智力仍低下，四肢乏力，舌紅，苔黃滑，脈細(xì)。乃痰蒙心竅，兼夾濕熱，治以化痰開竅、清利濕熱。方選滌痰湯合四妙散加減：西洋參6 g，石菖蒲20 g，蜜遠(yuǎn)志10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，枳實(shí)6 g，竹茹10 g，蒼術(shù)6 g，黃柏6 g，牛膝20 g，薏苡仁20 g，甘草6 g。后守方加減10次，患者智力逐步得到改善。

按：本案患兒初診見四肢無力、行步不穩(wěn)，形似痿證，但并無肌肉萎縮之象，故不按痿證論治。其智力低下、口多痰涎、舌苔黃滑膩、脈細(xì)滑，痰熱之象明顯。痰熱上犯，上干清竅，則神識不清、智力低下，留于口舌，則口中多涎。故治以清熱化痰開竅，方選滌痰湯加味。滌痰湯出自《奇效良方》，由溫膽湯加人參、石菖蒲、膽南星而成，用于中風(fēng)痰迷心竅，舌強(qiáng)不能言。因原方清熱之力不足，故加黃芩以清熱；下肢乏力，加川牛膝、木瓜通利關(guān)節(jié)，養(yǎng)血柔筋；再以蜜遠(yuǎn)志與石菖蒲相合化痰醒腦、安神益智。二診時(shí)，患兒心煩改善，但仍陣發(fā)性煩躁不安，乃痰從熱化，故以滌痰湯加黃芩、梔子瀉火除煩，天麻平肝潛陽。三診時(shí)，患兒心煩大減，口中流涎減輕，但舌脈仍有痰熱之象，又考慮痰熱之體，氣機(jī)不暢，易生瘀血，且舌質(zhì)泛現(xiàn)紫象，故守方改黨參為丹參活血化瘀。四診時(shí)，患兒神志好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定，苔轉(zhuǎn)薄白，但脈仍滑數(shù)，說明痰熱雖減而未盡除，故守方加煅磁石醒腦鎮(zhèn)神，改茯苓為茯神養(yǎng)心安神。五診時(shí)，患兒神志清醒，心煩易怒明顯減輕，但仍智力低下，口中流涎，舌脈亦是痰熱之象，又時(shí)有莫名哭笑，為心氣不足，故守方合甘麥大棗湯養(yǎng)心安神。六診時(shí)，患兒神志已清，情緒平穩(wěn)，口無痰涎，唯智力低下，四肢乏力，舌紅苔黃滑，脈由滑數(shù)轉(zhuǎn)細(xì)，乃痰熱大減。因膽南星苦寒，為防久用苦寒?dāng)∥?，故去之；下肢乏力，乃濕熱阻滯?jīng)絡(luò)，遂守方合四妙散清熱利濕。心者，君主之官，神明出焉，痰濁擾心則神志異常；又心為火臟，心為火郁則煩躁不安；心在志為喜，心神渙散則莫名哭笑。熊老始終抓住“痰蒙心神”病機(jī)，堅(jiān)持證不變則治不變、方亦不變的原則，步步為營，守方治療，漸收全功。

案例3：患者，女，50歲，2019年9月27日初診。有神經(jīng)性膀胱炎病史，多方治療乏效?？滔拢耗蝾l尿急尿黃，每次量不多，無尿痛，但腰痛，口干，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。診斷：神經(jīng)性膀胱炎（淋證），辨證為陰虛火旺。治以滋陰清熱。方選知柏濟(jì)生湯加減：黃柏10 g，知母10 g，黃芩10 g，龍膽6 g，熟地黃10 g，山藥10 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，山萸肉10 g，川牛膝15 g，車前子10 g，燈心草6 g，魚腥草10 g，甘草6 g。30劑，每日1劑，水煎，分2次服。

2019年11月1日二診：尿頻尿急尿黃明顯減輕，精神疲乏，大便干，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。予補(bǔ)中益氣湯合縮泉丸加減：西洋參6 g，黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，升麻10 g，柴胡10 g，陳皮10 g，白術(shù)10 g，菟絲子20 g，覆盆子20 g，桑螵蛸15 g，黃柏6 g，炙甘草10 g。繼服30劑善后。

按：患者首診見尿頻尿急尿黃，當(dāng)屬淋證范疇。兼有腰痛、口干、舌紅、苔薄黃、脈細(xì)數(shù)，一派陰虛火旺之象，遂予知柏濟(jì)生湯滋陰清熱、通利小便。知柏濟(jì)生湯源自濟(jì)生腎氣丸，為濟(jì)生腎氣丸去附子、肉桂加知母、黃柏而成。熊老考慮原方清熱之力不足，故酌加黃芩、龍膽瀉火解毒，燈心草、魚腥草利尿通淋。二診時(shí)，患者小便頻急明顯減輕，但有精神疲乏、舌淡紅、苔薄白、脈細(xì)，氣虛之象明顯?！镀⑽刚摗酚小捌獠簧齽t九竅不利”之說，說明中氣虛弱可致小便異常。患者此時(shí)熱象已不顯，但脾胃虛弱，中氣下陷，郁于下焦，升降失常，尿頻無度。遂予補(bǔ)中益氣湯益氣升陽以補(bǔ)益中氣，使膀胱氣化如常，小便通利。腎為氣之根，主水，司二便，與膀胱相表里，腎氣充盛則固脬有力，小便正常，腎氣不足則脬無所系，流水無度，故合縮泉丸縮尿固脬，其中覆盆子、菟絲子、桑螵蛸補(bǔ)益腎氣，固精縮尿，加少量黃柏以清余熱、白術(shù)通潤大便。本案辨證準(zhǔn)確，用藥配伍得當(dāng)，故取捷效。

案例4：患者，男，40歲，2014年5月19日初診。腦鳴5年，伴疲倦，勞作后更甚，頸椎脹痛，下肢自汗、足心尤甚，腰痛，小便黃而不暢，無頭暈及耳鳴，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)。既往有高血壓病史，規(guī)律服用降壓藥，但血壓仍然偏高。診斷：神經(jīng)性腦鳴（腦鳴），證屬氣陰兩虛。治以益氣滋陰。方選益氣聰明湯合大補(bǔ)陰丸加減：西洋參6 g，黃芪20 g，葛根50 g，蔓荊子10 g，白芍10 g，黃柏10 g，知母10 g，熟地黃15 g，醋龜甲20 g，川牛膝15 g，車前子10 g，炙甘草10 g。30劑，每日1劑，水煎，分2次服。

2014年6月16日二診：腦鳴、頸椎脹痛、腰痛均緩解，精神好轉(zhuǎn)，但痰多，頭暈，目癢，易流淚，舌紅，苔黃滑，脈細(xì)。乃氣虛兼痰火上擾，治以益氣升清、化痰清火。方選益氣聰明湯加減：西洋參6 g，黃芪20 g，葛根50 g，蔓荊子10 g，黃柏10 g，白芍10 g，天麻20 g，菊花10 g，蟬蛻10 g，法半夏10 g，浙貝母20 g，茯苓15 g，炙甘草8 g。繼服30劑。

2014年7月17日三診：腦鳴、腰痛已止，勞累后偶有耳鳴，時(shí)覺頭部跳痛，心煩易怒，口微苦，痰多，舌邊紫，苔薄黃，脈弦細(xì)。乃氣虛兼痰火化風(fēng)，治以益氣化痰、清火熄風(fēng)。方選益氣聰明湯加減：西洋參6 g，黃芪20 g，葛根50 g，蔓荊子10 g，黃柏10 g，白芍10 g，天麻20 g，鉤藤20 g，法半夏10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，梔子10 g，炙甘草10 g。繼服30劑。

2014年8月22日四診：心煩減輕，無腦鳴，患者近日嘗試停服降壓藥，監(jiān)測血壓亦正常。但天明時(shí)足部汗出，小便黃，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。證屬氣陰兩虛，治以益氣斂汗、滋陰潛陽。方選黃芪龍牡散合大補(bǔ)陰丸加減：黃芪30 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，熟地黃15 g，知母10 g，黃柏10 g，醋龜甲30 g，葛根30 g，天麻20 g，川牛膝15 g。繼服30劑善后。

按：《靈樞?口問》有“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！?。本案患者以腦鳴為主訴就診，癥見疲乏、自汗、脈細(xì)，氣虛明顯；足心自汗、小便黃、舌紅、苔薄黃，此為陰虛。故辨證為氣陰兩虛，治以益氣養(yǎng)陰，方選益氣聰明湯合大補(bǔ)陰丸加減，鑒于患者高血壓，故去升麻，以防升提太過；又小便不暢、腰痛，酌加川牛膝、車前子補(bǔ)肝腎、利小便。二診時(shí)，患者腦鳴、頸椎脹痛、腰痛均緩解，說明藥已中的，但因舌苔黃滑、痰多，乃中氣不足，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，為防滋膩礙脾，遂去大補(bǔ)陰丸，加法半夏、浙貝母化痰，茯苓淡滲利濕；痰濕久停，郁而化熱，風(fēng)痰上擾清竅則見頭暈、目癢等，故加天麻平熄肝風(fēng)，菊花清利頭目，蟬蛻祛風(fēng)止癢。三診時(shí)，患者病愈大半，但仍痰多、時(shí)有頭部跳痛，為痰火化風(fēng)；心煩易怒，乃肝郁化火。故以益氣聰明湯去升麻，加天麻、鉤藤清熱平肝、熄風(fēng)止痙，法半夏、茯苓化痰祛濕，牡丹皮、梔子清肝瀉火。四診時(shí)，患者腦鳴、耳鳴已無，血壓正常，唯留足部汗出，乃痰濕已化，熱邪已清，但正氣虛衰，結(jié)合舌苔薄黃、脈細(xì)數(shù)，仍為氣陰兩虛，遂予黃芪龍牡散益氣斂汗，合大補(bǔ)陰丸滋陰潛陽；加葛根生津、升陽、開竅；入川牛膝引血下行，與天麻相伍使肝陽不亢，肝風(fēng)得平。熊老認(rèn)為，治療腦鳴關(guān)鍵要辨清虛實(shí)，虛有氣虛或腎虛，實(shí)有水飲上犯或肝火上炎[1]。腦鳴是難治病，治療周期長，本案因辨證精準(zhǔn)，故取效較快。

2 小結(jié)

熊老臨證辨治疑難病癥，強(qiáng)調(diào)“三要素”：一是四診合參；二是善抓主癥，明辨病機(jī)，即病位、病性，做到治病求本；三是因證選方，隨方遣藥[2]。如此方能胸有成竹，切中肯綮，取得療效。臨床上，慢性疑難雜病病情頑固，虛實(shí)相間，寒熱錯(cuò)雜，若無扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，往往束手無策，難以獲效。綜觀上述案例，熊老所用處方均為臨床常用方，而取效關(guān)鍵在于辨證論治，充分體現(xiàn)熊老堅(jiān)持以中醫(yī)經(jīng)典理論為指導(dǎo)，將辨證論治的基本原則貫穿始終，抓主癥、辨病機(jī)、選方藥的臨證思路。

[1] 熊繼柏.國醫(yī)大師熊繼柏臨床現(xiàn)場教學(xué)錄[M].北京：人民衛(wèi)生出版社, 2019：447.

[2] 熊繼柏.中醫(yī)創(chuàng)造奇跡：熊繼柏診治疑難危急病癥經(jīng)驗(yàn)集[M].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2015：11-21.

Examples of Medical Cases of Difficult and Complicated Diseases Treated by TCM Master Xiong Jibai

YANG Manqin1, FAN Fuyuan2, YAO Jun1, LI Ruxing1, HUANG Wenhao1, XIE Xuejiao1,3

Professor Xiong Jibai, a TCM master, has outstanding medical skills and is good at treating difficult and complicated diseases. Professor Xiong believes that there are three elements in the diagnosis and treatment of difficult and complicated diseases in TCM: ①To comprehensively use the four diagnostic methods. ②To be good at grasping the main symptoms and distinguish the pathogenesis. ③To choose the prescription according to the syndrome type and determine the medicine according to the prescription. This article introduced Professor Xiong’s academic thoughts and medication characteristics in detail through four cases of gangrene, brain nerve injury, neurocystitis and nervous intracranial tinnitus, which can be used for clinical reference.

experience of famous doctors; Xiong Jibai; difficult and complicated diseases; syndrome differentiation and treatment

R249.8

A

1005-5304(2021)10-0133-04

10.19879/j.cnki.1005-5304.202011007

謝雪姣，E-mail：99511298@qq.com

（收稿日期：2020-11-01）

（修回日期：2020-12-07；編輯：梅智勝）