呂寧，劉華輝，陳惠，張念，桂琦

1駐馬店市中心醫(yī)院泌尿外科，河南 駐馬店 463000

2駐馬店市第二人民醫(yī)院精神科，河南 駐馬店 463000

徹底切除腫瘤輔以膀胱灌注化療是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC）的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，目的在于鞏固手術(shù)效果，降低腫瘤復(fù)發(fā)率，預(yù)防腫瘤進(jìn)展。但手術(shù)創(chuàng)傷、灌注化療引起的不良反應(yīng)會(huì)給患者帶來(lái)一定的痛苦，影響患者軀體功能及精神狀態(tài)，易出現(xiàn)負(fù)性情緒、睡眠障礙及癌因性疲乏等不適癥狀，患者不能堅(jiān)持治療，直接影響化療效果，導(dǎo)致術(shù)后生存率降低。認(rèn)知行為干預(yù)（cognitive behavior intervention，CBI）是一組通過(guò)改變自身不合理思維方法和信念聯(lián)合行為技術(shù)改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和消極應(yīng)對(duì)方式的短程心理治療方法，在腫瘤心理護(hù)理領(lǐng)域得到越來(lái)越迅速的發(fā)展。研究顯示，CBI可有效緩解腦膠質(zhì)瘤術(shù)后化療患者的癌因性疲乏，改善患者的生活質(zhì)量與心理狀態(tài)。本研究分析了CBI改善膀胱癌灌注化療患者負(fù)性情緒、癌因性疲乏及生活質(zhì)量的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年3月至2020年5月駐馬店市中心醫(yī)院收治的86例經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)后膀胱灌注化療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①NMIBC首發(fā)，術(shù)后接受膀胱灌注化療；②預(yù)期術(shù)后生存時(shí)間≥1年；③年齡18～75歲，治療依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重的內(nèi)科疾病而影響化療；②伴有語(yǔ)言、認(rèn)知、精神等功能障礙。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將86例患者分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組43例。對(duì)照組中，男25例，女18例；年齡23～71歲，平均（53.85±5.61）歲；術(shù)后分期：T期29例，T期14例。干預(yù)組中，男27例，女16例；年齡25～70歲，平均（54.19±6.27）歲；術(shù)后分期：T期25例，T期18例。兩組患者年齡、性別、術(shù)后分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)干預(yù)，通過(guò)發(fā)放宣傳手冊(cè)、播放視頻等方式對(duì)患者開(kāi)展健康教育，內(nèi)容包括膀胱灌注相關(guān)知識(shí)、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施；飲食及日常生活指導(dǎo)，每日適量鍛煉身體，提高抵抗力，保持充足的睡眠；給予心理干預(yù)，改善患者的焦慮、緊張情緒。

干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行CBI。選取具有扎實(shí)的護(hù)理理論知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及溝通協(xié)調(diào)能力強(qiáng)的7名護(hù)理人員組成CBI小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，對(duì)組員進(jìn)行CBI的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。以個(gè)體輔導(dǎo)及干預(yù)為主要形式，同時(shí)發(fā)放《膀胱癌灌注化療患者認(rèn)知行為干預(yù)手冊(cè)》，地點(diǎn)在小會(huì)議室，每次30～40 min，共進(jìn)行5次。①認(rèn)知評(píng)估：干預(yù)者通過(guò)關(guān)注、共情及理解等方式與患者建立相互信任。在訪(fǎng)談中了解患者的生活背景、對(duì)患病事件的態(tài)度和認(rèn)知情況，評(píng)估患者焦慮、抑郁程度和癌因性疲乏、生活質(zhì)量情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂初步的干預(yù)方案。指導(dǎo)患者閱讀《膀胱癌灌注化療患者認(rèn)知行為干預(yù)手冊(cè)》。②重復(fù)性認(rèn)知干預(yù)：引導(dǎo)患者逐步暴露不正確的觀(guān)念，了解不良認(rèn)知的原因引導(dǎo)患者進(jìn)行正向思考，并幫助患者擺脫負(fù)性情緒，鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心，教會(huì)患者產(chǎn)生負(fù)性情緒時(shí)的自我疏導(dǎo)方法。③認(rèn)知重建：采用一對(duì)一個(gè)體輔導(dǎo)講解膀胱癌灌注化療的必要性、治療過(guò)程、注意事項(xiàng)、灌藥期間的配合、化療的不良反應(yīng)及干預(yù)措施，了解癌因性疲乏持續(xù)時(shí)間、疲乏程度，對(duì)于患者擔(dān)心的問(wèn)題給予針對(duì)性解答，引導(dǎo)患者用理性方式進(jìn)行思維，產(chǎn)生正確的認(rèn)知觀(guān)念，肯定患者對(duì)治療的積極認(rèn)知并加以贊許，重建對(duì)本次化療的信心。④行為塑造：幫助患者糾正不良心理狀態(tài)，協(xié)助患者熟練掌握全身放松技巧。選擇音樂(lè)治療、轉(zhuǎn)移注意力等方式緩解緊張的情緒。根據(jù)患者年齡、性別、身體狀況、生活習(xí)慣制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案，如步行、瑜伽、太極拳、游泳等。督促患者建立良好的飲食習(xí)慣，健康的生活方式。⑤總結(jié)干預(yù)：了解患者對(duì)行為干預(yù)的運(yùn)用狀況，評(píng)估和鞏固治療效果。指導(dǎo)并強(qiáng)化患者自我管理，養(yǎng)成理性思維的習(xí)慣。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

分別在干預(yù)前和干預(yù)后3個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)。①焦慮自評(píng)量表/抑郁自評(píng)量表（self-rating anxiety scale/self-rating depression scale，SAS/SDS）：評(píng)估患者的精神心理狀態(tài)，SAS標(biāo)準(zhǔn)分＜50分為無(wú)焦慮、50～60分為輕度焦慮、61～70分為中度焦慮，＞70分為重度焦慮；抑郁評(píng)定的臨界值為50分，分值越高，抑郁傾向越明顯。②癌性疲乏量表（cancer fatigue scale，CFS）：包括軀體疲乏、情感疲乏和認(rèn)知疲乏3個(gè)維度，共15個(gè)條目，得分范圍為0～60分，得分越高，疲乏感越強(qiáng)；該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.63～0.86。③癌癥患者生存質(zhì)量調(diào)查量表（quality of life questionnaire-core 30，QOL-C30）：包括軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能和社會(huì)功能5個(gè)功能領(lǐng)域，疲勞、疼痛、惡心嘔吐3個(gè)癥狀領(lǐng)域，功能領(lǐng)域得分越高代表患者功能狀態(tài)越好，癥狀領(lǐng)域得分越高代表癥狀越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后負(fù)性情緒的比較

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS評(píng)分均降低，且干預(yù)組患者SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者SAS及SDS評(píng)分的比較（±s）

2.2 干預(yù)前后癌因性疲乏的比較

干預(yù)前，兩組患者CFS各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者CFS各維度評(píng)分均降低，且干預(yù)組患者CFS各維度評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者CFS評(píng)分的比較（±s）

2.3 干預(yù)前后生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者QOL-C30各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者各功能領(lǐng)域評(píng)分均升高，且干預(yù)組均高于對(duì)照組，各癥狀領(lǐng)域評(píng)分均降低，且干預(yù)組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者QOL-C30評(píng)分的比較（±s）

3 討論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，膀胱內(nèi)灌注化療作為術(shù)后的主要輔助手段可以殺傷術(shù)后殘留的微小病灶、腫瘤細(xì)胞，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，提高患者的無(wú)腫瘤生存時(shí)間，改善疾病預(yù)后。膀胱內(nèi)灌注化療治療療程相對(duì)較長(zhǎng)，且每次灌注間隔較短，患者對(duì)疾病及相關(guān)治療的認(rèn)識(shí)不足，擔(dān)憂(yōu)疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，加上高昂的治療費(fèi)用，容易出現(xiàn)對(duì)治療的錯(cuò)誤、歪曲或紊亂的認(rèn)知心理問(wèn)題，導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，同時(shí)灌注化療導(dǎo)致的尿頻、尿急、尿痛影響患者的生活質(zhì)量。膀胱癌灌注化療過(guò)程中出現(xiàn)的焦慮和抑郁情緒會(huì)影響化療藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用，增加灌注化療過(guò)程中負(fù)性免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞的含量，影響腫瘤負(fù)荷及抗腫瘤免疫應(yīng)答。癌因性疲乏是一種與腫瘤治療有關(guān)的擾亂機(jī)體正常功能、主觀(guān)持久的勞累感，化療期腫瘤患者的癌因性疲乏發(fā)生率高，其各個(gè)方面都會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，嚴(yán)重影響患者的機(jī)體功能和臨床康復(fù)。心理干預(yù)可減少腫瘤化療患者心理壓力，減緩放療過(guò)程中癌因性疲乏癥狀的加重，提高患者的生活質(zhì)量。

隨著人們對(duì)生活質(zhì)量的追求以及對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的提高，腫瘤患者在疾病得到控制的基礎(chǔ)上，更注重治療方法對(duì)機(jī)體整體健康狀況的影響。在腫瘤的康復(fù)治療過(guò)程中，采用一定的心理社會(huì)干預(yù)治療技術(shù)，對(duì)于患者保持疾病狀態(tài)下身心的相對(duì)平衡狀態(tài)，提高患者的臨床治療效果、生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期具有重要的意義。CBI可以通過(guò)改變患者的消極自動(dòng)式思維和紊亂的潛在意識(shí)或信念，重建正確的認(rèn)知，改善其心理狀態(tài)，克服心理問(wèn)題，控制治療對(duì)個(gè)人生活造成的影響。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究報(bào)道，在惡性腫瘤臨床常規(guī)干預(yù)外加用CBI，能改善患者心理痛苦以及焦慮、抑郁等不良情緒與行為，顯著緩解患者惡心嘔吐、疼痛等不良癥狀，提高治療效果和生活質(zhì)量。

本研究以經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)后灌注化療的患者為研究對(duì)象，采用CBI對(duì)其不良認(rèn)知及行為進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者SAS、SDS、CFS各維度評(píng)分、QOL-C30各領(lǐng)域評(píng)分均較干預(yù)前改善，干預(yù)組患者改善效果優(yōu)于對(duì)照組，表明常規(guī)干預(yù)和CBI均能夠降低患者的負(fù)性情緒，緩解癌因性疲乏，改善生活質(zhì)量，但CBI對(duì)患者的軀體和情緒狀態(tài)及生活質(zhì)量的積極影響更為顯著，說(shuō)明CBI不僅使患者了解自己的負(fù)性想法、情緒及行為反應(yīng)，糾正關(guān)于疾病和治療的錯(cuò)誤認(rèn)知并與其和睦共處，一定程度上改變了患者的心理狀態(tài)，還幫助患者建立了積極的認(rèn)知行為模式，培養(yǎng)健康的生活方式及積極樂(lè)觀(guān)的情緒，并且結(jié)合行為訓(xùn)練提高患者的生活質(zhì)量。Kwekkeboom等研究顯示，CBI可提高患者對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)和適應(yīng)能力，減輕腫瘤治療患者疼痛、睡眠障礙和癌因性疲乏等癥狀的程度，緩解患者的壓力和焦慮，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，CBI便于實(shí)施且效果良好，可以改善經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)后膀胱灌注化療患者對(duì)于疾病的主觀(guān)認(rèn)知，緩解患者焦慮抑郁等負(fù)性情緒，減輕其癌因性疲乏，進(jìn)一步提高了患者的生活質(zhì)量。