岳艷，路俊英，田艷玲，岳鑫

河南省人民醫(yī)院1老年綜合三病區(qū)，2心血管綜合一病區(qū)，3血管瘤一病區(qū)，鄭州 450003

腫瘤已經(jīng)成為人類死亡的主要原因之一，其中又以肺癌最具威脅性。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肺癌的病死率位居全球腫瘤首位，并且中國(guó)肺癌的發(fā)病率、病死率均呈逐年遞增的趨勢(shì)。肺癌早期表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸痛等，與其他疾病不易鑒別，一經(jīng)確診，大部分患者都會(huì)出現(xiàn)不同程度的心理障礙，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生自殺現(xiàn)象。學(xué)者將這種主體面對(duì)巨大困難、挑戰(zhàn)、創(chuàng)傷時(shí)的心理適應(yīng)調(diào)節(jié)能力稱為心理彈性。隨著全球醫(yī)療水平的不斷提高，一種新興的心理干預(yù)治療手段——進(jìn)取豁達(dá)治療，成為近期臨床的研究熱點(diǎn)。有研究表明，心理彈性能對(duì)肺癌的臨床治療具有一定的積極意義。進(jìn)取豁達(dá)治療是由中國(guó)學(xué)者黃雪薇及其團(tuán)隊(duì)經(jīng)過大量的腫瘤樣本研究以及長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用而提出的特殊心理療法，其治療目的旨在培養(yǎng)患者的進(jìn)取豁達(dá)心理，緩解患者的緊張、焦慮、抑郁情緒，改善心理調(diào)節(jié)能力和對(duì)生活積極追求的態(tài)度。本研究將對(duì)老年肺癌患者的心理彈性特點(diǎn)及進(jìn)取豁達(dá)心理治療的應(yīng)用效果進(jìn)行進(jìn)一步探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月至2019年1月河南省人民醫(yī)院收治的86例老年肺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②肺癌經(jīng)病理檢查診斷明確；③病理分期為早期或中期，病情較為穩(wěn)定，預(yù)期生存時(shí)間超過2年；④無其他威脅生命的疾病及嚴(yán)重并發(fā)癥；⑤意識(shí)清醒，認(rèn)知正常，能配合醫(yī)護(hù)工作者的治療工作；⑥接受常規(guī)的放療、化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無明確病理診斷證據(jù)；②未被告知自身病情；③有精神類疾病，如人格障礙、精神分裂等；④孕期、哺乳期婦女；⑤不愿參加或者因各種原因無法參加研究。將86例老年肺癌患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組43例，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)抗腫瘤治療，干預(yù)組在常規(guī)抗腫瘤治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行進(jìn)取豁達(dá)治療。兩組患者各基線特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）（表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征[ n（%）]*

1.2 干預(yù)方法

干預(yù)組：護(hù)理人員4名，心理治療師1名。在臨床常規(guī)的腫瘤治療措施的基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)取豁達(dá)干預(yù)治療。主要由臨床心理治療師通過電腦的形式向患者展示生動(dòng)活潑、積極有趣、寓有深意、發(fā)人深思的電影片段、動(dòng)畫故事、語音演講、彩色圖片等，或者與其他患者一起參與一些由治療師設(shè)計(jì)的簡(jiǎn)單有趣的小游戲、實(shí)踐活動(dòng)等。治療師會(huì)在每次干預(yù)治療后對(duì)患者進(jìn)行點(diǎn)撥，然后讓患者自由闡述自己的觀點(diǎn)，再對(duì)患者進(jìn)行耐心的、有針對(duì)性的啟發(fā)，從而讓患者通過治療不斷培養(yǎng)進(jìn)取豁達(dá)的心理。干預(yù)治療時(shí)間為每次60 min，治療頻率為每周4次，直到患者出院。對(duì)照組只對(duì)肺癌患者進(jìn)行常規(guī)的治療，如手術(shù)、化療、放療等，不進(jìn)行進(jìn)取豁達(dá)干預(yù)治療，護(hù)理時(shí)間與干預(yù)組相同。

1.3 研究方法

1.3.1 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①心理彈性量表（Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC）：采用中文版本CD-RISC量表，量表包含樂觀、堅(jiān)韌、力量3個(gè)維度，共25項(xiàng)內(nèi)容。量表滿分100分，總分越高表明心理彈性越佳。信度系數(shù)0.92，效度系數(shù)0.91，具有較好的心理測(cè)量學(xué)性質(zhì)。②進(jìn)取豁達(dá)問卷（enterprising and magnanimous questionnaire，EMQ）：?jiǎn)柧戆ǚe極進(jìn)取以及豁達(dá)寬容2個(gè)方面，共23項(xiàng)內(nèi)容，問卷得分越高說明越接近良好的進(jìn)取豁達(dá)心理。信度系數(shù)0.92，效度系數(shù)0.91。③癌癥應(yīng)對(duì)自評(píng)量表（the cancer coping modes questionnaire，CCMQ）：?jiǎn)柧戆鎸?duì)、屈服、幻想、發(fā)泄、回避與壓抑5個(gè)維度，共26個(gè)項(xiàng)目。得分越高提示該患者越經(jīng)常采用此方式來面對(duì)腫瘤病情，能較為真實(shí)地反映腫瘤患者的應(yīng)對(duì)心理。信度系數(shù)0.92，效度系數(shù)0.91。④焦慮量表（hospital anxiety and depression scale-A，HADS-A）和抑郁量表（hospital anxiety and depression scale-D，HADS-D）：每個(gè)量表各包括7項(xiàng)內(nèi)容，各有0～21分，0～7分為癥狀陰性，8～21分為癥狀陽(yáng)性，分?jǐn)?shù)越高則癥狀越明顯。信度系數(shù)0.92，效度系數(shù)0.91。

1.3.2 調(diào)查方法 向86例肺癌研究對(duì)象發(fā)放CDRISC、EMQ、CCMQ、HADS-A、HADS-D問卷，對(duì)患者心理情況進(jìn)行量化評(píng)價(jià)。問卷由患者親自填寫，若患者無法親自填寫，則可由患者家屬代為填寫，填寫完畢后由醫(yī)護(hù)人員收回等待分析。發(fā)放、填寫的時(shí)間為患者入院時(shí)以及出院前1天，在患者病情較為穩(wěn)定的狀況下進(jìn)行。先對(duì)所有患者根據(jù)整體資料進(jìn)行心理彈性特征分析，再根據(jù)是否進(jìn)行干預(yù)治療，對(duì)患者 CD-RISC、EMQ、CCMQ、HADS-A、HADS-D評(píng)分結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，以此獲得老年肺癌患者的心理彈性特點(diǎn)以及進(jìn)取豁達(dá)干預(yù)治療的效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 老年肺癌患者心理彈性特征分析

不同性別的老年肺癌患者CD-RISC總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；不同文化程度的老年肺癌患者CD-RISC總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）；年齡65～75歲、與配偶/兒女居住、臨床分期為早期、無轉(zhuǎn)移的老年肺癌患者CDRISC總分分別高于年齡＞75歲、獨(dú)居、臨床分期為中期、有轉(zhuǎn)移的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表2）

表2 不同基線特征老年肺癌患者CD-RISC總分的比較（ n=86）

2.2 心理彈性的比較

入院時(shí)，對(duì)照組與干預(yù)組患者CD-RISC各維度評(píng)分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；出院前，干預(yù)組患者CD-RISC各維度評(píng)分及總分均明顯高于入院時(shí)及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表3）

表3 兩組老年肺癌患者CD-RISC各維度評(píng)分及總分的比較

2.3 EMQ評(píng)分的比較

入院時(shí)，對(duì)照組與干預(yù)組患者EMQ中積極進(jìn)取評(píng)分及豁達(dá)寬容評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；出院前，干預(yù)組患者EMQ中積極進(jìn)取評(píng)分及豁達(dá)寬容評(píng)分均明顯高于入院時(shí)及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表4）

表4 入院時(shí)及出院前兩組老年肺癌患者EMQ評(píng)分的比較

2.4 CCMQ評(píng)分的比較

入院時(shí)，對(duì)照組與干預(yù)組患者CCMQ中面對(duì)、回避與壓抑、屈服、幻想、發(fā)泄評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；出院前，干預(yù)組患者EMQ中面對(duì)評(píng)分高于入院時(shí)及對(duì)照組，回避與壓抑、屈服、幻想、發(fā)泄評(píng)分均低于入院時(shí)及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表5）

表5 入院時(shí)及出院前兩組老年肺癌患者CCMQ評(píng)分的比較

2.5 焦慮抑郁的比較

入院時(shí)，對(duì)照組與干預(yù)組患者HADS-A、HADS-D評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；出院前，干預(yù)組患者HADS-A、HADS-D評(píng)分均明顯低于入院時(shí)及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表6）

表6 入院時(shí)及出院前兩組老年肺癌患者HADS-A、HADS-D評(píng)分的比較

3 討論

肺癌作為一種嚴(yán)重的惡性腫瘤，是導(dǎo)致老年人群死亡的主要疾病。其不僅會(huì)對(duì)老年患者的身體健康產(chǎn)生嚴(yán)重的威脅，還會(huì)在很大程度上危害其心理健康，從而嚴(yán)重影響患者患病后的生活質(zhì)量以及預(yù)后情況。心理彈性是患者在困境中，積極主動(dòng)調(diào)節(jié)、控制的能力，對(duì)機(jī)體的心理健康具有保護(hù)的作用。在面對(duì)肺癌這種嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，擁有良好的心理彈性則能減緩腫瘤細(xì)胞的發(fā)展速度，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。所以對(duì)處于消極狀態(tài)的肺癌患者，進(jìn)行及時(shí)有效的心理干預(yù)是極為重要的。進(jìn)取豁達(dá)干預(yù)治療是走在醫(yī)療科技發(fā)展前沿具有中國(guó)特色的心理干預(yù)方法，能夠培養(yǎng)患者的積極進(jìn)取心態(tài)、豁達(dá)寬容心理，對(duì)患者產(chǎn)生諸多有益影響。

本研究對(duì)比分析了老年肺癌患者的心理彈性水平。本次86例研究對(duì)象的心理彈性為（65.49±14.23）分，明顯低于國(guó)內(nèi)普通模型的（71.01±11.33）分及四川震后青年的（69.64±13.21）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

t

=-3.975、-5.198，

P

＜0.05）。此結(jié)果提示肺癌的確診對(duì)患者來說是一件巨大的創(chuàng)傷事件，面對(duì)肺癌，患者心理彈性普遍不高。本研究中，＞75歲患者的心理彈性評(píng)分低于65～75歲患者，表明隨著患者年齡的增加，其心理彈性呈下降狀態(tài)?？赡芘c年齡大的患者病程更長(zhǎng)、遭受的痛苦更多、身體機(jī)能更差、產(chǎn)生了更多的負(fù)性情緒有關(guān)，從而導(dǎo)致心理彈性下降。本研究中文化程度的不同也會(huì)對(duì)患者心理彈性水平產(chǎn)生一定程度的影響，原因可能是文化程度不同的患者對(duì)肺癌這一疾病的認(rèn)知也不同，文化程度高的患者對(duì)肺癌有較全面的認(rèn)知，可以從更多途徑獲取有關(guān)肺癌的最新研究、了解最新技術(shù)，從而對(duì)其治療更有信心。本研究中與配偶或者兒女同住的患者其心理彈性水平相對(duì)獨(dú)居患者更高?；颊呒覍賾?yīng)該多與患者同住，才能使患者得到更多的照顧與陪伴，家人的鼓勵(lì)能夠很大程度上寬慰患者的消極心理，幫助患者積極面對(duì)病情，對(duì)于文化程度較低的患者，家屬可配合醫(yī)護(hù)人員的工作，向患者積極講解疾病的相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解負(fù)性情緒。研究中，臨床分期為早期、無轉(zhuǎn)移的患者心理彈性水平明顯優(yōu)于臨床分期為中期、有轉(zhuǎn)移的患者。其原因可能是，早期無轉(zhuǎn)移的患者病情相對(duì)較輕，治療效果以及預(yù)后情況更佳，甚至部分患者有完全治愈的可能性，對(duì)未來期望較大。而晚期、有轉(zhuǎn)移的患者病情相對(duì)較重，遭受的疾病痛苦更大，患者對(duì)病情更加沒有信心。

近期研究發(fā)現(xiàn)生存時(shí)間長(zhǎng)、生活質(zhì)量高的惡性腫瘤患者心理進(jìn)取豁達(dá)水平普遍較高。進(jìn)取豁達(dá)干預(yù)治療旨在調(diào)節(jié)患者的消極心理，培養(yǎng)良好的心態(tài)，從而改善患者的腫瘤治療效果，提高患者的生活質(zhì)量。本研究中，根據(jù)對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行進(jìn)取豁達(dá)心理干預(yù)治療后的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行分析，顯示干預(yù)后患者的心理彈性總分以及其樂觀、堅(jiān)韌、力量維度評(píng)分均有不同程度的增加。表明進(jìn)取豁達(dá)心理干預(yù)治療能夠有效地增強(qiáng)患者的心理彈性，這對(duì)于患者的家屬來說，具有明顯的指導(dǎo)價(jià)值，幫助患者樹立信心、加強(qiáng)患者面對(duì)疾病的適應(yīng)能力，從而對(duì)肺癌的治療以及預(yù)后有著一定程度的積極意義。干預(yù)組患者的積極進(jìn)取評(píng)分以及豁達(dá)寬容評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，提示進(jìn)取豁達(dá)治療能夠有效培養(yǎng)患者的積極態(tài)度、豁達(dá)心理，改善負(fù)性情緒，這與Tarrier等、張歡等的研究結(jié)果類似。本次結(jié)果顯示，在經(jīng)歷過支持性的進(jìn)取豁達(dá)干預(yù)治療后，患者面對(duì)維度評(píng)分高于未干預(yù)患者，回避、屈服等其他維度評(píng)分均低于未干預(yù)者，與Song的研究結(jié)果具有一致性。提示有效的進(jìn)取豁達(dá)干預(yù)治療可以調(diào)整患者的應(yīng)對(duì)方式，使其面對(duì)疾病時(shí)更加勇敢、積極地正視疾病，而并不選擇逃避、放棄。

焦慮、抑郁情緒使得患者長(zhǎng)期處于一種負(fù)面環(huán)境之中，常導(dǎo)致患者出現(xiàn)植物神經(jīng)紊亂、精神運(yùn)動(dòng)性不安等癥狀，嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量，造成精神障礙性問題。據(jù)Appleton等的研究表明，焦慮抑郁等情緒是肺癌患者病死率的影響因素之一。根據(jù)本研究中結(jié)果顯示，在經(jīng)過干預(yù)后，患者的焦慮、抑郁情緒有了明顯改善，患者可以觀看各種有趣的視頻動(dòng)畫、參與一些與他人互動(dòng)的小游戲，從而發(fā)現(xiàn)生活中還是有很多其他有趣的事情，幫助患者轉(zhuǎn)移對(duì)腫瘤病情的注意力，患者可以多與治療師、其他患者進(jìn)行交流，可以幫助患者緩解負(fù)性情緒。但本次也還有很多不足，例如研究樣本量少、治療時(shí)間短，干預(yù)治療的方式以電腦豁達(dá)治療為主，缺乏針對(duì)性以及多樣性，所選取的觀察指標(biāo)均為量表形式，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的誤差。期待后期進(jìn)行大樣本、多形式的進(jìn)取豁達(dá)心理干預(yù)治療研究。

綜上所述，老年肺癌患者的心理彈性水平普遍較低，年齡、文化程度、病情嚴(yán)重程度等因素均會(huì)對(duì)其產(chǎn)生不同的影響。臨床醫(yī)護(hù)人員在對(duì)肺癌患者進(jìn)行常規(guī)的化療、放療之外，還應(yīng)重視患者的心理健康狀況。進(jìn)取豁達(dá)干預(yù)治療作為新型的心理干預(yù)方式，能夠有效培養(yǎng)患者的進(jìn)取豁達(dá)心理，調(diào)整患者的應(yīng)對(duì)方式，改善焦慮、抑郁的情緒，從而提高臨床治療效果，提升患者的生活質(zhì)量。進(jìn)取豁達(dá)干預(yù)治療值得在臨床廣泛推廣。