楊陽(yáng)，姜曉春，王瑩，王飛鵬，王琳

1咸陽(yáng)市中心醫(yī)院婦科，陜西 咸陽(yáng) 712000

2陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科，陜西 咸陽(yáng) 712000

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤之一，在宮頸癌防治工作尚不完善的國(guó)家，超過(guò)50%的宮頸癌患者在就診時(shí)已進(jìn)展為晚期。性生活紊亂、性教育缺失以及基因、環(huán)境等因素，使年輕女性宮頸癌的患病率明顯增加，且發(fā)病率呈年輕化趨勢(shì)。宮頸癌的臨床表現(xiàn)主要為性交出血、白帶異常、不規(guī)則陰道流血、經(jīng)期不規(guī)律等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身體健康。提高生活質(zhì)量、保留患者生育功能對(duì)局部晚期宮頸癌患者尤為重要。晚期宮頸癌主要采用放化療及手術(shù)治療，但單純放化療或手術(shù)治療預(yù)期效果不理想，腫瘤控制效果不佳，甚至可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。新輔助化療是惡性腫瘤手術(shù)前或放療前進(jìn)行的全身或局部化療，有助于縮小腫瘤體積、控制淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和改善身體狀況，進(jìn)一步有利于宮頸癌患者進(jìn)行手術(shù)治療。任紅娟和葉永生研究發(fā)現(xiàn)，新輔助化療降低了宮頸巨大腫瘤患者的手術(shù)難度，并保留了患者的卵巢功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，新輔助化療對(duì)宮頸鱗狀細(xì)胞癌的效果優(yōu)于腺癌。本研究探討新輔助化療對(duì)局部晚期宮頸癌患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年7月在咸陽(yáng)市中心醫(yī)院進(jìn)行治療的局部晚期宮頸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中關(guān)于宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)組織病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為局部晚期宮頸癌；③年齡18～70歲，接受全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肺腎等器官嚴(yán)重障礙；②合并其他惡性腫瘤；③對(duì)本研究麻醉藥物過(guò)敏；④既往化療史；⑤合并精神異常。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入108例局部晚期宮頸癌患者，根據(jù)術(shù)前是否接受新輔助化療分為對(duì)照組（

n

=53）和觀察組（

n

=55），對(duì)照組患者不給予新輔助化療而直接進(jìn)行開腹根治性手術(shù)治療，觀察組患者術(shù)前給予新輔助化療。觀察組患者年齡38～65歲，平均（47.74±10.21）歲；臨床分期：ⅠB2期23例，ⅡA1期18例，ⅡA2期14例；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌46例，腺癌9例；分化程度：中高分化43例，低分化12例。對(duì)照組患者年齡35～64歲，平均（46.54±11.09）歲；臨床分期：ⅠB2期24例，ⅡA1期19例，ⅡA2期10例；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌43例，腺癌10例；分化程度：中高分化41例，低分化12例。兩組患者年齡、臨床分期、病理類型及分化程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組開腹根治性手術(shù)前給予新輔助化療：術(shù)前9周，給予150 mg/m紫杉醇+50 mg/m順鉑，連續(xù)靜脈滴注3天，治療間隔3周，共治療6周，為1個(gè)療程，紫杉醇靜脈滴注前6、12 h口服10 mg地塞米松，紫杉醇靜脈滴注前30 min給予50 mg苯海拉明口服。新輔助化療結(jié)束后3周進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前檢查，進(jìn)行全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)照組不進(jìn)行化療直接進(jìn)行開腹根治性手術(shù)，入院后進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前檢查，擇期進(jìn)行全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的一般手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。②術(shù)前及術(shù)后2周，抽取兩組患者空腹靜脈血5 ml，室溫下靜置20 min左右，4500 r/min離心10 min后取血清，-20℃保存待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清腫瘤標(biāo)志物水平，包括血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、癌 胚 抗 原（carcinoembryonic antigen，CEA）、鱗狀細(xì)胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC-Ag）。③術(shù)中切除組織標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)病理學(xué)檢查，包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、陰道切緣情況和宮旁累及情況。④新輔助化療前及手術(shù)后，采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測(cè)定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire 30，EORTC QLQ-C30）評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量，包括軀體領(lǐng)域、角色領(lǐng)域、認(rèn)知領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域和社會(huì)功能領(lǐng)域，總分100分，評(píng)分越高生活質(zhì)量越好。⑤記錄觀察組患者新輔助化療過(guò)程中不良反應(yīng)（胃腸道反應(yīng)、輕度骨髓抑制、皮疹）和術(shù)后兩組患者并發(fā)癥（膀胱/輸尿管瘺）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般手術(shù)指標(biāo)的比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者一般手術(shù)指標(biāo)的比較（x-± s）

2.2 血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較

術(shù)前，兩組患者血清VEGF、CEA、SCC-Ag水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。術(shù)后，兩組患者血清VEGF、CEA、SCC-Ag水平均低于本組術(shù)前，且觀察組患者血清VEGF、CEA、SCC-Ag水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較

2.3 病理學(xué)結(jié)果的比較

觀察組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率、陰道切緣陽(yáng)性率和宮旁累及陽(yáng)性率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后病理學(xué)結(jié)果的比較

2.4 生活質(zhì)量的比較

術(shù)前，兩組患者的EORTC QLQ-C30評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。術(shù)后，兩組患者EORTC QLQ-C30評(píng)分均高于本組術(shù)前，且觀察組患者EORTC QLQ-C30評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者EORTC QLQ-C30評(píng)分的比較（±s）

2.5 不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組新輔助化療過(guò)程中發(fā)生胃腸道反應(yīng)9例、輕度骨髓抑制1例、皮疹2例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為21.82%（12/55），對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)，未影響正常手術(shù)時(shí)間。術(shù)后，觀察組患者膀胱/輸尿管瘺發(fā)生率為5.45%（3/55），與對(duì)照組患者的1.89%（1/53）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。

3 討論

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅女性生活質(zhì)量和生命健康。宮頸癌的常見致病因素主要包括初產(chǎn)年齡過(guò)小、性伴侶多、病毒感染、吸煙、多孕多產(chǎn)等，發(fā)病早期可出現(xiàn)陰道排液、出血癥狀，或沒有明顯癥狀，晚期患者會(huì)出現(xiàn)腹痛、尿頻尿急、便秘等癥狀；若局部宮頸癌組織體積較大，輸尿管長(zhǎng)時(shí)間受壓，患者可能出現(xiàn)輸尿管梗阻、尿毒癥等癥狀。宮頸癌一般有直接蔓延和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移兩種主要轉(zhuǎn)移途徑，因此，早期診斷、早期治療十分必要，但多數(shù)患者確診時(shí)已進(jìn)展為晚期，治療效果往往達(dá)不到預(yù)期。放化療治療宮頸癌需對(duì)患者體質(zhì)進(jìn)行綜合評(píng)判后才能進(jìn)行，且放化療費(fèi)用昂貴。宮頸癌早期可采用手術(shù)控制病情，但對(duì)局部晚期的宮頸癌患者來(lái)說(shuō)，術(shù)后復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率均較高，病情不容易控制。根據(jù)《宮頸癌診療規(guī)范（2018年版）》推薦建議，新輔助化療為患者手術(shù)前進(jìn)行2～3個(gè)療程化療，本研究旨在對(duì)指南推薦的治療方式提供臨床依據(jù)。新輔助化療是一種先以化療縮小腫瘤體積，再進(jìn)行手術(shù)切除，在腫瘤血管未破壞前使藥物能順利進(jìn)入瘤體，能改善腫瘤情況，以此提高切除率、降低復(fù)發(fā)率。

順鉑是新輔助化療中使用較多的鉑類化療藥物，是目前有效的化療藥物之一，順鉑通過(guò)血液循環(huán)進(jìn)入腫瘤組織，與腫瘤細(xì)胞核糖核苷酸鏈發(fā)生作用，快速破壞DNA復(fù)制，有效抑制腫瘤細(xì)胞的增殖。新輔助化療藥物紫杉醇可對(duì)微管和微管蛋白二聚體的動(dòng)態(tài)平衡產(chǎn)生影響，使微管蛋白聚合形成穩(wěn)定微管，減少游離小管的數(shù)量，抑制腫瘤細(xì)胞的有絲分裂和增殖，進(jìn)而抑制腫瘤的生長(zhǎng)。王丹丹研究發(fā)現(xiàn)，紫杉醇聯(lián)合順鉑的新輔助化療方式能提高局部晚期宮頸癌組織的切除率，減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，表明術(shù)前進(jìn)行新輔助化療有助于縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，這與張美芬和張潔的研究結(jié)果一致，術(shù)前進(jìn)行新輔助化療可縮小腫瘤體積，利于手術(shù)切除操作，為手術(shù)切除提供了條件。觀察組膀胱/輸尿管瘺率高于對(duì)照組，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），提示術(shù)前輔助化療具有增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的趨勢(shì)，這與劉瑩等研究結(jié)果一致，但可能由于樣本數(shù)量過(guò)少，無(wú)法體現(xiàn)差異性。原因可能與新輔助化療可使局部組織發(fā)生炎性反應(yīng)、粘連，從而增加了術(shù)后尿瘺的發(fā)生率。血清腫瘤標(biāo)志物VEGF、CEA、SCC-Ag在宮頸癌的診斷及治療中至關(guān)重要，VEGF是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腫瘤復(fù)發(fā)的重要血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子；CEA可反映腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)風(fēng)險(xiǎn)；SCC-Ag是反映鱗狀上皮細(xì)胞增殖狀態(tài)的相關(guān)抗原。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后，觀察組患者血清VEGF、CEA、SCC-Ag水平均低于對(duì)照組，與夏瓊和施輝耀的研究結(jié)果一致，表明新輔助化療可明顯降低局部晚期宮頸癌患者血清腫瘤標(biāo)志物VEGF、CEA、SCC-Ag水平。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率、陰道切緣陽(yáng)性率和宮旁累及陽(yáng)性率均明顯低于對(duì)照組，表明術(shù)前進(jìn)行新輔助化療可降低術(shù)后病理陽(yáng)性率，這與林澍研究結(jié)果一致，術(shù)前進(jìn)行新輔助化療可有效控制淋巴結(jié)、宮旁轉(zhuǎn)移，降低腫瘤分期，避免腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組患者EORTC QLQ-C30評(píng)分均高于本組術(shù)前，且觀察組患者EORTC QLQ-C30評(píng)分高于對(duì)照組，表明術(shù)前進(jìn)行新輔助化療可改善患者的生活質(zhì)量，這與任紅英的研究結(jié)果一致，病情控制可提高患者術(shù)后康復(fù)的信心，提高生活質(zhì)量，有利于疾病恢復(fù)。本研究中觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為21.82%，對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)，未對(duì)正常手術(shù)時(shí)間造成影響，安全性較高。

綜上所述，術(shù)前進(jìn)行新輔助化療有助于縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量，降低血清腫瘤標(biāo)志物水平，有效控制腫瘤轉(zhuǎn)移，提高術(shù)后生活質(zhì)量。但由于本研究納入的樣本量較小，未來(lái)可進(jìn)一步探討新輔助化療對(duì)不同腫瘤分期或不同腫瘤類型的局部晚期宮頸癌患者的療效，進(jìn)一步為宮頸癌患者的新輔助化療提供臨床依據(jù)。