蘆山，孟宇，李弘帥，王楠，陳聚伍

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部，鄭州 450000

隨著人均壽命不斷延長，惡性腫瘤發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，脊柱腫瘤作為其中之一，現(xiàn)已成為骨、軟組織惡性腫瘤中常見且高發(fā)的類別，根據(jù)腫瘤來源可將其分為原發(fā)性腫瘤和繼發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤，且以繼發(fā)性轉(zhuǎn)移腫瘤較為常見。脊柱腫瘤多呈膨脹性、侵襲性生長，當(dāng)其侵犯椎體時(shí)會(huì)導(dǎo)致椎體出現(xiàn)病理性、壓縮性骨折，若侵犯椎管則會(huì)壓迫脊髓或馬尾神經(jīng)，使其出現(xiàn)局部劇烈疼痛或下肢神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)癱瘓。脊柱腫瘤治療方案在臨床上一直存在較大爭議，傳統(tǒng)治療方法主要為放療、化療，僅在患者胸腰椎腫瘤出現(xiàn)進(jìn)行性長大、伴有病理性骨折誘發(fā)神經(jīng)功能障礙后，再實(shí)施手術(shù)治療，且術(shù)后仍存在較高的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，脊柱腫瘤手術(shù)方案也得到較快的發(fā)展，經(jīng)后路全脊椎切除技術(shù)日漸成熟，但因脊柱解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，臨床將其治療方案分為分塊與整塊切除兩類。基于此，本研究探討一期后路分塊與整塊全脊椎切除胸腰椎惡性腫瘤的效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月至2018年11月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的胸腰椎惡性腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均合并嚴(yán)重疼痛，且非手術(shù)治療無法緩解；②影像學(xué)檢查顯示腫瘤侵犯腰椎椎體；③存在明顯脊髓壓迫癥狀，神經(jīng)功能損害嚴(yán)重，脊柱畸形、不穩(wěn)；④一般情況良好，手術(shù)、麻醉耐受性良好，且無相關(guān)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查心、肝、腎等功能異常；②合并免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；③合并造血、凝血功能障礙。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入92例患者，根據(jù)不同的手術(shù)治療方案將患者分為分塊組（

n

=46，采用一期后路分塊全脊椎切除術(shù)）和整塊組（

n

=46，采用一期后路整塊全脊椎切除術(shù)）。分塊組中男32例，女14例；年齡45～65歲，平均（52.38±4.76）歲；病變部位：胸椎（T）13例，胸腰段（T～L）14例，下腰段（L～L）19例；腫瘤來源：原發(fā)性腫瘤29例，轉(zhuǎn)移性腫瘤17例。整塊組中男30例，女16例；年齡 45～65歲，平均（53.15±4.82）歲；病變部位：胸椎（T）15例，胸腰段（T～L）13例，下腰段（L～L）18例；腫瘤來源：原發(fā)性腫瘤32例，轉(zhuǎn)移性腫瘤14例。兩組患者的性別、年齡、病變部位、腫瘤來源比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 分塊組 患者全身麻醉后采用俯臥位手術(shù)，使用雙U型墊使其胸腹懸空，經(jīng)術(shù)前檢查確定術(shù)中透視位置后，于切口兩側(cè)分別超過受累脊柱上下各3節(jié)段處，將其小關(guān)節(jié)、橫突顯露。先切除病椎上、下關(guān)節(jié)突，再實(shí)施雙側(cè)骨膜下分離雙側(cè)椎弓根，并切除至基部，最后在保護(hù)椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)、神經(jīng)根前提下，對(duì)前方椎體進(jìn)行骨膜下剝離，并分塊將其切除。

1.2.2 整塊組 將患者脊柱分為兩部分，第一部分為前方椎體，第二部分為后方棘突、椎板、上下關(guān)節(jié)突、橫突。切口做法與分塊組相同，小關(guān)節(jié)突、橫突充分顯露后，將椎弓根釘打入上下兩節(jié)段，由于椎體完全切除后脊柱穩(wěn)定性完全喪失，需先實(shí)施單側(cè)椎弓根螺釘上棒固定，再將病變椎體鈍性分離應(yīng)切胸椎對(duì)應(yīng)的肋骨，分離完成后分別于兩側(cè)放入擋板保護(hù)重要血管及器官，仔細(xì)分離病變節(jié)段前方后縱韌帶、椎體、脊髓、神經(jīng)根，將線鋸繞過椎弓根后來回拉動(dòng)，分別鋸斷兩側(cè)椎弓根，再使用骨蠟將斷面封閉，從而完全切除病變椎體。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量。

1.3.2 疼痛情況 兩組患者手術(shù)前1天、術(shù)后6個(gè)月（未達(dá)6個(gè)月者使用末次隨訪結(jié)果）疼痛情況采用簡化McGill疼痛問卷量表（the short-form Mc-Gill pain questionnaire，SF-MPQ）進(jìn)行評(píng)估，量表包括：①疼痛分級(jí)指數(shù)（pain rating index，PRI），根據(jù)疼痛感覺項(xiàng)、情感項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分，共計(jì)11個(gè)項(xiàng)目，0～3分評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越明顯；②視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS），紙上畫10 cm直線，左端為0為無痛，右端為10為劇痛，讓患者根據(jù)自身情況選擇；③現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度（present pain intensity，PPI），0～5分評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越明顯。

1.3.3 脊髓功能恢復(fù)情況 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1年（未達(dá)1年者使用末次隨訪結(jié)果）分別采用Frankel脊髓損傷分級(jí)法評(píng)定其脊髓功能恢復(fù)情況，A級(jí)：平面以下深淺感覺、肌肉運(yùn)動(dòng)功能完全喪失；B級(jí)：損傷平面以下運(yùn)動(dòng)功能完全消失，僅存某些（包括骶區(qū)）感覺；C級(jí)：損傷平面以下僅部分肌肉有運(yùn)動(dòng)功能，無有用功能存在；D級(jí)：損傷平面以下肌肉功能不完全，可拄拐行走；E級(jí)：深淺感覺、肌肉運(yùn)動(dòng)、大小便功能良好，存在病理反射。

1.4 隨訪

兩組患者均實(shí)施為期1年隨訪（隨訪截至2019年11月），隨訪時(shí)間依次為為術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月，通過影像學(xué)檢查[胸部、胸椎或腰椎正側(cè)位X線片、脊柱CT和MRI平掃，同位素發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（emission computed tomography，ECT）]觀察脊髓功能恢復(fù)情況，記錄相關(guān)指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)末次隨訪結(jié)束后并發(fā)癥發(fā)生率、局部復(fù)發(fā)率，記錄生存情況（腫瘤確診日至患者死亡或隨訪結(jié)束日）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

整塊組患者手術(shù)時(shí)間明顯長于分塊組，分塊組患者術(shù)中輸血量、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均明顯高于整塊組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.2 疼痛情況的比較

手術(shù)前后，兩組患者SF-MPQ量表中的PRI、VAS、PPI評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。術(shù)后，兩組患者SF-MPQ量表中的PRI、VAS、PPI評(píng)分均明顯低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者SF-MPQ量表評(píng)分的比較（x-± s）

2.3 脊髓功能恢復(fù)情況的比較

手術(shù)前后，兩組患者Frankel脊髓損傷分級(jí)情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。術(shù)后，兩組患者Frankel脊髓損傷分級(jí)情況均明顯優(yōu)于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者脊髓功能恢復(fù)情況的比較

2.4 術(shù)后隨訪 1年相關(guān)指標(biāo)的比較

整塊組患者術(shù)后隨訪1年并發(fā)癥總發(fā)生率為8.70%（4/46），分塊組患者為15.22%（7/46），比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。整塊組患者術(shù)后隨訪1年局部復(fù)發(fā)率為4.35%（2/46），低于分塊組的21.74%（10/46），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=6.133，

P

=0.027）。兩組患者術(shù)后隨訪1年總生存率分別為84.78%、80.43%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=0.343，

P

=0.558）。（表4、圖1）

表4 兩組患者術(shù)后隨訪 1年并發(fā)癥的發(fā)生情況[ n（%）]

圖1 整塊組（ n=46）和分塊組（ n=46）胸腰椎惡性腫瘤患者術(shù)后 1年的生存曲線

3 討論

脊柱腫瘤主要侵犯患者胸腰椎椎體，因脊柱解剖學(xué)解構(gòu)復(fù)雜，導(dǎo)致其首選治療方案仍是保守或姑息性治療，而傳統(tǒng)外科手術(shù)治療僅將病灶刮除或分塊將腫瘤切除，導(dǎo)致其治療后存在較高的局部復(fù)發(fā)率，“全脊椎整塊切除術(shù)”概念的提出，為胸腰椎腫瘤外科治療提供了一個(gè)較為理想的治療方案。近年來，經(jīng)后路全脊椎整塊切除技術(shù)日漸成熟，其在一定程度上改善了脊柱腫瘤患者的生存率，同時(shí)降低了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但因脊柱周圍緊鄰大血管、脊髓、重要臟器等，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，術(shù)中出血量也較大，使其臨床應(yīng)用有限。

現(xiàn)階段臨床一期后路全脊椎切除方案主要有分塊和整塊兩類，本研究將兩種手術(shù)方案進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)整塊切除雖然手術(shù)時(shí)間較長，但其能明顯降低患者術(shù)中出血量及輸血量，同時(shí)降低術(shù)后引流量，這與曾芳俊等的研究結(jié)果基本一致。分塊切除方案是將椎體惡性腫瘤組織逐一切除，屬于瘤內(nèi)切除，但術(shù)中醫(yī)師通常很難界定腫瘤與正常組織間的分界線，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞極易污染周圍組織。整塊切除方案則能達(dá)到脊柱腫瘤廣泛切除的效果，盡可能降低術(shù)中出血量，同時(shí)避免腫瘤組織對(duì)周圍組織造成污染。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的疼痛情況、脊髓功能恢復(fù)情況比較，差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），說明兩種手術(shù)方案在胸腰椎惡性腫瘤切除中均可獲得較佳的治療效果。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1年并發(fā)癥總發(fā)生率、生存率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），整塊組患者術(shù)后隨訪1年局部復(fù)發(fā)率低于分塊組，這可能是因?yàn)檎麎K切除最大限度地實(shí)現(xiàn)了腫瘤邊緣性切除，在一定程度上避免腫瘤細(xì)胞對(duì)周圍組織造成的污染，并且盡可能將神經(jīng)損傷降至最低。

綜上所述，胸腰椎惡性腫瘤使用一期后路分塊與整塊全脊椎切除均可獲得較好的治療效果，其中整塊切除手術(shù)耗時(shí)相對(duì)較長，但其能明顯降低患者術(shù)中出血量及輸血量，同時(shí)降低術(shù)后引流量，還可在一定程度上減少患者治療后腫瘤局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。