路會景，于艷艷，呂悅

河南大學(xué)淮河醫(yī)院超聲科，河南 開封 475000

膀胱尿路上皮癌的發(fā)病率逐年上升，患者臨床主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿路刺激征和血尿等。大多數(shù)膀胱尿路上皮癌患者早期癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)時已進入中晚期。因此，膀胱尿路上皮癌腫瘤分期較高，且輸尿管肌層薄，淋巴管豐富，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移和侵犯周圍組織，最常見的遠處轉(zhuǎn)移包括肝和肺轉(zhuǎn)移，患者的預(yù)后很差。早期診斷和及時有效治療是提高膀胱尿路上皮癌治療效果的關(guān)鍵。剪切波彈性成像是一種非侵入性的影像診斷方法，通過檢測可以顯示出病灶的組織彈性特征，及時發(fā)現(xiàn)組織的異常狀態(tài)，目前在乳腺癌、前列腺癌等早期診斷中取得了較好的效果。但膀胱的解剖位置位于恥骨聯(lián)合后方，并且結(jié)構(gòu)特殊，是一種肌肉性囊性器官，周圍缺乏正常的實質(zhì)組織，難以獲得良好的圖像，因此缺乏相關(guān)研究。目前對dachshund同 源 基 因（dachshund homolog，DACH）與腫瘤的研究主要集中于DACH1，關(guān)于DACH2與腫瘤的研究較少。既往研究證實，DACH2與膀胱尿路上皮癌的惡性生物學(xué)行為密切相關(guān)，但其在膀胱尿路上皮癌中是否可作為獨立的預(yù)后標(biāo)志物尚不明確。本研究主要探討剪切波彈性成像聯(lián)合尿液DACH2檢測在膀胱尿路上皮癌級別鑒定中的價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2020年12月在河南大學(xué)淮河醫(yī)院治療的88例膀胱尿路上皮癌患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理學(xué)檢查確診為膀胱尿路上皮癌；②初治患者；③在河南大學(xué)淮河醫(yī)院接受剪切波彈性成像等檢查；④患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①剪切波彈性成像圖像質(zhì)量欠佳；②已行放化療等抗腫瘤治療。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）膀胱癌病理分級法，低級別54例，高級別34例。同時選取80例尿路上皮增生患者作為對照組，兩組患者各基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）（表1），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 剪切波彈性成像檢查

使用aixplorer超聲診斷儀，探頭頻率3～12 MHz，配置swe功能。男性患者經(jīng)直腸超聲檢查，女性患者經(jīng)陰道檢查，檢查前排空膀胱。男性患者取左側(cè)臥位，女性患者取截石位。對探頭進行常規(guī)消毒和涂偶聯(lián)劑對腫瘤進行掃描并找到顯示腫瘤最大橫截面直徑的切面。觀察腫瘤位置、血流、內(nèi)部回聲、最大長徑等，保存圖像。選擇“gyn-mew”模式，量程0～100 kPa，移動探頭，并將感興趣區(qū)（region of interest，ROI）放置在圖像的中心，保存圖像，應(yīng)用q-box定量測量工具測量ROI值，選擇質(zhì)量最硬的區(qū)域，使用q-box測量最大彈性值（Emax）、平均彈性值（Emean）和最小彈性值（Emin），3次測量取平均值。

1.3 尿液DACH 2水平檢測

在患者術(shù)前24 h采集1 ml中段尿，立即按1∶100的比例加入60 g/L牛血清白蛋白溶液，調(diào)pH值至7.40，3000 r/min，離心5 min，分離上清液待測。

檢測方法：在0.1 ml待測尿樣中加入0.1 ml抗體和0.1 ml標(biāo)記抗原混勻，37℃孵育3 h，然后加入0.5 ml分離劑反應(yīng)15 min后，3000 r/min離心20 min，棄上清和未結(jié)合物質(zhì)，加入化學(xué)發(fā)光底物，檢測沉淀物中的放射性計數(shù)60 s。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 尿液DACH 2水平的比較

觀察組患者尿液DACH2水平為（7.29±1.16）ng/ml，明顯高于對照組的（2.34±0.87）ng/ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

t

=31.044，

P

＜0.01）。

2.2 剪切波彈性成像參數(shù)的比較

高級別膀胱尿路上皮癌患者Emax和Emean均明顯高于低級別患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表2）

表2 不同病理分級膀胱尿路上皮癌患者剪切波彈性成像參數(shù)的比較（±s）

2.3 不同臨床特征膀胱尿路上皮癌患者尿液DACH 2水平的比較

高級別膀胱尿路上皮癌患者尿液DACH2水平明顯高于低級別患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.01）；不同性別、年齡、體重指數(shù)膀胱尿路上皮癌患者尿液DACH2水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意（

P

＞0.05）。（表3）

表3 不同臨床特征膀胱尿路上皮癌患者尿液DACH 2水平的比較（ n=88）

2.4 剪切波彈性成像參數(shù)及尿液DACH 2鑒別高級別膀胱尿路上皮癌的價值

Emax、Emean、DACH2以及聯(lián)合檢查診斷高級別膀胱尿路上皮癌的ROC曲線下面積分別為0.684、0.819、0.704和 0.982，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表4、圖1）

表4 剪切波彈性成像參數(shù)及尿液DACH 2鑒別高級別膀胱尿路上皮癌的價值

圖1 剪切波彈性成像參數(shù)、尿液DACH 2單獨及聯(lián)合檢測鑒別高級別膀胱尿路上皮癌的ROC曲線

3 討論

膀胱癌是一種常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤，好發(fā)于中老年男性。膀胱尿路上皮癌發(fā)生部位在膀胱的兩側(cè)和三角形區(qū)域，可單發(fā)或多發(fā)。大多數(shù)患者發(fā)病無明顯不適，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病灶時才進行治療，療效較差。早發(fā)現(xiàn)、早治療對改善患者預(yù)后具有重要意義。盡管腫瘤分期和分級等指標(biāo)可以提供一些預(yù)后信息，但腫瘤的轉(zhuǎn)移潛力等信息仍然難以預(yù)測。DACH2與腫瘤發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，因此本研究分析尿液中該指標(biāo)的變化與病理分級的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者尿液DACH2水平明顯高于對照組（

P

＜0.01），并且尿液DACH2水平與病理分級有關(guān)（

P

＜0.05），病理分級較高的患者，其尿液DACH2水平也較高。說明尿液DACH2水平測定可作為膀胱尿路上皮癌的早期診斷方法。

研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用超聲造影技術(shù)可以在一定程度上提高膀胱腫瘤的分期和分級診斷水平。但超聲造影檢查時需要靜脈注射造影劑，使用成本高，少數(shù)患者可能存在禁忌證，在膀胱癌的使用中有局限性。剪切波彈性成像技術(shù)具有無依賴性、重復(fù)性好、無創(chuàng)、適用范圍廣等優(yōu)點，逐漸得到應(yīng)用，可以為臨床醫(yī)師提供ROI內(nèi)實時灰階圖和彩色圖。研究表明，與傳統(tǒng)檢查相比，剪切波彈性成像用于良惡性病變的診斷靈敏度和特異度均較高。但膀胱的解剖位置和結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，經(jīng)腹檢查時常導(dǎo)致探頭位置距離病灶較遠，難以獲得良好的剪切波彈性圖像。本研究對于不同患者分情況經(jīng)直腸或陰道進行膀胱腫瘤探查，以期縮小探頭與病灶之間的距離，獲得理想的剪切波彈性圖像。

本研究結(jié)果顯示，高級別膀胱尿路上皮癌患者Emax和Emean均明顯高于低級別患者（

P

＜0.01）。說明剪切波彈性成像技術(shù)可以客觀、定量地評價病變組織，可以彌補傳統(tǒng)二維超聲受主觀影響較大的不足，但對于高、低級別膀胱尿路上皮癌不同彈性模量值的機制有待進一步探討。本研究進一步以術(shù)后病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析剪切波彈性成像聯(lián)合尿液DACH2水平診斷膀胱尿路上皮癌的靈敏度和特異度。在選擇案例時有效避免偏見是非常重要的。通過嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，最大限度地減少病例選擇的偏差。本研究中不同性別、年齡、體重指數(shù)膀胱尿路上皮癌患者尿液DACH2水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05），說明本研究不同患者之間具有較好的可比性。Emax、Emean、DACH2聯(lián)合檢測診斷高級別膀胱尿路上皮癌的價值均明顯提高。

檢查時應(yīng)注意，通過直腸探查膀胱腫瘤時，探頭與病灶之間的距離受前列腺大小的影響；對于女性患者，由于其解剖優(yōu)勢，膀胱腫塊經(jīng)陰道剪切波彈性顯像效果較好。本研究對不同性別的患者分別采取不同的探查方法，使結(jié)果準(zhǔn)確性更高。本研究創(chuàng)新性地將剪切波彈性成像和尿液DACH2檢測結(jié)果聯(lián)合分析，有利于提高膀胱尿路上皮癌的診斷檢出率，提高患者預(yù)后，有一定的研究價值。但本研究也存在一定的局限，研究樣本量較小，因此下一步研究中還需要加大樣本量進一步驗證剪切波彈性成像聯(lián)合尿液DACH2檢測在膀胱尿路上皮癌診斷中的可行性。

綜上所述，膀胱尿路上皮癌患者尿液DACH2水平上調(diào)，與病理分級有關(guān)；剪切波彈性成像聯(lián)合尿液DACH2鑒別低級別和高級別膀胱尿路上皮癌有較好的價值。