王雅楠，宋殿榮，張崴

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）是指具有生長(zhǎng)功能的內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔以外的其他部位，可以分為腹膜型、卵巢型、深部浸潤(rùn)型及其他型，其中卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的發(fā)病率最高，臨床早期診斷意義重大[1]。近年來(lái)相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)凝血功能的變化在EMs 發(fā)病中起到重要作用[2]，血小板相關(guān)指標(biāo)及凝血功能的檢測(cè)可以反映體內(nèi)凝血系統(tǒng)的變化。本研究通過(guò)回顧性分析探討血小板及凝血指標(biāo)的水平與卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的診斷及分期的相關(guān)性，評(píng)價(jià)其在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫診斷中的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2013 年5 月—2017 年5 月于天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科行手術(shù)治療的卵巢囊腫患者，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者為觀察組（164 例），單純卵巢囊腫患者為對(duì)照組（176 例）。記錄2 組患者的年齡、初潮年齡、身高、體質(zhì)量。根據(jù)美國(guó)生殖學(xué)會(huì)修訂r-AFS 分期標(biāo)準(zhǔn)對(duì)卵巢EMs 患者進(jìn)行評(píng)分，1～5 分為Ⅰ期，6～15 分為Ⅱ期，16～40 分為Ⅲ期，＞40 分為Ⅳ期。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①超聲檢查卵巢部位囊腫，并行腹腔鏡檢查和（或）治療后經(jīng)病理檢查確診為卵巢囊腫者；②育齡女性，不伴有婦科急性炎癥或婦科其他良惡性腫瘤者；③月經(jīng)周期正常且術(shù)前6 個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)激素治療者；④病例資料完整者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并內(nèi)分泌、代謝性或自身免疫性疾病可能影響炎癥因子水平者；②合并其他部位惡性腫瘤者；③合并嚴(yán)重心、肝、腎和凝血功能障礙者。

1.4 觀察指標(biāo)①入院后采用全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血小板壓積（PCT）、平均血小板體積（MPV）、血小板分布寬度（PDW）、大型血小板計(jì)數(shù)（P-LCR）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原國(guó)際比值（INR）、血漿D-二聚體，采用放射免疫法測(cè)定血清糖類抗原125（CA125）水平；②記錄術(shù)后第2 天的PLT、PCT、MPV、PDW、P-LCR。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t 檢驗(yàn)。術(shù)前2 組患者的CA125 水平與血小板指標(biāo)之間的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者的一般情況比較觀察組164 例，其中r-AFS 分期Ⅰ、Ⅱ期42 例，Ⅲ、Ⅳ期122 例；對(duì)照組176 例。2 組患者的一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組患者的一般情況比較 （）

表1 2 組患者的一般情況比較 （）

注：BMI 體質(zhì)量指數(shù)。

2.2 術(shù)前2 組患者及觀察組不同期別患者的各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2.1 術(shù)前2 組患者的血小板指標(biāo)比較 觀察組術(shù)前PLT、PCT 高于對(duì)照組，PDW 低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2 組MPV、P-LCR 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前2 組患者的血小板指標(biāo)比較（）

表2 術(shù)前2 組患者的血小板指標(biāo)比較（）

2.2.2 術(shù)前觀察組不同期別患者的血小板指標(biāo)比較觀察組Ⅲ、Ⅳ期患者術(shù)前的PLT、PCT、MPV 高于Ⅰ、Ⅱ期患者，PDW、P-LCR 低于Ⅰ、Ⅱ期患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)前觀察組不同期別患者的血小板指標(biāo)比較（）

表3 術(shù)前觀察組不同期別患者的血小板指標(biāo)比較（）

2.2.3 術(shù)前2 組患者的凝血指標(biāo)比較 觀察組APTT低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而2 組PT、TT、FIB、INR 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 術(shù)前2 組患者的凝血指標(biāo)比較（）

表4 術(shù)前2 組患者的凝血指標(biāo)比較（）

2.2.4 術(shù)前觀察組不同期別患者的凝血指標(biāo)比較 觀察組Ⅲ、Ⅳ期患者的APTT 低于Ⅰ、Ⅱ期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2 組PT、TT、FIB、INR 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 術(shù)前觀察組不同期別患者的凝血指標(biāo)比較（）

表5 術(shù)前觀察組不同期別患者的凝血指標(biāo)比較（）

2.2.5 術(shù)前2 組患者的血漿D-二聚體、血清CA125水平比較 術(shù)前2 組患者的血漿D-二聚體水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而觀察組血清CA125 水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 2 組患者的血漿D-二聚體及血清CA125 水平比較（）

表6 2 組患者的血漿D-二聚體及血清CA125 水平比較（）

2.2.6 術(shù)前2 組患者的CA125 水平與血小板指標(biāo)之間的相關(guān)性 觀察組CA125 與MPV 呈正相關(guān)，與PDW、P-LCR 呈中度負(fù)相關(guān)（均P＜0.05）；對(duì)照組的血清CA125 水平與血小板各項(xiàng)指標(biāo)均不相關(guān)。見(jiàn)表7。

表7 術(shù)前2 組患者的CA125 水平與血小板指標(biāo)之間的相關(guān)分析

2.3 2 組患者手術(shù)前、后血小板指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后PLT、PCT、MPV 均較術(shù)前降低，PDW、P-LCR 較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組手術(shù)前、后的各項(xiàng)血小板指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表8。

表8 2 組患者手術(shù)前、后血小板指標(biāo)比較（）

表8 2 組患者手術(shù)前、后血小板指標(biāo)比較（）

3 討論

EMs 是一種雌激素依賴性疾病，雌激素可以提高多種凝血因子的活性，含雌激素的藥物可增加凝血因子Ⅶ活性，降低血FIB 活性，影響凝血功能[3-4]。血小板是止血、炎癥和免疫反應(yīng)過(guò)程中一種高反應(yīng)性細(xì)胞成份，通過(guò)黏附、聚集、釋放凝血因子發(fā)揮止血作用，在腫瘤生成和轉(zhuǎn)移過(guò)程中也發(fā)揮著重要作用。EMs 患者因血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性受損，促凝物質(zhì)釋放增多，抗凝物質(zhì)釋放減少，從而增加了血小板的黏性和聚集形成血栓[5-6]。血小板被激活后釋放多種縮血管和促凝物質(zhì)，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，容易造成血栓[7]。D-二聚體是FIB 的降解產(chǎn)物，可反映凝血和纖溶系統(tǒng)的激活。APTT 是檢查內(nèi)源性凝血因子的一種過(guò)篩試驗(yàn)，是用來(lái)證實(shí)先天性或獲得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在它們相應(yīng)的抑制物，APTT 縮短主要發(fā)生在凝血因子Ⅷ、X 活性增高、血小板增多癥、高凝狀態(tài)及血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）高凝期、不穩(wěn)定性心絞痛、腦血管病變、糖尿病血管病變、心肌梗死、肺梗死和深靜脈血栓形成等。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，只有在血栓形成后才會(huì)在血漿中增高，所以其是診斷血栓形成的重要分子標(biāo)志物。EMs 患者處于高凝狀態(tài)，但尚未形成血栓。

PLT、PCT 功能對(duì)于止血和血栓性疾病的診斷與鑒別診斷具有重要的作用，水平高提示血液處于高凝狀態(tài)，本研究中這些指標(biāo)觀察組較對(duì)照組高，以Ⅲ、Ⅳ期最為明顯。EMs 患者血小板的生理功能存在缺陷，MPV 是反應(yīng)血小板活化及功能的潛在標(biāo)志物，血小板體積升高提示血栓性疾病及血栓前狀態(tài)[8-10]，與本研究結(jié)果一致。正常情況下，人體內(nèi)的凝血-纖溶系統(tǒng)處于平衡的狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組APTT較對(duì)照組短，且Ⅲ、Ⅳ期較Ⅰ、Ⅱ期更短。APTT 的縮短與凝血系統(tǒng)的激活有關(guān)，如凝血酶原片段1、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物等的氧化應(yīng)激[11]，且與卵巢囊腫中含有的游離鐵、活性氧簇及促溶解酶等有關(guān)[12]。D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ⅩⅢ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)志物。D-二聚體是體內(nèi)特異性的高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物，其水平增高提示機(jī)體纖溶性增高，既有血栓形成傾向，又有纖溶亢進(jìn)，處于一種高水平的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)[13]。本研究2組血漿D-二聚體水平相似，說(shuō)明EMs 患者的體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)尚處于一種相對(duì)平衡的狀態(tài)。

CA125 是由卵巢癌上皮、胎兒及成人支氣管上皮分泌，EMs 患者的血清CA125 明顯升高，主要是由于EMs 導(dǎo)致子宮表面的腹膜受損失去了屏障，腹腔中的CA125 大量進(jìn)入血液，可作為診斷EMs 的一個(gè)重要依據(jù)。本研究中觀察組CA125 的水平較對(duì)照組高，且血小板各項(xiàng)指標(biāo)中MPV、PDW、P-LCR 與其相關(guān)，說(shuō)明MPV、PDW、P-LCR 對(duì)其診斷具有重要作用，但還需要進(jìn)一步研究。

研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后觀察組的血小板指標(biāo)較術(shù)前有明顯的差異，而對(duì)照組不存在這樣的差異，可能是由于手術(shù)去除病灶后其體內(nèi)的凝血狀態(tài)得到改善。故認(rèn)為EMs 患者術(shù)前體內(nèi)存在血液高凝狀態(tài)，去除病灶后其狀態(tài)可得到一定程度的改善，機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。血小板相關(guān)指數(shù)對(duì)于判斷疾病嚴(yán)重程度有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。