唐曉彤，葛志平

鏡像綜合征又稱為巴蘭坦綜合征，其定義為胎兒水腫、胎盤肥大和母體水腫的臨床三聯(lián)征[1]。由于鏡像綜合征的發(fā)病率極低，其病因和發(fā)病機制尚未明確。根據(jù)國內(nèi)外的文獻報道，潛在的病因分為免疫因素和非免疫因素，免疫因素包括RH（D）免疫接種，非免疫因素又分為病毒感染[2]、胎兒及胎盤結(jié)構(gòu)畸形[3]、多胎妊娠、雙胎輸血綜合征、胎兒心律失常及母體因素（如白血病）[4]。理論上講，凡是能夠引起胎兒水腫的疾病均可能誘發(fā)鏡像綜合征，其中雙胎輸血綜合征是胎兒非免疫性水腫病因之一。雙胎輸血綜合征是一種嚴重的單絨毛膜雙胎妊娠并發(fā)癥，由于血液通過共享的胎盤小葉內(nèi)的交通血管從一個雙胞胎（供者）流向另一個雙胞胎（受者）[5]，從而引發(fā)一系列母胎并發(fā)癥。本文對1 例雙胎輸血綜合征合并鏡像綜合征的患者病例資料進行回顧，并總結(jié)其臨床表現(xiàn)、病理特點、相關(guān)鑒別診斷及目前治療手段。

1 病例報告

患者 女，29 歲，因停經(jīng)25+6周，腹脹伴陰道出血6 d，于2019 年2 月12 日急診轉(zhuǎn)入南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（我院）。患者孕6 周B 超提示單絨毛膜雙羊膜囊。不定期至當?shù)禺a(chǎn)檢，2019 年2 月7 日無明顯誘因出現(xiàn)陰道出血伴腹脹，遂至當?shù)蒯t(yī)院行B 超檢查：完全性前置胎盤，雙胎妊娠，胎兒一羊水深度（AFV）60 mm，胎兒二AFV 為60 mm。入院期間監(jiān)測血壓正常。2019 年2 月10 日再次復(fù)查B 超示：胎兒一多漿膜腔出現(xiàn)液性暗區(qū)，心臟面積偏大，心胸比失常，膀胱上方探及囊性包塊，羊水指數(shù)（AFI）314 mm；胎兒二羊水過少，胎體擠壓，完全性前置胎盤，胎盤厚47 mm。2019 年2 月12 日血壓開始升高，最高達159/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口服降壓藥后急診轉(zhuǎn)至我院。既往妊娠早期未行唐氏綜合征篩查，未建卡常規(guī)產(chǎn)檢，妊娠期否認病毒感染，妊娠前及妊娠早期血壓正常，余個人史及家族史無特殊。查體：體溫37.1 ℃，血壓140/96 mmHg，體質(zhì)量67 kg，血氧飽和度（未吸氧狀態(tài)）92%。妊娠晚期腹型，腹部張力大，雙下肢水腫陽性。產(chǎn)科檢查：宮高34 cm，腹圍100 cm，胎方位肩左前/肩右前，胎心140/130 次/min。入院后自訴胸悶、腹脹。血常規(guī)：血紅蛋白（Hb）96 g/L，紅細胞壓積（HCT）0.275。24 h 尿蛋白定量861.55 mg；肝腎心功能示：白蛋白21 g/L，尿酸496 μmol/L，B型鈉尿肽前體（pro-BNP）524.1 pg/mL，總膽汁酸和甘氨酸升高。人絨毛膜促性腺激素（hCG）269 800 IU/L。2019 年2 月13日胎兒第一層次超聲示（見圖1、2）：胎兒一多漿膜腔積液，心胸比0.66，二、三尖瓣瓣口探及重度反流信號，AFV 為103 mm；胎兒二緊貼宮腔，羊水過少，完全性前置胎盤，胎盤厚85 mm。2019 年2 月13 日孕婦胸部超聲示：雙側(cè)胸腔積液（左27 mm/右11 mm）。二維超聲心動圖示：左室增大，二、三尖瓣輕度關(guān)閉不全。肝膽胰脾B 超提示腹腔積液。

圖1 胎兒第一層次超聲

圖2 胎兒心臟超聲

該患者入院后病情進展快，血壓持續(xù)性升高伴體質(zhì)量增加，母兒轉(zhuǎn)歸不良可能性大，孕婦現(xiàn)處于雙胎輸血綜合征Ⅳ期，可行胎兒鏡治療。但孕婦及家屬考慮一方面病情發(fā)展迅速且逐漸加重，目前孕婦已有胸腹水，心力衰竭指標升高；另一方面即便胎兒鏡手術(shù)成功，也不能排除病情未緩解，甚至進行性加重情況。因此患者及家屬拒絕行胎兒鏡檢查，堅持要求終止妊娠，并簽訂引產(chǎn)知情同意書。2019 年2 月15 日采用羊膜腔注射依沙吖啶（利凡諾）引產(chǎn)方式?；颊咦悦? 死女嬰，其中一女嬰全身皮膚暗紅色，重800g，另一女嬰全身膚色偏白，重1100g，見圖3。產(chǎn)前及產(chǎn)后出血共1 545 mL，輸懸浮紅細胞1.5 U。自娩一個胎盤，其肉眼觀水腫明顯，大小25 cm×25 cm×4 cm，重1 300 g，胎盤表面見血管交通支，臍帶水腫明顯，見圖3、4。胎盤病理檢查示：單絨毛膜雙羊膜囊，胎盤小葉內(nèi)見多個血管交通支，部分絨毛間質(zhì)明顯水腫，臍帶間質(zhì)見水腫變性，見圖5。

圖3 雙死胎和胎盤

圖4 鏡像綜合征胎盤大體表現(xiàn)

圖5 胎盤臍帶病理圖片（HE×200）

該患者在引產(chǎn)后第2 天自訴無明顯胸悶癥狀，血壓降至正常范圍，下肢水腫較前減輕，實驗室檢查中白蛋白逐步回升，尿酸及hCG 逐漸下降，見表1。此外，引產(chǎn)后患者出量明顯多于入量，見表2，與患者水腫癥狀變化相符。引產(chǎn)后第7天，孕婦下肢腫脹減輕75%以上，患者一般情況良好，予以出院，囑門診隨訪。出院診斷：①胎盤前置狀態(tài)伴出血；②孕1產(chǎn)0，孕25+6周，肩左前/肩右前；③雙胎輸血綜合征Ⅳ期；④鏡像綜合征；⑤貧血；⑥羊水過多；⑦帆狀胎盤；⑧產(chǎn)后出血。2019 年3 月1 日門診隨訪，查血常規(guī)：Hb 121 g/L，HCT 36.5%；肝腎功能：白蛋白38.7 g/L。

表1 患者住院期間實驗室檢查結(jié)果

表2 住院期間患者出入量、體質(zhì)量的變化

2 討論

鏡像綜合征在臨床上通常表現(xiàn)為胎兒水腫、胎盤水腫及繼發(fā)性母體水腫。胎兒水腫多發(fā)生于孕22～28 周之間，通常表現(xiàn)為胎兒全身多漿膜腔積液，伴心胸比增大，羊水過多，胎盤增厚。母體通常表現(xiàn)為全身性水腫、高血壓和蛋白尿等，癥狀多在分娩后5～13 d 消退。胎兒和胎盤的水腫為鏡像綜合征的第一階段，隨后引發(fā)母體水腫[6]。鏡像綜合征的病情進展快，患有鏡像綜合征的胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)死亡的概率高達56%。

2.1 胎兒及胎盤的臨床特征目前多個病例報告提示鏡像綜合征的病因與胎兒水腫相關(guān)[7-8]。雙胎輸血綜合征是引發(fā)胎兒非免疫性水腫的病因之一，通過單絨毛膜雙胎胎盤間動靜脈吻合支導(dǎo)致血液從動脈向靜脈單向分流，引起雙胎血流不平衡，導(dǎo)致受血兒血容量增多，誘發(fā)充血性心力衰竭進而水腫。有研究統(tǒng)計的8 例雙胎輸血綜合征引發(fā)的鏡像綜合征患兒均是受血兒[9]。本例患者超聲中受血兒體征符合巴氏水腫胎兒綜合征表現(xiàn)，即胸水、心包積液、胎兒心胸比增大和腹水等，引產(chǎn)后表現(xiàn)為巨腹、全身皮膚水腫，即受血兒全身皮膚蒼白，與單純雙胎輸血綜合征受血兒體征相區(qū)別[9]。此外，本例胎兒第一層次超聲提示胎盤進行性增厚，引產(chǎn)后胎盤大體觀及病理結(jié)果均提示胎盤絨毛不同程度的水腫也驗證了鏡像綜合征的存在。

2.2 孕母的臨床特點在鏡像綜合征的病例中，在胎兒及胎盤水腫的情況下，母體會繼發(fā)性出現(xiàn)不同程度的水腫、稀釋性貧血及低蛋白血癥。本例孕母胸部B 超提示兩側(cè)胸腔積液，Hb 及HCT 下降，重度低白蛋白血癥，與既往研究結(jié)果相一致[8]。此外，本例中高血壓合并尿蛋白升高，可能因為雙胎妊娠所引發(fā)或可能是不明原因的子癇前期，也可能是鏡像綜合征引起繼發(fā)性血壓升高。鑒別方法要依賴于根治雙胎輸血綜合征后的血壓動態(tài)，但由于本患者的特殊性，患者及家屬考慮后要求直接終止妊娠，所以無法從根本上區(qū)分是哪種原因?qū)е碌难獕荷?。但鏡像綜合征所引發(fā)的血壓升高與妊娠期高血壓疾病仍存在區(qū)別。

在實驗室檢驗方面，鏡像綜合征的患者多有稀釋性Hb 減少，而子癇前期表現(xiàn)為血液濃縮。因此HCT 是一個理想的鑒別指標[10]。從胎盤分子指標上，鏡像綜合征和妊娠期高血壓疾病均有可溶性fms 樣酪氨酸激酶1（sFlt-1）、胎盤生長因子（PlGF）和βhCG 水平的改變，兩者均體現(xiàn)為sFlt-1 表達量升高，PlGF 表達量下降[11]。但在子癇前期中sFlt-1/PlGF＞85，而鏡像綜合征患者因胎盤水腫、質(zhì)量增加有較高水平的PlGF。從胎盤性狀及病理結(jié)構(gòu)來看，子癇前期胎盤較小，病理結(jié)果提示內(nèi)有許多鈣化灶及栓塞性改變。鏡像綜合征的胎盤通常表現(xiàn)為增厚或者形狀巨大、絨毛水腫[12]。本例患者表現(xiàn)為稀釋性Hb 減少，胎盤病理示絨毛高度水腫，因此鏡像綜合征導(dǎo)致血壓升高的可能性大。此外，雙胎輸血綜合征除了導(dǎo)致胎兒、胎盤的水腫和羊水過多外，也與雙胎妊娠分泌過高的hCG 有關(guān)[12]。本例患者異常升高的hCG 也可驗證這一點。

由于鏡像綜合征的發(fā)生率極低，與之相關(guān)的文獻大部分為病例報告，目前尚無臨床指南指導(dǎo)鏡像綜合征的臨床處理。針對本例鏡像綜合征的處理，母體的治療原則是限制液體入量，合理使用利尿劑，減少容量負荷[13]。其治療關(guān)鍵在于對胎兒水腫病因的處理，即根治雙胎輸血綜合征。雙胎輸血綜合征的首選治療方案是胎兒鏡激光技術(shù)，從根源上中斷雙胎輸血的過程，提高胎兒的存活率。其最常用的手術(shù)方式是選擇性血管交通支凝固術(shù)[14-15]。本例患者處于雙胎輸血綜合征Ⅳ期，屬于胎兒鏡手術(shù)的適應(yīng)證，但患者及家屬考慮不排除胎兒發(fā)育畸形，母體有先兆流產(chǎn)征兆且病情進展迅速，拒絕行胎兒鏡手術(shù)并要求終止妊娠。故本例最終選擇終止妊娠，引產(chǎn)后患者病情迅速好轉(zhuǎn)。

綜上，目前鏡像綜合征在國內(nèi)外的發(fā)病率極低，且病因種類繁多，因此沒有足夠多的數(shù)據(jù)研究支持針對鏡像綜合征的治療方案。本病例實施的治療方案是依據(jù)母胎雙方的現(xiàn)有狀況，采取宮內(nèi)依沙吖啶羊膜腔注射引產(chǎn)術(shù)以終止妊娠，此方案也可作為參考借鑒。