徐建華 李耀華 曾文革

江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外二科，南昌 330003

膀胱滑疝是腹股溝滑動性疝的一種，臨床中腹股溝滑疝比較少見，占腹股溝疝的1.5%～8.0%［1］，術(shù)前能明確診斷的更少。腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)［2］是1990年開展的一種腹股溝疝新手術(shù)方式，其修補(bǔ)方式是將補(bǔ)片置于腹膜前間隙肌恥骨孔區(qū)域［3］，此區(qū)域包括內(nèi)環(huán)口、直疝三角、股管入口，是當(dāng)前治療腹股溝疝最理想的修補(bǔ)術(shù)式［4］。恥骨肌孔是腹股溝區(qū)深層存在的先天性生理薄弱區(qū)域，所有的腹股溝疝均出現(xiàn)于此區(qū)域［5］。因此，修復(fù)整個恥骨肌孔區(qū)域，就能達(dá)到對腹股溝疝的“根治”。江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外二科2017年至2020年底共完成腹腔鏡下腹股溝疝298例，其中膀胱滑疝4例。其中2例術(shù)前通過下腹部CT明確診斷，包括1例膀胱疝墜入陰囊；4例患者均經(jīng)手術(shù)確認(rèn)膀胱滑疝。本組4例膀胱滑疝筆者采用腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝補(bǔ)片無張力修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal，TAPP）治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組4例男性膀胱滑疝，年齡55～72歲，平均年齡65歲。雙側(cè)3例、單側(cè)1例，其中2例術(shù)前診斷明確，另2例術(shù)中診斷為膀胱滑疝。3例為直疝，1例為斜疝；合并高血壓病2例，前列腺增生癥2例。

1.2 手術(shù)方法 筆者采用標(biāo)準(zhǔn)三孔法（參照2018年版成人腹股溝疝診斷和治療指南）。操作關(guān)鍵點(diǎn)：由于膀胱疝入疝環(huán)，不要試圖直接把膀胱及疝囊直接回納腹腔，建議采用將疝入的膀胱后壁先回納至腹腔，再去游離回納膀胱前壁；在分離疝囊時不提倡使用電凝，建議盡量遠(yuǎn)離疝囊以防誤傷疝內(nèi)容物，在難以分離不提倡一點(diǎn)操作，可以嘗試調(diào)整方向多點(diǎn)突破，這樣可以避免損傷疝內(nèi)容物、生殖血管及輸精管；其余同指南。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及相關(guān)術(shù)中情況 本組4例患者均由筆者主刀順利完成，無中轉(zhuǎn)，腔鏡下明確疝內(nèi)容為膀胱。本組4例膀胱疝有1例直疝進(jìn)入陰囊，如圖1（圖片為同一層面不同視角圖，膀胱、腸管分別為黑箭頭、白箭頭所指）。

圖1 直疝進(jìn)入陰囊（黑、白箭頭所指為膀胱、腸管）

2.2 術(shù)后及隨訪情況 本組4例患者均經(jīng)5～6 d的住院獲痊愈?；颊咝g(shù)后無局部異物感、切口感染、腸梗阻并發(fā)癥，1例出現(xiàn)術(shù)后血清腫，未做處理1個月內(nèi)自行吸收，無死亡病例。手術(shù)切口均一期愈合。本組4例患者隨訪6～12個月，至今無復(fù)發(fā)、補(bǔ)片排斥感染及慢性疼痛發(fā)生。

3 討 論

滑疝是不可復(fù)性疝的一種，屬于臨床特殊類型［6］。通常認(rèn)為滑疝成因主要為：①腹壁強(qiáng)度降低；②腹內(nèi)壓增加；③病程長短；④臟器后腹膜與后腹壁固定程度改變；⑤臟器與內(nèi)環(huán)口位置關(guān)系；⑥疝環(huán)大小?；蕹０l(fā)生于斜疝，而不常見于直疝，疝囊壁多以盲腸、升結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和回腸常見；膀胱作為疝內(nèi)容物者不多見，但常以直疝方式出現(xiàn)［7］。1%～4%腹股溝疝患者可能會累及到膀胱，其中以年齡大于50歲男性肥胖患者多見［8］。膀胱滑疝是指膀胱下移成為疝囊壁的一部分。膀胱滑疝形成的兩個主要因素是：①下尿路梗阻導(dǎo)致膀胱擴(kuò)張；②腹壁和膀胱壁均變?nèi)酰蛊浠^擴(kuò)張的腹股溝環(huán)，尤其是在骨盆壓不斷增加的情況下。膀胱滑疝臨床典型癥狀為“二步排尿”，術(shù)前較難診斷，但隨著輔助檢查技術(shù)的進(jìn)步，彩超、膀胱鏡、靜脈腎盂造影（intravenous pyelogram，IVP）、CT等均可用于膀胱疝的術(shù)前檢查，由于膀胱疝在CT表現(xiàn)具有其特征性，對于臨床不易確診的不典型或大部分已回納的腹股溝疝病例，對可疑嵌頓疝，盡早CT檢查可有效避免嚴(yán)重并發(fā)癥［9］。但膀胱疝多數(shù)情況下仍為術(shù)中意外診斷。手術(shù)是膀胱滑疝最有效的治療方法，目前有3類代表手術(shù)方法：①開放修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)中常因需打開疝囊，因此容易誤傷疝內(nèi)容物——膀胱，而且手術(shù)操作是將兩種不同組織縫合在一起，患者術(shù)后局部不適感較強(qiáng)，疼痛發(fā)生率較高且術(shù)后復(fù)發(fā)率占較高水平；②開放無張力修補(bǔ)術(shù)，直接使用疝補(bǔ)片平鋪于腹股溝管后壁，不需要將兩個不同組織縫合在一起及疝囊高位結(jié)扎，無張力的修補(bǔ)，因此患者術(shù)后不適感較輕，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低；③TAPP，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明，對比于開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快、術(shù)中無須打開疝囊、不易誤傷疝內(nèi)容物、術(shù)中解剖標(biāo)志定位清晰、可操作間隙大、疝內(nèi)容物可以在腹腔鏡下清晰顯露、手術(shù)操作技術(shù)可以通過手術(shù)錄像復(fù)盤反復(fù)觀看、縮短學(xué)習(xí)曲線的特點(diǎn)［10］，術(shù)中可以腔鏡直視下發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)病變、對側(cè)早期隱性疝及復(fù)合疝，且術(shù)后慢性疼痛等的發(fā)生率低［11］。TAPP治療膀胱滑疝術(shù)中的難點(diǎn)是腹腔鏡下膀胱的分離復(fù)位和腹腔鏡下腹膜的縫合。腹腔鏡下處理膀胱滑疝時，在分離疝囊時不提倡使用電凝，并且盡量遠(yuǎn)離疝囊以防誤傷疝內(nèi)容物，在難以分離不提倡一點(diǎn)操作，可以嘗試調(diào)整方向多點(diǎn)突破，這樣可以避免損傷疝內(nèi)容物、生殖血管及輸精管。

血清腫或血腫是腔鏡疝手術(shù)最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在4.1%～9.5%［12-13］，預(yù)防重于治療。預(yù)防措施有分離腹膜前間隙時解剖層面要準(zhǔn)確，避免誤入脂肪層，止血要徹底；剝離疝囊時不要誤傷精索血管導(dǎo)致出血，疝囊較大時不提倡強(qiáng)行分離，建議離斷遠(yuǎn)端疝囊，疝囊遠(yuǎn)端端口敞開或前壁切開避免封閉積液，直疝建議關(guān)閉直疝假疝囊；手術(shù)操作精細(xì)可有效降低血腫的發(fā)生［14］。白明輝等［15］曾報(bào)道腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝膀胱滑疝3例，效果滿意。

綜上所述，膀胱滑疝在術(shù)前可借助CT等輔助檢查協(xié)助診斷，膀胱滑疝多見于腹股溝直疝，少見于腹股溝斜疝。我們也發(fā)現(xiàn)進(jìn)入陰囊的腹股溝疝不一定都是腹股溝斜疝，本組4例膀胱疝就有1例直疝進(jìn)入陰囊。TAPP治療腹股溝膀胱滑疝具有損傷小、恢復(fù)快、術(shù)中可直接觀察疝內(nèi)容物、不易誤傷疝內(nèi)容物——膀胱、術(shù)中解剖標(biāo)志定位清晰、手術(shù)操作空間大、補(bǔ)片易展平的特點(diǎn)，易發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)病變、對側(cè)早期隱性疝及復(fù)合疝，可以同期處理，而且術(shù)后不適感輕、慢性疼痛等的發(fā)生率低，此為腹腔鏡下手術(shù)操作優(yōu)勢。故TAPP治療成人腹股溝膀胱滑疝是安全可行，較開放手術(shù)具有明顯優(yōu)勢。