蘆虎 陳偉練 徐巧力 嚴(yán)瀚

廣州市第一人民醫(yī)院骨科 510000

胸腰椎壓縮骨折是臨床常見于骨科的一種脊柱損傷類型，發(fā)生率約占脊柱骨折的54.9%，多由跌落所致。據(jù)研究，胸腰椎壓縮骨折危險性較高，當(dāng)壓縮達(dá)椎體1/3時，則可出現(xiàn)脊髓受壓、脊柱不穩(wěn)、脊柱后凸、背部疼痛等表現(xiàn)，成為不穩(wěn)定型骨折，手術(shù)治療為該類骨折的首選［1］。鑒于脊柱解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，臨床常采用椎弓根螺釘系統(tǒng)用于脊柱三柱固定，以穩(wěn)定脊柱三維空間。以往椎弓根螺釘系統(tǒng)的應(yīng)用多經(jīng)開放手術(shù)進(jìn)行，雖然技術(shù)成熟，但其創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血量較多、術(shù)后并發(fā)癥較多，逐漸被臨床棄用［2］?，F(xiàn)如今，微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展并成熟，其優(yōu)勢在于對患者造成二次損傷較輕，術(shù)中出血量少，有學(xué)者指出，將微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用于普通脊柱骨折效果較好，患者術(shù)后恢復(fù)更快治療過程更安全，但目前關(guān)于該術(shù)式應(yīng)用于胸腰椎壓縮骨折的研究較少［3］。因此，本研究學(xué)者將微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用于胸腰椎壓縮骨折，探究其療效，旨在為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)廣州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，選取廣州市第一人民醫(yī)院2018年1月至2020年1月收治的胸腰椎壓縮骨折患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對照組（30例）和觀察組（30例）。對照組男性20例，女性10例；年齡范圍為29～62歲，年齡（40.75±15.34）歲；病程范圍1～7 d，病程為（4.22±2.84）d；骨折部位：T11節(jié)段6例，T12節(jié)段8例，L1節(jié)段10例，L2節(jié)段6例；骨折分型：A1型12例，A2型10例，A3型8例。觀察組男性19例，女性11例；年齡范圍為29～64歲，年齡（40.88±15.56）歲；病程范圍1～7 d，病程為（4.36±2.77）d；骨折部位：T11節(jié)段7例，T12節(jié)段8例，L1節(jié)段9例，L2節(jié)段6例；骨折分型：A1型11例，A2型10例，A3型9例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），故具可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《實用骨科學(xué)》及國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》所描述的對胸腰椎骨折診斷，且經(jīng)影像學(xué)證實［4］；均符合開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)和微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)手術(shù)指征［5］；骨折局限于脊柱前中柱；均為不穩(wěn)定型骨折；均為患者自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并脊髓、神經(jīng)損傷者；椎管受壓，且急需減壓者；對本研究使用器械存在過敏現(xiàn)象者；合并骨質(zhì)疏松者；臨床依從性差者。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均行全身麻醉，取俯臥位，腰背部墊高，胸腹部懸空。對照組進(jìn)行開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，首先采用“C”型臂X線機(jī)對骨折椎體進(jìn)行定位，以其為中心作縱形切口，切開腰背筋膜，暴露椎體上關(guān)節(jié)突，確定螺釘進(jìn)針點，依次開口、開路、探針探查、測量釘?shù)篱L度，并選取合適長度的椎弓根螺釘擰入，連接釘棒，撐開復(fù)位，擰緊螺帽，透視下觀察復(fù)位情況，滿意后間斷縫合，并放置引流管。觀察組進(jìn)行微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，首先牽引、按壓骨折椎體棘突進(jìn)行手法復(fù)位，隨后在透視下標(biāo)記骨折椎體及上下兩個相鄰椎體椎弓根的體表投影，經(jīng)皮穿刺空心穿刺針，透視下置入導(dǎo)針，沿皮緣作一縱形小切口，置入椎弓根螺釘，最后依脊柱生理彎曲預(yù)彎固定棒，并將其與椎弓根螺釘臨時固定，撐開復(fù)位，擰緊螺帽。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組的手術(shù)效果：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中X線暴露次數(shù)、住院時間、術(shù)后引流量。②比較兩組手術(shù)前后的影像學(xué)指標(biāo)：包括術(shù)前及術(shù)后1個月、6個月、12個月的椎體前緣高度百分比、后凸Cobb角。椎體前緣高度百分比=椎體前緣高度/［（上位椎體前緣高度+下位椎體前緣高度）/2］×100%［6］；后凸Cobb角：于側(cè)位X線片作傷椎上位椎體上終板線、下位椎體下終板線的垂直線，兩垂直線交角為Cobb角［7］。③比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組的術(shù)后切口感染、下肢深靜脈血栓形成、螺絲松動、背部疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)均由SPSS21.0專業(yè)統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計量資料符合正態(tài)分布，用（±s）表示，進(jìn)行獨立樣本t檢驗，而計數(shù)資料以率（%）表示，用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的手術(shù)效果比較 觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后引流量均明顯少于對照組，術(shù)中X線暴露次數(shù)明顯多于對照組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組胸腰椎壓縮骨折患者的手術(shù)效果比較（±s）

表1 兩組胸腰椎壓縮骨折患者的手術(shù)效果比較（±s）

注：對照組接受開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組接受微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)30 30手術(shù)時間（min）89.32±10.11 82.23±9.34 2.821 0.006術(shù)中出血量（ml）213.22±20.45 84.34±10.34 30.805＜0.001住院時間（d）8.34±1.35 5.12±0.92 10.796＜0.001術(shù)后引流量（ml）126.12±9.15 6.34±0.44 71.618＜0.001術(shù)中X線暴露次數(shù)10.08±1.46 13.98±2.56 7.248＜0.001

2.2 兩組患者手術(shù)前后的影像學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組患者椎體前緣高度百分比、后凸Cobb角比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后1個月，觀察組的椎體前緣高度百分比明顯小于對照組（P＜0.05），術(shù)后6個月、12個月，兩組椎體前緣高度百分比比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后1個月、6個月、12個月，兩組后凸Cobb角比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組胸腰椎壓縮骨折患者手術(shù)前后的影像學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組胸腰椎壓縮骨折患者手術(shù)前后的影像學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：對照組接受開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組接受微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)30 30椎體前緣高度百分比（%）術(shù)前61.37±1.01 61.33±1.04 0.151 0.880術(shù)后1個月95.21±1.26 91.27±1.36 11.640＜0.001術(shù)后6個月91.66±1.38 91.42±1.32 0.688 0.494術(shù)后12個月91.12±1.15 90.87±1.04 0.883 0.381后凸Cobb角（°）術(shù)前14.32±1.11 14.23±1.34 0.283 0.778術(shù)后1個月7.95±0.32 8.04±0.41 0.948 0.347術(shù)后6個月8.77±0.50 8.95±0.61 1.250 0.216術(shù)后12個月8.56±0.49 8.76±0.51 1.549 0.127

2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組的術(shù)后切口感染、下肢深靜脈血栓形成、螺絲松動、背部疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（χ2＝5.079，P＝0.024），見表3。

表3 兩組胸腰椎壓縮骨折患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討 論

近年來，胸腰椎壓縮骨折在臨床越發(fā)常見，鑒于其解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，臨床一直致力于其治療方案的改善。研究指出，胸腰椎壓縮骨折的關(guān)鍵在于重建脊椎三柱穩(wěn)定性，并改善脊髓、神經(jīng)功能狀態(tài)［8］。以往，臨床常見的治療脊柱骨折方法為開放性椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，即經(jīng)后正中入路剝離椎旁肌后暴露椎弓根，該術(shù)式雖操作簡單、方便，技術(shù)也較成熟，但其對椎旁肌肉損傷較大，術(shù)后臥床時間較久，可引起肌纖維水腫、下肢深靜脈血栓、背部疼痛等，預(yù)后不佳［9］。

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟及推廣，臨床骨科正致力于將微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用至脊柱骨折治療中。現(xiàn)較為成熟的為經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘置入技術(shù)，曾有學(xué)者研究其應(yīng)用于脊柱普通外傷治療中，患者術(shù)后住院時間明顯縮短，功能恢復(fù)較快，效果顯著［10］。鑒于經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘置入技術(shù)應(yīng)用于胸腰椎壓縮骨折的研究較為少見，本研究對其進(jìn)行研究，旨在為臨床提供指導(dǎo)。相比較傳統(tǒng)經(jīng)后正中入路，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘置入技術(shù)主要在X線透視下定位椎弓根，后行經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定，其優(yōu)勢在于對患者創(chuàng)傷較小，僅需在腰背部行一小切口，且不必大面積暴露椎旁肌肉，保護(hù)了椎旁軟組織及相關(guān)脊神經(jīng)，患者術(shù)后腰背肌功能易恢復(fù)，疼痛概率或程度大大減輕，生活質(zhì)量大大提升。本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后引流量均明顯少于對照組，術(shù)中X線暴露次數(shù)明顯多于對照組，說明了經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘置入術(shù)手術(shù)效果更佳，對患者創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后恢復(fù)較快，一定程度上節(jié)約了醫(yī)療費用，得益于該術(shù)為微創(chuàng)，對患者二次創(chuàng)傷輕微，術(shù)后也易下床活動，縮短了住院時間，且其對椎旁軟組織有保護(hù)作用，利于腰背功能術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后1個月，觀察組的椎體前緣高度百分比明顯小于對照組，這說明開放性手術(shù)更易于患者術(shù)后早期恢復(fù)，是因為開放手術(shù)過程患者經(jīng)直視復(fù)位，椎體前緣高度恢復(fù)效果更佳，然而術(shù)后6個月、12個月，兩組椎體前緣高度百分比比較無明顯差異，術(shù)后1個月、6個月、12個月，兩組后凸Cobb角比較無明顯差異，說明微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定后期效果不比開放性手術(shù)差。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，說明微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定安全性高，患者后期生活質(zhì)量更佳，更符合患者需求。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷小，治療胸腰椎壓縮骨折患者效果顯著，利于患者恢復(fù)，安全性較高，值得在臨床推廣。