陶黎，朱嵬，張曉宇，左子鈺，劉傳，楊柳，張志偉，呂發(fā)金

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 放射科，重慶 400016

引言

髂靜脈壓迫綜合征（Iliac Vein Compression Syndrome，IVCS）也稱為梅-瑟納綜合征（May-Thurner Syndrome，MTS)或者科克特綜合征，是指髂靜脈受壓和/或存在腔內(nèi)異常黏連結(jié)構(gòu)所引起的下肢和盆腔靜脈回流障礙性疾病，主要解剖原理是左髂總靜脈（Left Common Iliac Vein，LCIV）受壓于前方的右髂總動(dòng)脈（Right Common Iliac Artery，RCIA），而后方受前凸腰椎的擠壓，導(dǎo)致LCIV管腔狹窄[1]。髂靜脈壓迫在無癥狀人群中比較常見，檢出率約為20%～30%[2-4]，被認(rèn)為是慢性靜脈疾病逐漸發(fā)展的一個(gè)重要致病因素[5]。隨著影像檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，逐漸認(rèn)識(shí)到IVCS并不局限于LCIV受壓[6-7]。其中左側(cè)髂外靜脈、右髂靜脈、甚至下腔靜脈非典型受壓的病例已被報(bào)道[8]。盡管IVCS整體發(fā)病率、解剖特征及非典型IVCS的研究對(duì)理解IVCS的發(fā)病機(jī)制和指導(dǎo)腔內(nèi)介入治療至關(guān)重要，但目前還沒有系統(tǒng)性研究進(jìn)行報(bào)道。

本研究旨在通過無對(duì)比劑和心電、呼吸門控觸發(fā)的血管造影技術(shù)（Relaxation-Enhanced MR Angiography without Contrast and Triggering，REACT）[9]、平衡快速場回波技術(shù)（Balance Turbo Field Echo Magnetic Resonance Venogram，B-TFE MRV）和時(shí)間飛躍法技術(shù)（Time of Flight Magnetic Resonance Venogram，TOF-MRV）三種無對(duì)比劑磁共振血管造影技術(shù)（Non-Contrast Enhanced Magnetic Resonance Angiography，NCE-MRA）進(jìn)一步分析IVCS及非典型IVCS的臨床特征，并與金標(biāo)準(zhǔn)DSA對(duì)比，分析NCEMRA在IVCS診斷中應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

搜集2020年5月至2021年6月期間進(jìn)行盆腔NCEMRA及DSA檢查的患者，所有患者均表現(xiàn)出不同程度的下肢靜脈曲張、下肢皮膚瘙癢及潰瘍等癥狀。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：① 盆腔有壓迫血管的腫瘤；② 髂靜脈腔內(nèi)支架術(shù)后；③ 沒有同時(shí)進(jìn)行REACT、B-TFE MRV、TOF-MRV及DSA檢查；④ 髂靜脈壓迫位置和數(shù)量不一致。最終納入本研究的患者共38例，其中男23例，女15例，年齡19～75（59.05）歲。所有患者檢查前均已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備及參數(shù)

采用Philips Ingenia DNA 3.0 T MRI掃描儀。38例均采用仰臥位，足先進(jìn)。具體掃描參數(shù)如表1所示。

表1 REACT、B-TFE及TOF-MRV具體參數(shù)情況

數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)：GE innova 4100IQ。38例均采用仰臥位，經(jīng)雙側(cè)股靜脈置入5F血管鞘，接高壓注射器以流率8～10 mL/s，總量55～65 mL，壓力500～600 psi行DSA 3DCT三維數(shù)字減影。對(duì)比劑使用碘佛醇1：1生理鹽水稀釋，減影參數(shù)為FOV：40 cm、CBCT Rotation Speed：40° /s、X-ray Delay ：1.5～2.5 s。

利用DSA三維數(shù)字減影采集所得原始ACQ數(shù)據(jù)，設(shè)置重建圖像矩陣為512×512，層厚為0.45 mm，得到髂靜脈數(shù)字減影重組軸位斷層圖像。利用解剖標(biāo)志與磁共振掃描三種序列的軸位圖像進(jìn)行定位配準(zhǔn)，確保在相同位置層面進(jìn)行對(duì)比測量。

1.2.2 髂靜脈受壓率計(jì)算

在橫斷面上，測量髂靜脈管腔受壓最窄部位短徑D1和受壓管腔遠(yuǎn)端未受壓管腔的最短徑D2，計(jì)算狹窄率：髂靜脈狹窄率（%）=100-（100-D1/D2）。如果整段髂靜脈受壓，受壓最窄部位短徑與對(duì)側(cè)髂靜脈最短徑進(jìn)行比較；如果兩側(cè)髂靜脈均受壓，則根據(jù)血管的解剖平均值計(jì)算狹窄程度（髂總靜脈直徑16 mm，髂外靜脈直徑14 mm，股總靜脈直徑12 mm）[10]。具體測量如圖1所示。

圖1 TOF-MRV、B-TFE、REACT與DSA在橫斷面上的同層測量比較

1.2.3 圖像后處理方法

所有圖像由2名放射科醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行測量計(jì)算，取其結(jié)果的平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有測量數(shù)據(jù)均在Philips的星云三維影像數(shù)據(jù)中心獲得。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，將三種NCE-MRA技術(shù)所測得的狹窄率與DSA進(jìn)行兩兩配對(duì)t檢驗(yàn)，如果顯示呈現(xiàn)出顯著性差異（P<0.05），可通過平均值對(duì)比具體差異，同時(shí)還可使用效應(yīng)量研究差異幅度情況：① 使用Cohen’s d值表示效應(yīng)量大?。ú町惙却笮。?，該值越大說明差異越大；② 配對(duì)樣本t檢驗(yàn)使用Cohen’s d值表示效應(yīng)量大小時(shí)，效應(yīng)量小、中、大的區(qū)分臨界點(diǎn)分別是0.20、0.50和0.80；③ Cohen’s d值計(jì)算公式為差值的絕對(duì)值/標(biāo)準(zhǔn)差。

2 結(jié)果

38例一共67處狹窄，左側(cè)髂靜脈受壓51處（78.46%），右側(cè)髂靜脈受壓15處（22.39%），下腔靜脈受壓1處（1.49%）。

2.1 采用REACT、B-TFE MRV、TOF-MRV得到的狹窄率數(shù)據(jù)分別與DSA比較

REACT、B-TFE MRV、TOF-MRV及DSA平均狹窄率分別為0.66%±0.09%、0.68%±0.09%、0.66%±0.09%和0.67%±0.09%，采用REACT、B-TFE MRV、TOF-MRV得到的狹窄率數(shù)據(jù)分別與DSA相比均無明顯差異（REACT：t=-0.421，P=0.676；B-TFE MRV ：t=1.365，P=0.178；TOF-MRV：t=-0.941，P=0.352），但REACT的狹窄率與DSA相比差異最?。≧EACT：Cohen’s d值=0.060；B-TFE MRV ：Cohen’s d 值 =0.193；TOF-MRV ：Cohen’s d 值=0.133），詳見表2。

表2 REACT、B-TFE、TOF及DSA狹窄率兩兩配對(duì)t檢驗(yàn)分析結(jié)果（%）

2.2 采用REACT、B-TFE MRV、TOF-MRV得到的狹窄率數(shù)據(jù)兩兩比較

REACT、B-TFE MRV及TOF-MRV兩兩之間的狹窄率相比，REACT的狹窄率與B-TFE MRV、TOF-MRV相比均無明顯差異（B-TFE MRV：t=-1.375，P=0.175；TOFMRV：t=0.284，P=0.778），但 REACT的狹窄率與TOFMRV 相比差異更?。═OF-MRV：Cohen’s d 值 =0.040；B-TFE MRV：Cohen’s d值 =0.194）；B-TFE的狹窄率與TOFMRV相比差異較大（t=2.211，P=0.032），詳見表2。

3 結(jié)論

大量研究表明LCIV狹窄率大于50%有顯著的血流動(dòng)力學(xué)意義[11-12]，而MTS的一線治療方法包括血管內(nèi)溶栓治療和支架置入，為了緩解血管阻塞，腔內(nèi)成形術(shù)及支架置入一般在溶栓或取栓后進(jìn)行[13]。Hager等[14]研究結(jié)果展示了支架置入術(shù)治療MTS具有較好的有效性、安全性和持久性，通暢率在36個(gè)月后高達(dá)91%。隨著對(duì)盆腔靜脈疾病關(guān)注度的增加，提高IVCS的診斷率，對(duì)指導(dǎo)進(jìn)一步的腔內(nèi)介入治療將有重大意義。

先前的研究表明MRV存在假陽性，不能用于診斷髂靜脈阻塞的情況，并將其原因歸于：靜脈是動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)，而MRV提供靜態(tài)圖像，腔靜脈和髂靜脈的直徑隨著整體血管內(nèi)容積變化、呼吸運(yùn)動(dòng)、患者體位和靜脈疾病的存在而顯著改變[15]。近期的一項(xiàng)研究利用MRV評(píng)估LCIV被RCIA壓迫的程度，并驗(yàn)證吸氣末、呼氣末、仰臥位、俯臥位、有下肢癥狀和無下肢癥狀患者壓迫測量的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)只有呼氣末直徑測量值有輕微差異[16]。故無輻射、無創(chuàng)、無對(duì)比劑磁共振血管成像技術(shù)能用于IVCS的診斷。

正是由于NCE-MRA無輻射、無創(chuàng)、無對(duì)比劑的技術(shù)特點(diǎn)，與下肢靜脈血管造影（CT Venography，CTV）掃描技術(shù)比較，在臨床應(yīng)用中受患者自身?xiàng)l件限制少，同時(shí)采集所得圖像更加穩(wěn)定。CTV直接法在患肢腫脹、淺靜脈條件差、合并靜脈血栓的情況下應(yīng)用受限，NCE-MRA則不需留置針穿刺。CTV對(duì)比劑有時(shí)會(huì)與血液混合不勻，嚴(yán)重時(shí)可能誤判為血栓形成，踝部淺表靜脈壓迫不良可能導(dǎo)致淺靜脈過度充盈而深靜脈顯影不良而影響診斷，NCE-MRA則由于無需對(duì)比劑的技術(shù)特點(diǎn)不受這類血流動(dòng)力因素干擾。CTV掃描時(shí)相要求較高，圖像質(zhì)量對(duì)技術(shù)人員經(jīng)驗(yàn)依賴高，而IVCS患者通常一側(cè)狹窄程度重，雙側(cè)下肢靜脈血流速度差異更大，加大了CTV采集的時(shí)相把握難度，NCEMRA則不存在掃描時(shí)間窗上的限制[17-18]。

本研究采用了三種NCE-MRA技術(shù)。TOF-MRV基本原理是流入增強(qiáng)效應(yīng)，即靜止組織被多個(gè)小角度射頻脈沖激勵(lì)后飽和，而流動(dòng)的血液由于沒有接收多個(gè)小角度脈沖，沒有被飽和，會(huì)產(chǎn)生信號(hào)。2D TOF-MRV主要缺點(diǎn)是層面內(nèi)流動(dòng)飽和效應(yīng)引起暢通血管內(nèi)信號(hào)丟失[19-20]。本研究采用PEAR技術(shù)，該技術(shù)在整個(gè)呼吸周期中一直采集信號(hào)，但是在各個(gè)呼吸周期中的相似時(shí)間段采用相似的相位編碼。檢查前通過對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，使患者在檢查過程中保持呼吸頻率和幅度的相對(duì)穩(wěn)定可以得到較理想的血管信號(hào)。B-TFE MRV基本原理是組織的對(duì)比取決于T2/T1值，軟組織T2/T1小，表現(xiàn)為低信號(hào)；液體組織如水、血液和腦脊液等，其T2值大，T2/T1大，表現(xiàn)為高信號(hào)[21]。關(guān)鍵的參數(shù)設(shè)置為TR=2TE，且盡量使TR、TE最短。該技術(shù)動(dòng)靜脈均表現(xiàn)為高信號(hào)，由于靜脈血流速度慢，一般主要用來顯示靜脈。REACT即無需對(duì)比劑和心電、呼吸門控觸發(fā)的血管造影技術(shù)[9]，脈沖由T2預(yù)處理脈沖、非選擇性反轉(zhuǎn)恢復(fù)預(yù)處理脈沖、3D Dual-Echo Dixon（mDIXON）組成，其中磁化準(zhǔn)備脈沖的作用是抑制靜態(tài)組織（如肌肉、神經(jīng)和器官）的信號(hào)，并根據(jù)它們?cè)诔谠r(shí)間上的差異來增強(qiáng)血液與組織的對(duì)比度。其圖像特點(diǎn)是REACT的血管信號(hào)是T2加權(quán)的，取決于氧飽和度，導(dǎo)致動(dòng)脈血管系統(tǒng)的信號(hào)和對(duì)比度更高，從而使動(dòng)脈、靜脈和鄰近軟組織充分區(qū)分開[22]；REACT對(duì)T1和T2較長組織有選擇性，嚴(yán)重胸腔積液患者REACT的圖像質(zhì)量降低，因?yàn)槟X脊液（長T1長T2）的高信號(hào)，REACT不能顯示顱內(nèi)動(dòng)脈。在這三種技術(shù)中，對(duì)于REACT技術(shù)，目前國內(nèi)飛利浦公司還處于研發(fā)階段，筆者利用本院現(xiàn)有的飛利浦磁共振平臺(tái)，研發(fā)出了類似REACT技術(shù)，其參數(shù)與日本科學(xué)家團(tuán)隊(duì)[9]研發(fā)的參數(shù)有所不同，而且圖像質(zhì)量較高（圖2）。

圖2 TOF-MRV、B-TFE、REACT顯示病變的能力的比較

本研究中納入的病人均診斷為IVCS，并且均進(jìn)行了腔內(nèi)介入治療。三種NCE-MRA技術(shù)分別與DSA檢查中的3D-CT成像在同層同病變處進(jìn)行測量分析，結(jié)果顯示REACT、B-TFE MRV、TOF-MRV及DSA平均狹窄率分別為0.66%±0.09%、0.68%±0.09%、0.66%±0.09% 和 0.67%±0.09%，采用REACT、B-TFE MRV、TOF-MRV得到的狹窄率數(shù)據(jù)分別與DSA相比均無明顯差異，但REACT的狹窄率與DSA相比差異最?。–ohen’s d值=0.060）。REACT、B-TFE MRV及TOF-MRV兩兩之間的狹窄率相比，REACT的狹窄率與B-TFE MRV、TOF-MRV相比均無明顯差異，但REACT的狹窄率與TOF-MRV相比差異更?。–ohen’s d值=0.040）。研究結(jié)果表明NCE-MRA技術(shù)診斷IVCS具有較高的準(zhǔn)確率，相比于需要呼吸門控的TOF-MRV及B-TFE MRV技術(shù)，無需心電、呼吸門控的REACT技術(shù)，無需特殊準(zhǔn)備和配合，能讓患者更輕松地完成檢查，尤其是REACT技術(shù)得到的影像中，髂動(dòng)脈也有良好的信號(hào)強(qiáng)度和空間分辨率，可以更清楚地反映出髂靜脈的受壓狹窄部位和程度，在診斷IVCS及指導(dǎo)腔內(nèi)介入方面更具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)（圖3）。

圖3 REACT檢查結(jié)果作為DSA術(shù)前評(píng)估

NCE-MRA技術(shù)仍然存在挑戰(zhàn)，不適應(yīng)于有MRI禁忌癥的患者，比如植入非抗磁性起搏器、幽閉恐懼癥或極度肥胖患者。此外，感興趣區(qū)有金屬植入物，例如髖關(guān)節(jié)植入物，可引起明顯的磁敏感偽影而干擾血管的顯示[21]。

本研究還存在一些不足，本研究納入的對(duì)象均為明顯下肢靜脈疾病且進(jìn)行DSA檢查的病人，未納入明顯下肢靜脈疾病但未進(jìn)行DSA檢查和無明顯下肢靜脈疾病的正常人群，NCE-MRA技術(shù)能否準(zhǔn)確評(píng)估有癥狀和無癥狀的正常人群髂靜脈受壓情況，這有待日后進(jìn)一步研究證實(shí)。

總之，髂靜脈受壓是引起下肢深靜脈血栓、下肢慢性疾病等的重要風(fēng)險(xiǎn)因素之一，及早診斷和治療至關(guān)重要，NCE-MRA技術(shù)尤其是REACT可以準(zhǔn)確評(píng)估髂靜脈受壓程度，可以作為腔內(nèi)介入治療的可靠依據(jù)。