郭方凱，張永明，黃曉穎，王凱紅，暴云鋒，陳英敏

1.河北省人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科，河北 石家莊 050051；2.紹興市上虞中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科，浙江 紹興 312300

引言

抽動(dòng)障礙是兒童期常見(jiàn)的一種運(yùn)動(dòng)障礙，臨床表現(xiàn)為不受控制的重復(fù)運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲障礙。抽動(dòng)障礙的發(fā)病率為1%～7%，男孩患病風(fēng)險(xiǎn)高于女孩[1]。目前有關(guān)兒童抽動(dòng)障礙的病因及發(fā)病機(jī)制仍不完全清楚。相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，頸椎損傷是其主要原因之一[2]。近幾年我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科開展了手法矯正枕寰樞不穩(wěn)治療兒童抽動(dòng)障礙，對(duì)于短暫性抽動(dòng)障礙、慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙、Tourette綜合征（Tourette Syndrome，TS）均取得了良好的療效，治療前后患兒耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表(Yale Global Tic Severity Scale，YGTSS)評(píng)分有明顯變化[3]。按照其治療方案，治療前及治療1個(gè)月時(shí)都需要進(jìn)行寰樞關(guān)節(jié)張口位X線檢查[4]。由于寰樞關(guān)節(jié)特殊的解剖結(jié)構(gòu)，兒童心智尚未完全發(fā)育成熟及不自主抽動(dòng)，患兒配合較為困難，甲級(jí)片率較低。本文以如何提高寰樞關(guān)節(jié)張口位標(biāo)準(zhǔn)影像顯示為研究課題，進(jìn)行了對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年8月至2020年6月來(lái)我科進(jìn)行寰樞關(guān)節(jié)張口位檢查患兒120例，其中男性87例，女性33例，年齡5～13歲，平均（8.50±2.12）歲。按照檢查時(shí)間順序分為常規(guī)方法組、改良方法組，每組60例。所有病例均符合美國(guó)《精神疾病診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版修訂本（DSM-Ⅳ-TR）關(guān)于抽動(dòng)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，哭鬧不能配合、張口受限的病例不納入其中，本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（編號(hào)：202033），并獲得了所有納入患兒監(jiān)護(hù)人的知情同意。

1.2 檢查方法

120例寰樞關(guān)節(jié)張口位均采用Siemens Ysio Max DR設(shè)備進(jìn)行攝影。常規(guī)方法組檢查方法：受檢者仰臥于攝影臺(tái)上，雙上肢放于身旁，頭顱正中矢狀面垂直臺(tái)面并與臺(tái)面中線重合，兩側(cè)顳部可用頭夾或沙袋固定。頭后仰，使上頜門齒咬合面至乳突尖的連線垂直于臺(tái)面，然后囑受檢者盡量張口，口內(nèi)放一軟木塞咬于上下牙齒之間，如不用軟木塞支撐，曝光時(shí)可囑受檢者輕發(fā)“啊……”聲。照射野和探測(cè)器包括第1、2 頸椎上下緣，源-像距離為100 cm。通過(guò)兩嘴角連線中點(diǎn)，垂直射入探測(cè)器中心[6]。改良方法組檢查方法：將硅膠咬合墊放置在受檢者一側(cè)磨牙咬合面方向上，兩側(cè)顳部均使用較沉沙袋固定，并囑受檢者輕發(fā)“啊……”聲，其余同常規(guī)方法組。

1.3 圖像質(zhì)量分析標(biāo)準(zhǔn)

采用盲評(píng)法，將圖像傳輸至影像歸檔和通信系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication Systems，PACS），分別由2名具有高級(jí)職稱的放射學(xué)診斷醫(yī)師與1名具有高級(jí)職稱的康復(fù)科醫(yī)師網(wǎng)上閱片，如果三方意見(jiàn)不一致時(shí)，取多數(shù)意見(jiàn)。按照甲級(jí)片評(píng)片標(biāo)準(zhǔn)體位要求：寰椎、樞椎于上、下齒列之間顯示，樞椎位于其正中。上、中切牙牙冠與枕骨底部相重，樞椎齒突不與枕骨重疊，單獨(dú)清晰顯示。齒突與寰椎兩側(cè)塊間隙清晰顯示，寰枕關(guān)節(jié)呈切線狀顯示。全部符合上述標(biāo)準(zhǔn)的為甲級(jí)片，不符合的為非甲級(jí)片[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，甲級(jí)片率使用四表格χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；甲級(jí)片、非甲級(jí)片測(cè)量數(shù)據(jù)使用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組攝影方法甲級(jí)片比較

常規(guī)方法組甲級(jí)片27例，非甲級(jí)片33例；改良方法組甲級(jí)片46例，非甲級(jí)片14例（表1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.626，P<0.05）。

表1 兩組攝影方法甲級(jí)片率比較

2.2 甲級(jí)片與非甲級(jí)片測(cè)量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

甲級(jí)片測(cè)量數(shù)據(jù)中，張口度及右寰齒間隙，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。甲級(jí)片左寰齒間隙與非甲級(jí)片測(cè)量數(shù)據(jù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。非甲級(jí)片中齒狀突與枕骨重疊40.43%（19/47），與門齒重疊27.66%（13/47），與枕骨、門齒均重疊17.02%（8/47），齒狀突關(guān)節(jié)間隙完全不能顯示14.89%（7/47）（表2～3）。

表2 甲級(jí)片測(cè)量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表3 非甲級(jí)片測(cè)量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.3 明確頸椎損傷患兒與不能明確頸椎損傷患兒圖像質(zhì)量情況

常規(guī)方法組明確患兒頸椎損傷21例，甲級(jí)片42.86%（9/21），不能明確頸椎損傷39例，甲級(jí)片46.15%（18/39）；改良方法組明確患兒頸椎損傷13例，甲級(jí)片69.23%（9/13），不能明確頸椎損傷47例，甲級(jí)片78.72%（37/47）。

2.4 圖像質(zhì)量情況

治療前及治療1個(gè)月患兒不同攝影方法圖像質(zhì)量情況見(jiàn)表4。

表4 治療前及治療1個(gè)月患兒圖像質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.5 常規(guī)方法與改良方法圖像對(duì)照

常規(guī)方法兒童寰樞關(guān)節(jié)張口位比較多見(jiàn)的圖像，見(jiàn)圖1～2；改良方法兒童寰樞關(guān)節(jié)張口位比較多見(jiàn)的圖像，見(jiàn)圖3。

圖1 常規(guī)方法寰樞關(guān)節(jié)張口位 ：牙齒、枕骨與齒狀突重疊

圖2 常規(guī)方法寰樞關(guān)節(jié)張口位：枕骨與齒狀突重疊、樞椎棘突遮擋

圖3 改良方法寰樞關(guān)節(jié)張口位：關(guān)節(jié)間隙清晰顯示、無(wú)遮擋

3 討論

3.1 解剖特殊性

寰樞關(guān)節(jié)是由寰椎、樞椎、寰椎橫韌帶、翼狀韌帶、齒突尖韌帶及關(guān)節(jié)囊等構(gòu)成的復(fù)合體，使頭部進(jìn)行俯仰、側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)[8]。也是頸椎中結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，椎體之間無(wú)椎間盤，關(guān)節(jié)囊較薄弱，受損后的韌帶短縮或撕裂松弛易引起寰樞椎移位，導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)，刺激頸部交感神經(jīng)，交感神經(jīng)的持續(xù)興奮引起頭面五官、肢體的不自主動(dòng)作；在標(biāo)準(zhǔn)解剖學(xué)姿勢(shì)下，枕骨底部、乳突尖部、齒狀突頂部、硬腭同在一個(gè)解剖水平面上，檢查時(shí)需進(jìn)行張口、頭后仰操作來(lái)避免重疊，擺位張口時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可造成顳下頜關(guān)節(jié)疲勞，張口度不能保持；長(zhǎng)、短頭型受檢者體位設(shè)計(jì)難易也不同，長(zhǎng)頭型患兒枕骨相對(duì)較長(zhǎng)，容易與齒狀突重疊，短頭型枕骨較短，攝影時(shí)比較容易顯示。由于上述特點(diǎn)，造成實(shí)際寰樞關(guān)節(jié)張口位攝影復(fù)雜，難以拍攝出理想的圖像，從而促使筆者進(jìn)行體位設(shè)計(jì)改良研究。

3.2 問(wèn)題分類

通過(guò)瀏覽常規(guī)組非甲級(jí)片圖像，問(wèn)題大致可分為3類：① 齒狀突與上頜牙齒重疊，可能是患者張口度不夠、頭仰角度小所致；② 齒狀突與枕骨重疊，多由于頭仰角度過(guò)大引起，問(wèn)題1、2同時(shí)發(fā)生多由于張口度小、頭仰角度過(guò)大同時(shí)引起；③ 寰樞關(guān)節(jié)間隙大部分遮擋，多由于體位設(shè)計(jì)后患兒運(yùn)動(dòng)所致。從問(wèn)題分類中可以看出保持張口度、精準(zhǔn)體位設(shè)計(jì)、避免患兒運(yùn)動(dòng)是體位設(shè)計(jì)中的要點(diǎn)和難點(diǎn)。

3.3 常規(guī)攝影方法

在進(jìn)行體位設(shè)計(jì)時(shí)，由于軟木塞易刺激患兒產(chǎn)生干嘔，輕微張口易發(fā)生滑落等原因，所以實(shí)際操作中一般選用張口發(fā)聲的方法來(lái)保持張口度。與口內(nèi)支撐物相比，攝影過(guò)程中增加了許多不確定性因素。

正常人張口度約相當(dāng)于自身食指、中指、無(wú)名三指末節(jié)合攏時(shí)的寬度，測(cè)量張口度時(shí)以上下中切牙切緣之間的距離為標(biāo)準(zhǔn)，平均約為4 cm[9]，患兒在攝影時(shí)由于有操作人員的提示，張口度大部分都能高于平均值，張口度過(guò)低的可能是其叮囑不到位，離開檢查室準(zhǔn)備曝光時(shí)，患兒輕微閉口所致。操作人員沒(méi)有合理使用輔助工具對(duì)頭部進(jìn)行固定，未對(duì)患兒進(jìn)行仔細(xì)觀察選擇合適時(shí)機(jī)進(jìn)行曝光，也是造成寰樞關(guān)節(jié)間隙遮擋的原因之一。在攝影過(guò)程中還發(fā)現(xiàn)部分患兒張口時(shí)頭會(huì)不自主后仰，按照檢查流程中“先后仰、后張口”的操作順序可造成后仰過(guò)度，張口后應(yīng)再仔細(xì)觀察上頜門齒咬合面與乳突尖連線是否垂直并及時(shí)糾正。

3.4 改良攝影方法

改良方法組甲級(jí)片較常規(guī)方法組甲級(jí)片張口度增大，這與本研究相符。放置咬合墊后起到了支撐作用，既避免了患兒輕微閉口現(xiàn)象，同時(shí)又方便操作人員進(jìn)行后續(xù)體位設(shè)計(jì)。兩組甲級(jí)片中右側(cè)寰齒間隙的差異可能與頸椎損傷導(dǎo)致一側(cè)翼狀韌帶損傷、頸椎旋轉(zhuǎn)、投照角度、頸部肌力不平衡、脊柱側(cè)彎代償有關(guān)[10]。

咬合墊均屬于購(gòu)置產(chǎn)品，攝影前操作人員可根據(jù)患兒口型大小選擇兩種不同型號(hào)產(chǎn)品進(jìn)行使用，材質(zhì)為聚氨酯，耐高溫、高壓，在使用期限內(nèi)還可將使用過(guò)的咬合墊經(jīng)醫(yī)用蒸汽滅菌處理后重復(fù)利用，減少材料成本支出。使用咬合墊相當(dāng)于減少1個(gè)攝影步驟，操作人員體位設(shè)計(jì)速度增快，僅需確定好上頜門齒咬合面至乳突尖的連線是否垂直、中心線、攝影距離等基礎(chǔ)操作即可。兩側(cè)顳部固定，同時(shí)也會(huì)叮囑患兒不要亂動(dòng)，患兒即有了這個(gè)自主意識(shí)，肌肉處于緊張收縮狀態(tài)[11]，配合度大大增加。咬合墊本身材質(zhì)光滑放置時(shí)舒適感增加，兩側(cè)凸起還可起到固定作用避免滑脫。攝影時(shí)也可同時(shí)囑患兒輕發(fā)“啊……”聲，幫助口部張大，下頜不致抖動(dòng)，減少了舌頭與頸椎重疊，兩項(xiàng)操作能夠同時(shí)完成。對(duì)于改良方法組內(nèi)14例非甲級(jí)片中，5例患兒年齡≤7歲，年齡較小，對(duì)于檢查并不能完全配合。9例患兒耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表評(píng)分≥30分。身體抽動(dòng)頻率、強(qiáng)度較高，造成身體移動(dòng)。

3.5 改良后X線攝影的臨床意義

手法矯正枕寰樞不穩(wěn)在操作時(shí)應(yīng)注意哪些要點(diǎn)，尚缺乏客觀的指標(biāo)，影像學(xué)檢查能直接反映寰樞關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)及病變導(dǎo)致的解剖結(jié)構(gòu)異常，在工作中應(yīng)結(jié)合受檢者病史、癥狀、體征的前提下，選擇合理的影像學(xué)檢查輔助診斷[12]。MRI觀察寰樞關(guān)節(jié)周邊韌帶及椎管內(nèi)情況更有優(yōu)勢(shì)，質(zhì)子加權(quán)成像成為重要檢查方法之一，但是由于其采用多序列、多參數(shù)成像，掃描時(shí)間可達(dá)721 s[13]，抽動(dòng)障礙患兒依從性會(huì)較差。對(duì)于檢查結(jié)果中存在的局部高信號(hào)也并非翼狀韌帶損傷的絕對(duì)指征，正常青少年韌帶結(jié)構(gòu)也存在部分高信號(hào)[14]。對(duì)于頭頸部外傷CT是理想、準(zhǔn)確的診斷[15]。數(shù)字化斷層融合（Digital Tomosynthesis，DTS）技術(shù)不需要張口，用于兒童檢查具有很好的優(yōu)勢(shì)[16]，但是對(duì)于設(shè)備及后處理軟件也有較高的要求。相關(guān)研究中顯示不同檢查方法有效輻射劑量值有明顯差別，DR組平均為（0.025±0.003) mSv/人次，DTS組為（0.614±0.076）mSv/人次，CT 組（2.330±0.020）mSv/人次[17]。我國(guó)放射防護(hù)基本標(biāo)準(zhǔn)GB 18871-2002中規(guī)定除天然本底輻射外公眾個(gè)人所受的輻射照射的年劑量當(dāng)量限值為1 mSv[18]。治療前后均需要進(jìn)行影像檢查，DR組有效輻射劑量遠(yuǎn)低于DTS組、CT組，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于臨床癥狀輕微且懷疑寰樞椎半脫位的嬰幼兒，可以避免過(guò)度的影像學(xué)檢查[19]。

通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，可以看出非甲級(jí)片影響因素較多。兒童通常有較高的頭部受傷風(fēng)險(xiǎn)，家長(zhǎng)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，患兒有時(shí)也不能訴說(shuō)是否之前發(fā)生跌落、碰撞、鞭打等情況，造成部分病史描述不準(zhǔn)確?；純耗挲g大小、第一次進(jìn)行X線檢查與再一次接受檢查時(shí)心理適應(yīng)能力、患兒治療前與治療后抽動(dòng)障礙癥狀緩解、非標(biāo)準(zhǔn)體位下關(guān)節(jié)間隙的測(cè)量等問(wèn)題都值得我們思考。針對(duì)兩種方法中頭過(guò)度后仰造成與枕骨重疊問(wèn)題，操作人員可進(jìn)一步精準(zhǔn)體位設(shè)計(jì)，對(duì)可觸及的乳突進(jìn)行標(biāo)記，使用直尺等工具進(jìn)行輔助垂直測(cè)量，盡量降低這一因素的影響。

整體來(lái)看，普通DR檢查仍具有簡(jiǎn)便、快速、廉價(jià)、輻射劑量少等優(yōu)勢(shì)，寰樞關(guān)節(jié)張口位仍是診斷此類疾病重要的輔助診斷手段。一幅優(yōu)質(zhì)張口位X線影像能夠清晰完整的提供寰齒側(cè)間距、寰椎側(cè)塊傾角、寰樞外關(guān)節(jié)間隙、樞椎棘突偏歪距離等診斷數(shù)據(jù)，康復(fù)科醫(yī)生結(jié)合病史、臨床癥狀和體征，通過(guò)X線檢查指導(dǎo)脊柱整復(fù)手法，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和生理力學(xué)平衡，消除患兒的不適感和交感神經(jīng)的過(guò)度興奮，減少藥物副作用給兒童帶來(lái)的不利因素，取得了良好的治療效果。

綜上所述，改良寰樞關(guān)節(jié)張口位方法較常規(guī)方法相比，提高了攝影的質(zhì)量，能夠更加完整的顯示寰樞關(guān)節(jié)位置關(guān)系。其次提高了攝影甲級(jí)片率，減少重拍次數(shù)，降低電離輻射對(duì)兒童的危害，為患兒的準(zhǔn)確診斷和治療提供更有價(jià)值的參考。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題我們尚應(yīng)進(jìn)一步深入研究，以期獲得更加優(yōu)質(zhì)的影像資料。