王 偉，李宏軍，張海英，王欣欣，李雪芹

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，北京 100069)

淀粉樣變指不溶性淀粉樣蛋白異常沉積于細(xì)胞外基質(zhì)中，導(dǎo)致組織及器官功能受損，常見于肝臟[1]，但多無(wú)特異性臨床表現(xiàn)。本研究觀察11例經(jīng)病理確診的肝淀粉樣變患者的臨床及影像學(xué)資料，旨在為早期診斷、監(jiān)測(cè)病情及療評(píng)估效提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2006年3月—2019年7月11例于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)肝淀粉樣變患者，男8例，女3例，年齡40～70歲，中位年齡55歲；9例乏力，8例腹脹，5例小便泡沫多，4例右上腹脹痛，3例雙下肢水腫，1例舌面絳紅，1例四肢麻木無(wú)力；3例有心臟病史。排除繼發(fā)于結(jié)締組織病、多發(fā)性骨髓瘤或淋巴瘤等的肝淀粉樣變。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CT檢查 采用GE 64層螺旋CT機(jī)行腹部掃描。囑患者仰臥，頭先進(jìn)；行常規(guī)平掃，范圍為膈頂部至雙腎下緣水平，層厚5 mm，層間距5 mm，管電壓120 kV，自動(dòng)管電流；之后經(jīng)肘前靜脈以流率3 ml/s注射碘普羅胺(370 mgI/ml)，根據(jù)Smart Prep對(duì)比劑追蹤情況確定動(dòng)脈期觸發(fā)時(shí)間(閾值為100 HU)，于注入對(duì)比劑后約65 s和180 s分別行門脈期和延遲期增強(qiáng)掃描，參數(shù)同前。掃描結(jié)束后分別以最大密度投影、容積再現(xiàn)和多平面重組技術(shù)行后處理。

1.2.2 MR檢查 采用Siemens 3.0T MR掃描儀，配備8通道相控陣線圈。囑患者仰臥，頭先進(jìn)，行同相位、反相位、T1W、T2W序列及DWI、ADC掃描，范圍同CT；參數(shù)：TR 3.5 ms，TE 1.28 ms，F(xiàn)OV 440 mm×640 mm，矩陣320×154，層厚3 mm，層間距0.6 mm。之后行三維容積內(nèi)插屏氣序列增強(qiáng)掃描，以流率2 ml/s經(jīng)肘前靜脈注射釓貝葡胺0.1 mmol/kg，分別于注入后約20、30、65及240 s行動(dòng)脈早期、動(dòng)脈晚期、門脈期及延遲期增強(qiáng)掃描，參數(shù)同前。

1.2.3 超聲檢查 采用Mindray Supersonic Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，SC6-1凸陣探頭，頻率 1～6 MHz。檢查前囑患者空腹，檢查時(shí)囑患者平臥或側(cè)臥，右上肢上抬；將探頭置于右側(cè)第6～9肋間，盡量避開大血管，選擇肝臟回聲較均勻切面，切換為實(shí)時(shí)剪切波彈性成像模式(閾值設(shè)為75 kPa)，將取樣框置于距右側(cè)肝包膜約1 cm肝實(shí)質(zhì)處，避免施壓，囑患者吸氣后屏氣3～5 s，待生成彩色圖像后凍結(jié)圖像，并選取直徑2 cm圓形定量取樣區(qū)，以取樣區(qū)內(nèi)完全充滿顏色且圖像均勻無(wú)雜質(zhì)為取樣成功，系統(tǒng)自帶軟件自動(dòng)計(jì)算得出此區(qū)域剪切波彈性值。對(duì)每例均重復(fù)檢查5次，取平均值作為結(jié)果。

1.2.4 圖像分析 由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師分析CT及MR圖像，重點(diǎn)觀察肝、脾、腎臟形態(tài)，肝靜脈、下腔靜脈肝段及門靜脈的顯示情況，有無(wú)腹腔積液，以及增強(qiáng)區(qū)域的強(qiáng)化方式等。

1.2.5 實(shí)驗(yàn)室檢查 檢測(cè)血清白蛋白、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(glutamyltranspeptidasea, GGT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(glutamic-oxaloacetic transaminase, GOT)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(glutamic-pyruvic transaminase, GPT)、總膽紅素(total bilirubin, TBil)、血脂、病毒標(biāo)志物、自身抗體、尿蛋白及N末端前體腦鈉肽等。

2 結(jié)果

2.1 CT和MRI 11例中，7例接受CT平掃，見肝臟體積彌漫性增大，肝實(shí)質(zhì)密度不均勻減低(圖1A)；脾臟體積正常或稍大，密度正常或稍減低；可伴少量腹腔積液。其中5例接受增強(qiáng)CT掃描，動(dòng)脈期肝實(shí)質(zhì)斑片狀強(qiáng)化或無(wú)異常強(qiáng)化，分布無(wú)特異性，脾臟僅見輕度均勻強(qiáng)化；門脈期及延遲期肝實(shí)質(zhì)內(nèi)大片狀“窗凌花”樣強(qiáng)化減低區(qū)，其內(nèi)血管未見移位(圖1B)，脾臟強(qiáng)化程度稍減低，且延遲期肝實(shí)質(zhì)密度稍高于門脈期；2例動(dòng)脈期增強(qiáng)CT示雙腎皮質(zhì)強(qiáng)化程度減低，皮髓質(zhì)分界不清。

圖1 患者男，60歲，肝淀粉樣變 A.CT平掃圖像示肝臟明顯增大，肝實(shí)質(zhì)密度不均勻減低，CT值33～39 HU；B.延遲期增強(qiáng)CT圖像示肝實(shí)質(zhì)內(nèi)大片狀“窗凌花”樣強(qiáng)化減低區(qū)(箭)

8例接受MR掃描，肝臟體積明顯增大，邊緣光滑，肝實(shí)質(zhì)T1WI信號(hào)均勻、T2WI稍均勻增高，略高于肌肉信號(hào)，肝臟質(zhì)地細(xì)膩，肝紋理明顯減少(圖2A)；脾臟體積正常或稍大，信號(hào)正?；蚓鶆驕p低；反相位肝實(shí)質(zhì)信號(hào)未見明顯減低。其中3例接受增強(qiáng)MR掃描，門脈期及延遲期見肝實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫斑片狀“窗凌花”樣強(qiáng)化減低區(qū)(圖2B、2C)；2例門脈期及延遲期脾臟強(qiáng)化程度稍減低；1例動(dòng)脈期雙腎皮質(zhì)強(qiáng)化程度減低。

于動(dòng)脈期增強(qiáng)圖像測(cè)得肝總動(dòng)脈直徑5.51～6.69 mm，平均(6.03±0.39)mm；于門脈期增強(qiáng)圖像測(cè)得門靜脈主干直徑11.67～13.35 mm，平均(12.71±0.48)mm，周圍間隙稍增寬；門脈期及延遲期均未見肝靜脈顯影。

2.2 超聲 5例接受肝臟瞬時(shí)彈性成像，肝實(shí)質(zhì)硬度值均≥75 kPa。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 11例病毒標(biāo)志物和自身抗體均為陰性，白蛋白輕度升高，ALP和GGT均高于正常值上限3倍以上。8例尿蛋白陽(yáng)性(+/++)，7例GOT輕度升高，5例血脂輕度升高，4例TBil不同程度升高，2例GPT輕度升高，2例N末端前體腦鈉肽顯著升高，分別為81 976 pg/L和477 pg/L。

2.4 病理學(xué)檢查 11例中，7例接受肝穿刺組織病理活檢。①HE染色：光鏡下見肝竇擴(kuò)張，且肝竇、竇周隙及匯管區(qū)均見均質(zhì)粉染物沉積，周圍肝細(xì)胞板萎縮，未見明顯肝脂肪變性、淤血及纖維化改變(圖2D)；②剛果紅染色：光鏡下見肝竇內(nèi)磚紅色物質(zhì)沉積(圖2E)，偏振光顯微鏡下見不同程度黃綠色折光物(圖2F)。4例接受胃鏡病理學(xué)檢查，光鏡下剛果紅染色片中胃黏膜肌層呈磚紅色。

圖2 患者男，60歲，肝淀粉樣變 A.T2WI示肝實(shí)質(zhì)體積明顯增大，且信號(hào)均勻、細(xì)膩，并略高于肌肉信號(hào)，肝紋理明顯減少；B.門脈期軸位增強(qiáng)MRI示肝實(shí)質(zhì)不均勻強(qiáng)化，可見彌漫斑片狀強(qiáng)化減低區(qū)；C.門脈期冠狀位增強(qiáng)MRI示肝實(shí)質(zhì)“窗凌花”樣強(qiáng)化(箭)；D.光鏡下見肝竇擴(kuò)張，且肝竇、竇周隙及匯管區(qū)均可見均質(zhì)粉染物沉積，周圍肝細(xì)胞板萎縮，未見明顯肝脂肪變性、淤血及纖維化改變(HE，×200)；E.光鏡下可見肝內(nèi)淀粉樣物質(zhì)染成磚紅色(剛果紅，×200)；F.偏振光顯微鏡下可見肝內(nèi)淀粉樣物質(zhì)呈黃綠色折光(箭，剛果紅，×200)

3 討論

除肝臟顯著增大外，肝淀粉樣變并無(wú)其他特異性臨床表現(xiàn)。目前病理學(xué)仍是診斷肝淀粉樣變的金標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)HE染色可于光鏡下見肝竇、中央靜脈周圍或匯管區(qū)肝竇周隙內(nèi)均質(zhì)粉染物，經(jīng)剛果紅染色可于光鏡下見上述區(qū)域內(nèi)磚紅色物質(zhì)沉積；于偏振光顯微鏡下可見蘋果綠雙折射物[1]。但淀粉樣變性的肝臟質(zhì)地變硬、變脆，增加穿刺風(fēng)險(xiǎn)；且血漿中的淀粉樣物質(zhì)可與凝血Ⅹ因子特異性結(jié)合，并將其從循環(huán)系統(tǒng)中清除，造成凝血功能障礙[2]。雖然針對(duì)其他組織(如皮下脂肪、胃黏膜、直腸黏膜等)進(jìn)行病理學(xué)檢查亦可間接診斷肝淀粉樣變，但敏感性不高，假陰性過多[3]。

TRIFANOV等[4]報(bào)道，淀粉樣變性的肝實(shí)質(zhì)硬度值約99.1 kPa(25.7～188.9 kPa)。LOUSTAUD-RATTI等[5]認(rèn)為肝硬度值>17.3 kPa提示存在淀粉樣變。本組患者肝實(shí)質(zhì)硬度值均≥75 kPa，顯著高于肝纖維化、肝硬化、急性肝炎及其他膽汁淤積性肝病時(shí)肝臟實(shí)質(zhì)硬度，主要原因在于淀粉樣物質(zhì)沉積使肝實(shí)質(zhì)剛性顯著增加，與既往研究[4-5]相符。此外，本研究發(fā)現(xiàn)肝淀粉樣變性患者血清ALP和GGT顯著升高；主要原因是淀粉樣物質(zhì)廣泛沉積于肝竇周隙內(nèi)，擠壓鄰近肝板，使肝細(xì)胞及膽管細(xì)胞大面積受損而致膽汁排泄障礙；同時(shí)，沉積于肝匯管區(qū)間質(zhì)的淀粉樣物質(zhì)擠壓小膽管，進(jìn)一步加重淤膽，造成膽汁排泄障礙。

本組肝淀粉樣變?cè)鰪?qiáng)CT特征性表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)低血流灌注，靜脈期可見肝實(shí)質(zhì)呈“窗凌花”樣強(qiáng)化；MRI特征性表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)T2WI信號(hào)均勻稍增高，且略高于肌肉信號(hào)，肝紋理明顯減少。由于淀粉樣物質(zhì)沉積于肝竇周隙及肝內(nèi)小血管壁，使肝細(xì)胞大面積萎縮、小血管狹窄或閉塞，T2WI可見肝內(nèi)細(xì)小靜脈形成的“網(wǎng)格”狀即肝紋理明顯減少；增強(qiáng)后對(duì)比劑入肝劑量相應(yīng)減少且延遲[6]；肝內(nèi)淀粉樣物質(zhì)沉積不均勻可致靜脈期肝實(shí)質(zhì)呈“窗凌花”樣強(qiáng)化。除此之外，本組患者脾、腎可呈低血流灌注，且大部分患者尿蛋白陽(yáng)性(+/++)，2例N末端前體腦鈉肽顯著升高，與LI等[7]報(bào)道類似。系統(tǒng)性淀粉樣變性?？衫奂?個(gè)及以上器官；累及脾臟和腎臟可致其血管受壓或閉塞，表現(xiàn)為繼發(fā)性血流灌注不足；而N末端前體腦鈉肽顯著升高則提示心臟受累[8]。

既往研究[9-13]結(jié)果顯示，一些特殊MR序列，包括MR定量T1 mapping技術(shù)和MR彈性成像(MR elastography, MRE)可用于檢查淀粉樣變，且T1 mapping技術(shù)檢測(cè)心肌淀粉樣變的靈敏度和特異性已獲證實(shí)[9，12]。PEKER等[11]采用改良Look-Locker反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)淀粉樣變后肝實(shí)質(zhì)T1值顯著高于健康對(duì)照組。研究[10，13]表明MRE所測(cè)肝實(shí)質(zhì)硬度與超聲彈性成像結(jié)果具有良好的一致性。VENKATESH等[10]則發(fā)現(xiàn)MRE所測(cè)肝臟硬度與肝臟體積和血清ALP顯著相關(guān)。

綜上所述，肝淀粉樣變具有特征性影像學(xué)表現(xiàn)；影像學(xué)檢查有助于早期診斷肝淀粉樣變、監(jiān)測(cè)病情及評(píng)估療效。然而本研究樣本量小，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察。