汪 彤，郭芳芳，陳 榮，崔海歐，王福霞，米成嶸，王 文*

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院婦產(chǎn)中心功能檢查部，4.超聲科，寧夏 銀川 750004；3.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院超聲科，寧夏 銀川 750004)

頸動(dòng)脈支架植入術(shù)(carotid artery stenting，CAS)現(xiàn)已廣泛用于治療頸動(dòng)脈狹窄，但術(shù)后中、遠(yuǎn)期再狹窄會(huì)增加新發(fā)腦供血不足概率，加大再次血管重構(gòu)的難度。已知影響術(shù)后再狹窄的因素包括年齡、性別、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥及支架類型等[1]，但針對(duì)斑塊對(duì)再狹窄的影響的研究較少。責(zé)任斑塊是植入支架的直接目標(biāo)，而斑塊易損性是影響缺血性腦血管事件發(fā)生發(fā)展的重要因素[2]。本研究觀察頸動(dòng)脈狹窄責(zé)任斑塊易損特征對(duì)CAS術(shù)后發(fā)生再狹窄的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性納入2018年1月—2019年12月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院擬接受單側(cè)CAS的117例頸動(dòng)脈狹窄患者，男95例，女22例，年齡49～81歲，平均(66.2±7.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)證實(shí)為動(dòng)脈粥樣硬化性頸動(dòng)脈狹窄或閉塞，責(zé)任斑塊致狹窄率≥70%或狹窄率≥50%并伴相關(guān)癥狀如黑蒙、失語、一側(cè)肢體感覺障礙及偏癱等；②責(zé)任斑塊無基底部鈣化；③擬植入雅培頸動(dòng)脈支架；④規(guī)律服用阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合抗血小板藥物，并控制其他動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CAS圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥；②既往接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)；③資料不完整。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：2020-788)。檢查及手術(shù)前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aplio 500超聲診斷儀，5～14 MHz線陣探頭及3～5 MHz凸陣探頭，配備超微血管成像(superb microvascular imaging，SMI)軟件。由2名副高級(jí)及以上職稱超聲科醫(yī)師于CAS術(shù)前1周行常規(guī)超聲檢查，分別于頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈長軸及短軸切面觀察有無斑塊，測(cè)量責(zé)任斑塊徑線，觀察其有無易損特征，并分為：①均勻低回聲斑塊，回聲均勻一致，略低于周圍胸鎖乳突?。虎诨旌匣芈暟邏K，以低回聲為主，>20%回聲不一致；③纖維帽不完整斑塊，可見細(xì)線樣、回聲略高的弧形纖維帽間斷覆蓋于斑塊表面[3]；④潰瘍斑塊，表面纖維帽破裂不連續(xù)，形成“火山口”征，凹陷≥2.0 mm，CDFI見血流向斑塊內(nèi)灌注[4]。測(cè)量狹窄處原始管徑和殘余管徑、收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、舒張末期流速(end-diastolic velocity，EDV)及狹窄遠(yuǎn)端各血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，計(jì)算頸動(dòng)脈狹窄率[5]。每名醫(yī)師對(duì)以上參數(shù)均測(cè)量2次，取平均值作為結(jié)果。啟動(dòng)SMI模式，判斷斑塊是否存在新生血管，如斑塊內(nèi)見點(diǎn)狀、短線或彌漫性增強(qiáng)血流信號(hào)[6]，即判斷為新生血管斑塊。以存在≥2種以上上述易損特征者為復(fù)合型易損斑塊。遇有分歧時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致。見圖1、2。

圖1 患者男，69歲，左側(cè)頸總動(dòng)脈狹窄 A.術(shù)前SMI模式超聲于左側(cè)頸總動(dòng)脈主干中遠(yuǎn)段后外側(cè)壁責(zé)任斑塊內(nèi)見點(diǎn)狀、短棒狀增強(qiáng)血流信號(hào)(箭)；B、C.CAS后9個(gè)月再狹窄，二維超聲聲像圖(B)示支架遠(yuǎn)端8.90 cm×2.60 mm低回聲斑塊(箭)附著于左側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)心端支架管腔側(cè)，CDFI(C)見支架內(nèi)再生斑塊處流充盈缺損(箭)，斑塊部位血流速度提高，PSV為260.30 cm/s，EDV為99.20 cm/s

1.3 手術(shù)及隨訪 記錄支架內(nèi)徑和術(shù)后1周頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。將術(shù)后1個(gè)月及以上超聲發(fā)現(xiàn)支架植入處狹窄率達(dá)術(shù)前50%以上定義為CAS術(shù)后再狹窄(包括支架內(nèi)閉塞)[5，7]，記錄出現(xiàn)再狹窄時(shí)間，對(duì)未見再狹窄者隨訪至術(shù)后2年；根據(jù)隨訪結(jié)果將患者分為再狹窄組(n=18)及無再狹窄組(n=99)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示計(jì)量資料，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以頻數(shù)表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法進(jìn)行組間比較。以Logistic多因素回歸分析評(píng)價(jià)CAS術(shù)后再狹窄的危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù) CAS后1周，頸動(dòng)脈內(nèi)徑較術(shù)前顯著增寬(P<0.05)；血管狹窄處PSV及EDV均較術(shù)前顯著降低(P均<0.05)；狹窄遠(yuǎn)端PSV及EDV較術(shù)前顯著提高(P均<0.05)，見表1。

表1 117例頸動(dòng)脈狹窄患者CAS前及術(shù)后1周頸動(dòng)脈內(nèi)徑及血流動(dòng)力學(xué)比較(±s，n=117)

表1 117例頸動(dòng)脈狹窄患者CAS前及術(shù)后1周頸動(dòng)脈內(nèi)徑及血流動(dòng)力學(xué)比較(±s，n=117)

時(shí)間點(diǎn)頸動(dòng)脈狹窄段頸動(dòng)脈內(nèi)徑(mm)PSV(cm/s)EDV(cm/s)頸動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端PSV(cm/s)EDV(cm/s)術(shù)前2.44±0.86336.62±113.87124.14±29.4256.78±18.4232.84±5.58術(shù)后1周4.44±1.39127.91±43.2738.48±9.12110.13±39.7739.67±3.13t值-15.64031.97745.64825.6373.214P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 CAS術(shù)后再狹窄 CAS術(shù)后2年內(nèi)共18例發(fā)生再狹窄，再狹窄率15.38%(18/117)；再狹窄時(shí)間為2～24個(gè)月，中位時(shí)間7個(gè)月。再狹窄組與無再狹窄組患者性別及年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.3 術(shù)前斑塊易損特征 再狹窄組與無再狹窄組斑塊長度、厚度、均勻低回聲、混合回聲及潰瘍征象差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；而斑塊纖維帽不完整及含新生血管征象差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。

表2 再狹窄組與無再狹窄組一般資料、斑塊徑線及易損特征比較

2.4 復(fù)合型易損斑塊 再狹窄組8例(8/18，44.44%)復(fù)合型易損斑塊中，6例存在2個(gè)、2例存在3個(gè)易損特征；無再狹窄組8例(8/99，8.08%)復(fù)合型易損斑塊中，4例存在2個(gè)易損特征，存在3個(gè)及4個(gè)特征者各2例。組間復(fù)合型易損斑塊特征數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.400，P=0.301)。

2.5 多因素回歸分析 斑塊纖維帽不完整及含新生血管征象是影響CAS術(shù)后再狹窄的危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 影響CAS后再狹窄的Logistic多因素分析

3 討論

責(zé)任斑塊是CAS的治療目標(biāo)，而支架擠壓對(duì)不同性質(zhì)斑塊會(huì)產(chǎn)生不同影響，再狹窄原因也不盡相同。鈣化斑塊基底部存在大面積鈣化，使支架貼壁不完全而存在殘余狹窄，或因局部鈣化較硬導(dǎo)致支架斷裂、成角而引發(fā)再狹窄[7]。支架還可使易損斑塊內(nèi)膜撕裂剝脫、破裂，如不及時(shí)干預(yù)，可形成血栓、導(dǎo)致炎癥反應(yīng)或血管平滑肌增殖遷移等，最終內(nèi)膜過度增生而致再狹窄[8]。

圖2 患者男，71歲，右側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處狹窄 A.術(shù)前超聲聲像圖示右側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處延伸至頸內(nèi)動(dòng)脈起始段不均勻回聲斑塊(箭)，表面纖維帽不完整；B、C.CAS術(shù)后4個(gè)月再狹窄，CDFI示支架遠(yuǎn)端15.30 cm×2.20 mm低回聲斑塊(箭)附著于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段支架管腔側(cè)(B)，支架內(nèi)再生斑塊處充盈缺損(C)，PSV為219.30 cm/s，EDV為83.20 cm/s

易損斑塊主要特征包括潰瘍、纖維帽薄或不連續(xù)及存在新生血管，超聲可呈低或混合回聲[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)斑塊纖維帽不完整及含新生血管征象為CAS術(shù)后再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。纖維帽是覆蓋于斑塊表面的帽狀纖維結(jié)構(gòu)，其完整可保證斑塊表面連續(xù)性；纖維帽不完整則明顯降低斑塊對(duì)支架徑向支撐力的抵抗力，支架貼壁撐開的外向作用力易造成斑塊破潰、內(nèi)膜撕脫，或松散脂質(zhì)結(jié)構(gòu)從纖維帽缺損處溢出，透過支架網(wǎng)孔貼覆于支架內(nèi)壁[11]，最終引起內(nèi)膜增生再致狹窄。本研究再狹窄組9例(9/18，50.00%)斑塊纖維帽不完整，且不伴潰瘍；無再狹窄組8例(8/99，8.08%)斑塊纖維帽不完整，其中6例伴有潰瘍。分析原因，斑塊纖維帽破裂后，活動(dòng)性松散脂質(zhì)從破損處溢出而形成潰瘍，其余部分則因覆蓋纖維帽而相對(duì)穩(wěn)定。再狹窄組纖維帽不完整斑塊內(nèi)部脂質(zhì)未溢出而形成潰瘍，植入支架后，受外向作用力擠壓，斑塊脂質(zhì)核心易脫垂至支架內(nèi)壁，引起一系列復(fù)雜機(jī)制。由于本研究所用錐形支架具有良好的貼壁性和柔順性，使得潰瘍雖為斑塊易損征象，但并非導(dǎo)致再狹窄的危險(xiǎn)因素。

新生血管是辨別易損斑塊的重要標(biāo)志之一。新生血管僅由少量內(nèi)皮細(xì)胞圍成，通透性高，炎癥因子和脂質(zhì)易進(jìn)入斑塊內(nèi)部，發(fā)生炎癥反應(yīng)，引起纖維帽破裂；且其基膜不完整，缺乏結(jié)締組織支持，破裂出血后斑塊內(nèi)負(fù)荷急劇增加，大量巨噬細(xì)胞浸潤，斑塊中央壞死內(nèi)核增大[12]。支架作用于此類斑塊時(shí)易致其出血破裂，引發(fā)再狹窄。本研究無再狹窄組7例(7/99，7.07%)可見新生血管，未發(fā)生再狹窄的原因可能為SMI條件下斑塊內(nèi)新生血管均由外膜進(jìn)入斑塊上肩部或周邊，呈點(diǎn)狀增強(qiáng)，屬于1級(jí)增強(qiáng)，增強(qiáng)強(qiáng)度低于再狹窄組；而再狹窄組斑塊內(nèi)新生血管多為線形，呈簇狀分布，屬于2～3級(jí)增強(qiáng)。既往研究[13]表明，新生血管多位于纖維帽、脂質(zhì)聚集區(qū)或炎性活躍區(qū)等。由此推測(cè)，超聲所見低回聲區(qū)可能為新生血管破裂出血灶，斑塊體積迅速增大撐破纖維帽或大量炎癥因子通過通透性高的新生血管向斑塊內(nèi)聚集，而炎癥細(xì)胞聚集可釋放溶解酶使纖維帽變薄，引起纖維帽破裂，隨之脂質(zhì)核心破裂出血，形成潰瘍斑塊，血腫進(jìn)一步機(jī)化吸收表現(xiàn)為混合回聲。本研究中斑塊易損特征數(shù)量與再狹窄發(fā)生率無顯著相關(guān)，提示斑塊可能同時(shí)存在2種及以上易損性表現(xiàn)，但斑塊內(nèi)新生血管是引起其他不穩(wěn)定因素的根本原因。

本研究的主要不足：①未評(píng)價(jià)不同等級(jí)新生血管對(duì)再狹窄的影響；②所用金屬錐形支架為開環(huán)支架，支架網(wǎng)孔非完全閉合，相比閉環(huán)支架網(wǎng)孔游離區(qū)較大，不穩(wěn)定斑塊易通過網(wǎng)孔凸入至管腔，造成短期甚至中、遠(yuǎn)期缺血事件。

綜上所述，CAS術(shù)前發(fā)現(xiàn)斑塊纖維帽不完整或含有新生血管對(duì)預(yù)防術(shù)后再狹窄具有重要提示意義。綜合分析并判斷斑塊有無破裂風(fēng)險(xiǎn)對(duì)選擇支架、評(píng)估術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)及防治再狹窄均具有較高臨床價(jià)值。