林文金，薛恩生，林振湖，梁榮喜，錢清富，唐秀斌，陳 聰

(福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院超聲科，福建 福州 350000)

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為甲狀腺癌最常見轉(zhuǎn)移方式，發(fā)生率為15%～50%，其中隱匿性轉(zhuǎn)移高達70%～80%[1]。超聲是頸部淋巴結(jié)的首選影像學檢查手段，可評估甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險，為臨床決策提供依據(jù)；但目前超聲預測甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險尚無統(tǒng)一影像學標準。本研究參考乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)及甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)構(gòu)建甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid carcinoma cervical lymph-node metastasis imaging reporting and data system, TCCLMI-RADS)，并觀察其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2018年7月—2020年1月于福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院接受頸部淋巴結(jié)超聲檢查及穿刺活檢的302例甲狀腺癌患者共328個頸部淋巴結(jié)，根據(jù)穿刺及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后病理結(jié)果分為轉(zhuǎn)移組和非轉(zhuǎn)移組；穿刺與手術(shù)后病理結(jié)果不一致時，以后者為準。轉(zhuǎn)移組192例、211個頸部淋巴結(jié)，患者年齡17～74歲，中位年齡42歲；非轉(zhuǎn)移組110例、117個頸部淋巴結(jié)，患者年齡17～77歲，中位年齡46歲。納入標準：①病理確診甲狀腺惡性腫瘤；②頸部淋巴結(jié)超聲檢查資料完整；③于超聲檢查后8周內(nèi)接受頸部淋巴結(jié)穿刺活檢和/或甲狀腺癌根治術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；④未接受頸部放射及化學治療等。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aplio 500和Mindray Resona 7彩色多普勒超聲診斷儀，線陣高頻探頭，頻率10～14 MHz。囑患者仰臥、頭后仰，充分暴露頸部；采用甲狀腺模式掃查頸部淋巴結(jié)，調(diào)節(jié)增益、深度及聚焦部位，以保證圖像清晰，觀察并記錄淋巴結(jié)的位置、大小、短徑、長短徑比(long to short axis ratio, L/S)、邊緣、邊界、淋巴結(jié)門和淋巴結(jié)內(nèi)無回聲區(qū)、高回聲區(qū)、強回聲點及血流信號等。將圖像儲存于圖像存儲與傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communications system, PACS)工作站。

1.3 圖像分析 由2名具有5年以上工作經(jīng)驗的超聲醫(yī)生共同評估，觀察淋巴結(jié)短徑有無增大、是否L/S<2、邊緣是否規(guī)則、邊界清晰與否以及有無淋巴結(jié)融合、淋巴結(jié)門消失、高回聲、微鈣化、囊性變及異常血流信號(邊緣型/混合型)(圖1)[2-5]。

圖1 甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲征象 A.淋巴結(jié)邊緣不規(guī)則；B.淋巴結(jié)邊界不清，與周圍組織50%以上邊界不清(箭)；C.淋巴結(jié)間融合，相鄰淋巴結(jié)局部包膜不清晰，實質(zhì)互相融合(箭)；D.淋巴結(jié)門消失，未見淋巴結(jié)門中央高回聲結(jié)構(gòu)；E.淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)局灶高回聲區(qū)(粗箭)或淋巴結(jié)呈高回聲，淋巴結(jié)內(nèi)見<1 mm的點狀強回聲(細箭)；F.淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)局灶囊性區(qū)(箭)或淋巴結(jié)呈囊性；G.邊緣型血流信號，即淋巴結(jié)內(nèi)血流信號分布于實質(zhì)邊緣；H.混合型血流信號，即可于淋巴結(jié)內(nèi)同時探及邊緣型和門型(淋巴結(jié)門樹枝樣血流信號朝向?qū)嵸|(zhì))血流信號

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，組間比較采用t檢驗；以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布的計量資料，采用非參數(shù)秩和檢驗行組間比較；以頻數(shù)表示計數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗。以組間差異具有統(tǒng)計學意義的指標為自變量，以病理結(jié)果為因變量，行多因素Logistic回歸分析，篩選與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的獨立預測指標，并對其賦分，計算每個淋巴結(jié)的分值；采用趨勢性χ2檢驗分析甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險與淋巴結(jié)分值的關(guān)系，并據(jù)此構(gòu)建TCCLMI-RADS。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線，計算曲線下面積(area under the curve, AUC)，觀察TCCLMI-RADS預測甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確性：0.5

2 結(jié)果

2.1 一般資料及超聲特征 轉(zhuǎn)移組患者年齡小于非轉(zhuǎn)移組(P<0.05)，而組間患者性別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。相比非轉(zhuǎn)移組，轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)多短徑增大、L/S<2、邊緣不規(guī)則、邊界不清、淋巴結(jié)融合、淋巴結(jié)門消失、高回聲、微鈣化、囊性變及邊緣型/混合型血流信號(P均<0.05)，見表1；而淋巴結(jié)囊性變僅見于轉(zhuǎn)移組。

2.2 多因素Logistic回歸分析 除囊性變外，二元Logistic回歸分析顯示淋巴結(jié)短徑增大(X1)、微鈣化(X2)、高回聲(X3)、邊界不清(X4)、邊緣不規(guī)則(X5)和異常血流信號(X6)均與甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)；建立回歸方程Z=-6.16+1.58X1+3.85X2+3.04X3+2.94X4+1.89X5+1.42X6，并根據(jù)其比值比(odds ratio, OR)賦分(表2)。

2.3 TCCLMI-RADS 根據(jù)表2計算每個淋巴結(jié)的分值(0～13分)，并進行分級(表3)。隨分值升高，轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)占比增加(χ2=153.11，P<0.001)。TCCLMI-RADS預測甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險的AUC為0.94(95%CI0.91～0.97，P<0.001)(圖2)，以2分(2b級)為最佳截斷值，其敏感度和特異度分別為89.60%和88.00%。

表2 甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)超聲表現(xiàn)OR和轉(zhuǎn)移風險賦分

表3 TCCLMI-RADS分級

3 討論

針對甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲表現(xiàn)及其鑒別診斷的報道[2]雖已較多，但缺乏統(tǒng)一評價標準。量化評估轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超聲表現(xiàn)并建立客觀評價系統(tǒng)可滿足相關(guān)需要。

本研究通過多因素Logistic回歸分析篩選出7個對于評價甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有價值的超聲征象，包括頸部淋巴結(jié)短徑增大、邊緣不規(guī)則、邊界不清、高回聲、微鈣化、囊性變及異常血流信號，并據(jù)此初步構(gòu)建了TCCLMI-RADS。其中淋巴結(jié)微鈣化的OR為46.96，淋巴結(jié)囊性變則僅見于轉(zhuǎn)移組，提示二者的診斷價值較高，一旦發(fā)現(xiàn)即提示高度淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險(TCCLMI-RADS 2c級)，與SHIN等[6]的研究結(jié)果類似，但診斷敏感性不高[7]。既往研究[8]報道，淋巴結(jié)內(nèi)高回聲多提示甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但亦可見于良性淋巴結(jié)；本研究發(fā)現(xiàn)其OR為20.88，可用于預測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。癌細胞浸潤淋巴結(jié)通常先累及淋巴結(jié)皮質(zhì)，之后逐漸侵及髓質(zhì)及淋巴結(jié)外，故淋巴結(jié)邊界不清常提示已發(fā)生癌灶結(jié)外浸潤[7]，但該征象亦可見于結(jié)核、炎癥等良性淋巴結(jié)病變，應結(jié)合病史進行綜合判斷。

付超等[9]根據(jù)甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲特征建立了Logistic回歸模型，以量化評價淋巴結(jié)鈣化、壞死囊變和邊界不清3個特征，但過于簡單，且未進一步分類評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險。馬文卿等[10]基于甲狀腺微小乳頭狀癌超聲特征及患者臨床資料構(gòu)建了頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險評分系統(tǒng)，但僅適用于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。RYU等[11]以L/S<2、鈣化、高回聲、淋巴結(jié)門消失、周邊型/混合型血流信號及高彈性值構(gòu)建了頸部淋巴結(jié)超聲影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)，但缺少淋巴結(jié)囊性變這一特征性表現(xiàn)，且其目的在于評估不同系統(tǒng)惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險，其評估甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確性尚待驗證。本研究構(gòu)建的TCCLMI-RADS評估甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)風險的準確性與上述研究相近，而針對性更強、所含參數(shù)更多，有助于臨床準確評估甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險，從而及時調(diào)整治療方案。

根據(jù)本研究構(gòu)建的TCCLMI-RADS評估結(jié)果，1級淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險較低，建議定期隨訪；對2a級淋巴結(jié)可定期隨訪或行細針穿刺活檢；2b級淋巴結(jié)具有中等轉(zhuǎn)移風險，建議行細針穿刺活檢以明確其性質(zhì)；2c級淋巴結(jié)惡性率較高，建議行細針穿刺活檢或相關(guān)手術(shù)治療；3、4級高度提示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，建議直接進行手術(shù)治療。

本研究的主要局限性：①樣本量小，且組間差異過大；②臨床通常于未明確甲狀腺病灶性質(zhì)的情況下同時評估甲狀腺及頸部淋巴結(jié)，導致本研究納入2例原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤，可能對結(jié)果產(chǎn)生一定影響；③所構(gòu)建TCCLMI-RADS 不能用于評估術(shù)后肉芽腫、創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤等類似淋巴結(jié)病變或非甲狀腺原發(fā)病灶的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[11-12]。