王弼偲，朱 智，張?chǎng)矽i

作者單位：610031 成都 西南交通大學(xué)附屬醫(yī)院（成都市第三人民醫(yī)院）血管外科

主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aortic aneurysm repair，EVAR）治療腎下腹主動(dòng)脈瘤具有良好的臨床效果。但對(duì)短瘤頸（＜15 mm）或瘤體累及腹主動(dòng)脈內(nèi)臟分支的腹主動(dòng)脈瘤，開(kāi)放手術(shù)仍為首選方案［1］。開(kāi)放手術(shù)需長(zhǎng)時(shí)間阻斷腎上主動(dòng)脈血流并重建內(nèi)臟分支，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)相關(guān)不良事件發(fā)生率和術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)高，高?；颊卟灰啄褪埽?］。復(fù)合手術(shù)可部分規(guī)避開(kāi)放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但仍有較高的術(shù)后截癱及死亡概率。若能采用單純腔內(nèi)介入術(shù)治療該類(lèi)腹主動(dòng)脈瘤將具有臨床意義。本研究依托現(xiàn)有材料與技術(shù)，采用內(nèi)分支聯(lián)合體外預(yù)開(kāi)窗技術(shù)治療9 例累及內(nèi)臟分支的腹主動(dòng)脈瘤患者并重建內(nèi)臟區(qū)4 分支，取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 患者資料

2019年3月至2020年6月，成都市第三人民醫(yī)院采用內(nèi)分支聯(lián)合體外預(yù)開(kāi)窗技術(shù)治療9 例累及內(nèi)臟分支的腹主動(dòng)脈瘤患者并重建內(nèi)臟區(qū)4 分支。9 例患者均為男性，平均年齡64.3 歲；8 例單純腹主動(dòng)脈瘤，1 例Stanford B 型主動(dòng)脈夾層伴腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；伴有高血壓8 例，糖尿病3 例，高脂血癥3 例，冠心病1 例，腦梗死1 例，吸煙史6例。所有患者術(shù)前均經(jīng)主動(dòng)脈CTA 明確診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)診斷腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；②腹主動(dòng)脈瘤瘤頸長(zhǎng)度＜15 mm；③腹主動(dòng)脈瘤累及內(nèi)臟分支（腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈）；④腹主動(dòng)脈瘤直徑＞55 mm；⑤腹主動(dòng)脈瘤擴(kuò)張速度＞10 mm/年；⑥出現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤壓迫癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因所致難以耐受的疼痛；②無(wú)法耐受全身麻醉；③拒絕血管內(nèi)介入手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前根據(jù)主動(dòng)脈CTA 制作3D 打印模型，消毒備用。手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，暴露左側(cè)腋動(dòng)脈，穿刺置雙鞘，穿刺右側(cè)肱動(dòng)脈置鞘，穿刺雙側(cè)股動(dòng)脈置鞘，預(yù)埋血管縫合器；根據(jù)術(shù)前3D 打印模型對(duì)主動(dòng)脈覆膜支架進(jìn)行體外預(yù)開(kāi)窗，依據(jù)患者個(gè)體情況采用Viabahn 支架縫合腎動(dòng)脈（單、雙側(cè)）內(nèi)分支，栓塞彈簧圈標(biāo)記開(kāi)窗位置；主動(dòng)脈覆膜支架體外束徑——上述操作由兩組手術(shù)醫(yī)師同期進(jìn)行；主動(dòng)脈DSA 造影，經(jīng)左側(cè)腋動(dòng)脈置入6 F、7 F 血管長(zhǎng)鞘各一，經(jīng)右側(cè)肱動(dòng)脈置入6 F 血管長(zhǎng)鞘，均至胸腹主動(dòng)脈移行區(qū)備用；對(duì)側(cè)股動(dòng)脈置入輸送鞘，經(jīng)股動(dòng)脈部分釋放主動(dòng)脈覆膜支架對(duì)位內(nèi)臟分支；經(jīng)主動(dòng)脈覆膜支架開(kāi)窗處超選腹主動(dòng)脈內(nèi)臟分支，送入Virbahn支架于腎動(dòng)脈主干內(nèi)釋放，跟入Hippocampus 腎動(dòng)脈支架于內(nèi)分支開(kāi)口向遠(yuǎn)端重疊釋放；腸系膜上動(dòng)脈植入EverFlex 支架；上訴支架植入后全段釋放主動(dòng)脈覆膜支架，拔出束徑導(dǎo)絲；采用標(biāo)準(zhǔn)腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)隔絕瘤體；復(fù)查造影評(píng)估手術(shù)效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有數(shù)值均以±s 表示。

2 結(jié)果

9 例患者手術(shù)均獲成功。9 例患者均予4 預(yù)開(kāi)窗，無(wú)手術(shù)中轉(zhuǎn)、術(shù)中死亡患者。術(shù)中和術(shù)后影像學(xué)檢查見(jiàn)腹主動(dòng)脈瘤隔絕確切，無(wú)支架內(nèi)漏，內(nèi)臟4分支血流通暢，無(wú)支架閉塞。主動(dòng)脈覆膜支架平均植入3.36 枚（3～4 枚）。手術(shù)時(shí)間平均（5.21±1.38）h，其中改制支架時(shí)間平均（1.97±0.78）h，血管腔內(nèi)手術(shù)時(shí)間平均（2.53±0.95）h，術(shù)中出血量平均（389.79±141.21）mL，輸血量平均（329.45）mL（200～600 mL），對(duì)比劑使用量平均（207.61±37.14）mL，術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）時(shí)間平均1.17 d（1～2 d），術(shù)后住院時(shí)間平均（8.36±1.73）d。術(shù)后隨訪(fǎng)1～13 個(gè)月，平均7 個(gè)月，主動(dòng)脈CTA 復(fù)查見(jiàn)9 例患者腹主動(dòng)脈瘤隔絕良好，內(nèi)臟4 分支通暢，無(wú)閉塞、狹窄，遠(yuǎn)端臟器血供良好，未發(fā)生腦梗死、心肌梗死、截癱、臟器缺血、頑固性疼痛等嚴(yán)重并發(fā)癥。典型病例治療和隨訪(fǎng)影像見(jiàn)圖1。

圖1 內(nèi)分支聯(lián)合體外預(yù)開(kāi)窗技術(shù)治療累及內(nèi)臟分支的腹主動(dòng)脈瘤患者影像

3 討論

Parodi 等［3］1991年報(bào)道采用EVAR 治療腎下型腹主動(dòng)脈瘤，目前已成為其首選治療方法。然而EVAR 術(shù)對(duì)錨定區(qū)要求較高（＞15 mm），且難以重建內(nèi)臟分支，因此開(kāi)放手術(shù)仍是疑難腹主動(dòng)脈瘤首選治療方案。開(kāi)放手術(shù)有較高的術(shù)后并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)［4］，不適用于高危人群。復(fù)合手術(shù)可一定程度降低開(kāi)放手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，但涉及腹主動(dòng)脈內(nèi)臟分支重建，患者術(shù)后病死率高達(dá)12.8%，截癱率為7.5%［5］。若能采用單純血管腔內(nèi)手術(shù)治療疑難腹主動(dòng)脈瘤并重建內(nèi)臟4 分支，可有效規(guī)避上訴不足，為該類(lèi)疑難患者提供新的治療方案。

目前血管腔內(nèi)重建腹主動(dòng)脈內(nèi)臟分支的方法主要有煙囪支架、定制支架、分支支架和開(kāi)窗支架。煙囪支架由Greenberg 等［6］于2003年率先應(yīng)用于腎型腹主動(dòng)脈瘤，近中期效果可。有研究報(bào)道單腎動(dòng)脈煙囪支架通暢率近97%［7］。但煙囪支架、主體支架與主動(dòng)脈間存在間隙，術(shù)后Ⅰ型內(nèi)漏風(fēng)險(xiǎn)高，單煙囪支架術(shù)后Ⅰ型內(nèi)漏率達(dá)13.6%［8］。若采用該技術(shù)重建腹主動(dòng)脈內(nèi)臟4 分支，多煙囪支架將顯著增加術(shù)后內(nèi)漏概率。定制支架可個(gè)體化制備，對(duì)位準(zhǔn)確，術(shù)后內(nèi)漏風(fēng)險(xiǎn)低，但仍有制備時(shí)間長(zhǎng)（4～6 周）［9］、成本高、手術(shù)操作困難等缺陷，因此急診搶救患者及在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)應(yīng)用受到限制。分支支架包括外延式和內(nèi)嵌式兩類(lèi)，具有支架穩(wěn)定性較高、術(shù)后內(nèi)漏風(fēng)險(xiǎn)較低等優(yōu)點(diǎn)，但該技術(shù)重建內(nèi)臟4 分支需對(duì)位所有分支支架，否則將影響主體支架釋放，且外延式分支支架需要其外周有較大空間，在真腔受壓、夾層動(dòng)脈瘤患者中的應(yīng)用受到限制，內(nèi)嵌式分支支架雖可規(guī)避上述不足，但4 內(nèi)分支將嚴(yán)重影響支架間、支架-主動(dòng)脈間血流動(dòng)力學(xué)，術(shù)后發(fā)生分支支架閉塞及再干預(yù)率均較高。Farber 等［10］報(bào)道分支支架治療腎旁腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后腎動(dòng)脈閉塞率為11%，再干預(yù)率為34%。由于定制支架、分支支架和開(kāi)窗支架均有相關(guān)缺陷，難以采用單一技術(shù)重建腹主動(dòng)脈內(nèi)臟4 分支。

Browne 等［11］1999年首次報(bào)道應(yīng)用開(kāi)窗支架治療近腎腹主動(dòng)脈瘤，取得較好效果。研究顯示開(kāi)窗支架技術(shù)，在術(shù)后30 d 病死率、早期并發(fā)癥及術(shù)后住院時(shí)間方面均較開(kāi)放手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)［12-13］。一些研究顯示開(kāi)窗技術(shù)治療疑難腹主動(dòng)脈瘤在技術(shù)上可行，與煙囪技術(shù)相比內(nèi)漏風(fēng)險(xiǎn)顯著降低［14-16］。該技術(shù)難點(diǎn)在于實(shí)現(xiàn)窗口精準(zhǔn)對(duì)位，主要是術(shù)前二維CTA影像難以表現(xiàn)主動(dòng)脈與分支血管的空間關(guān)系，僅依靠術(shù)前數(shù)據(jù)開(kāi)窗，對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力提出了較高要求；主動(dòng)脈覆膜支架在輸送過(guò)程中會(huì)發(fā)生不可控制的旋轉(zhuǎn)，進(jìn)一步增加了對(duì)位難度。為提高開(kāi)窗準(zhǔn)確度及對(duì)位成功率，本研究采用以下措施：①根據(jù)主動(dòng)脈CTA 數(shù)據(jù)制備3D 打印模型，立體評(píng)估腹主動(dòng)脈病變情況及其與內(nèi)臟4 分支的關(guān)系；②術(shù)中于3D打印模型內(nèi)釋放主動(dòng)脈支架，根據(jù)支架真實(shí)旋轉(zhuǎn)、形變情況開(kāi)窗；③栓塞彈簧圈縫合窗口增加DSA 下可見(jiàn)性；④采用束徑技術(shù)縮小主體支架直徑，術(shù)中僅部分釋放支架，以便術(shù)中實(shí)時(shí)調(diào)整對(duì)位。這樣就有效地解決了窗口對(duì)位難題，本組9 例患者均未出現(xiàn)對(duì)位失敗。然而單純預(yù)開(kāi)窗技術(shù)重建腹主動(dòng)脈內(nèi)臟4 分支仍面臨內(nèi)漏、支架移位風(fēng)險(xiǎn)，可采用分支支架技術(shù)予以規(guī)避，而若4 內(nèi)分支重建，術(shù)后支架再閉塞風(fēng)險(xiǎn)增高。本研究根據(jù)患者腹主動(dòng)脈病變情況予以個(gè)體化分支重建，1 例Stanford B 型伴腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者僅內(nèi)分支重建右腎動(dòng)脈，左腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈通過(guò)裸支架予以重建固定，腹腔干預(yù)開(kāi)窗對(duì)位即成功隔絕夾層破口及腹主動(dòng)脈瘤，這是由于該患者瘤頸較長(zhǎng)，主動(dòng)脈夾層遠(yuǎn)端破口位于右腎動(dòng)脈近端，右腎經(jīng)假腔供血，左腎動(dòng)脈開(kāi)口距離夾層破口較遠(yuǎn)，此時(shí)予以單內(nèi)分支重建右腎動(dòng)脈即可滿(mǎn)足需求；8 例患者腹主動(dòng)脈瘤頸較短，通過(guò)雙腎動(dòng)脈內(nèi)分支技術(shù)予以重建，腸系膜上動(dòng)脈以裸支架重建固定，腹腔干預(yù)開(kāi)窗對(duì)位。9 例患者術(shù)后DSA 造影及隨訪(fǎng)CTA 檢查均未見(jiàn)內(nèi)漏。個(gè)體化內(nèi)分支重建方案，可有效規(guī)避內(nèi)分支過(guò)多所導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)改變，降低術(shù)后支架再閉塞概率。

本研究采用內(nèi)分支聯(lián)合體外預(yù)開(kāi)窗技術(shù)隔絕9例患者腹主動(dòng)脈瘤并重建內(nèi)臟4 分支，手術(shù)均成功，近期隨訪(fǎng)療效滿(mǎn)意。該技術(shù)優(yōu)勢(shì)：①無(wú)需定制材料/設(shè)備；②可應(yīng)用于急診和搶救患者；③手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較短；④3D 打印模型顯著提高復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)開(kāi)窗準(zhǔn)確性；⑤束徑技術(shù)進(jìn)一步提高術(shù)中對(duì)位準(zhǔn)確性，且支架與主動(dòng)脈間仍有充足血流下行，保證內(nèi)臟血供；⑥通過(guò)個(gè)體化內(nèi)分支重建方案，進(jìn)一步簡(jiǎn)化手術(shù)操作，規(guī)避相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；⑦手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，顯著減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥/死亡風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，依托現(xiàn)有材料與技術(shù)，采用內(nèi)分支聯(lián)合體外預(yù)開(kāi)窗技術(shù)可有效隔絕腹主動(dòng)脈瘤并重建內(nèi)臟4 分支，手術(shù)成功率高、安全性高、近期療效確切，有助于擴(kuò)大EVAR 術(shù)在疑難腹主動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用，減少開(kāi)放手術(shù)和復(fù)合手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究病例數(shù)、隨訪(fǎng)時(shí)間均不足，中遠(yuǎn)期治療效果仍需隨訪(fǎng)觀(guān)察。