王 劍，顧建平，高立兵，公茂峰，錢 成，劉 亮，汪 濤，倪國慶，陳國平

作者單位：211100 南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院醫(yī)學影像科（王 劍、高立兵、劉 亮、倪國慶）；南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）介入血管科（顧建平、公茂峰、錢 成、汪 濤、陳國平）

急性肢體缺血（acute limb ischemia，ALI）通常由肢體急性動脈栓塞或急性血栓形成等引起，致使動脈血流突然中斷，一旦威脅患者肢體需要立即進行血管重建。外周動脈疾病治療策略在過去數(shù)年有了顯著發(fā)展，導管接觸溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）廣泛應用于Rutherford 分級Ⅰ、Ⅱa 級ALI 患者［1-5］。對于Rutherford Ⅱb 級缺血患者，恢復血流緊迫性更大。許多學者認為CDT 固有缺陷是開通病變血管緩慢和出血并發(fā)癥，不適合Rutherford Ⅱb 級缺血患者，選擇外科血管重建可能更為合適［2，6-7］。手動經(jīng)導管抽吸血栓清除術(shù)（manual percutaneous aspiration thrombectomy，mPAT）開通血管速度比CDT更快，使Rutherford Ⅱb 級缺血患者多了一種治療選擇。本文回顧性分析CDT 或mPAT 作為首選方法治療ALI 患者臨床資料，比較兩種治療方法技術(shù)成功率和臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2014年2月至2018年12月在南京市第一醫(yī)院和江寧醫(yī)院接受介入治療的ALI 患者臨床資料。納入標準：①Rutherford 分級Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb 級急性下肢缺血；②癥狀持續(xù)時間＜14 d；③CDT 或mPAT 為首選治療方法；④有至少3 個月臨床隨訪資料；⑤簽署手術(shù)知情同意書。排除標準：①心房黏液瘤脫落造成的ALI；②外傷性ALI；③主髂動脈夾層所致ALI。根據(jù)納入和排除標準，共納入73 例患者，其中CDT 組41 例（41 條患肢），mPAT 組32 例（33 條患肢）。兩組患者一般資料見表1，除mPAT組RutherfordⅡb 級患病率較高外，其余臨床特征差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會審批。

表1 兩組患者臨床特征比較

1.2 介入治療方法

介入手術(shù)在患者決定治療后6 h 內(nèi)開始，期間完善術(shù)前常規(guī)檢查。手術(shù)在局部麻醉下進行，采用Seldinger 技術(shù)，經(jīng)健側(cè)或癥狀較輕側(cè)股動脈逆行穿刺，診斷性血管造影了解阻塞位置、范圍、側(cè)支循環(huán)及流出道等情況；嘗試導絲導管穿過阻塞段（栓子或血栓），根據(jù)充盈缺損部位、范圍及臨床狀況，確定首選治療CDT 或mPAT。首選CDT 治療：Cook/UniFuse溶栓導管（美國Cook 公司/AngioDynamics 公司）置入到位后，團注式推注25 萬U 尿激酶（中國麗珠集團麗珠制藥廠）負荷劑量，隨后輸液泵連續(xù)輸注尿激酶50 萬U/d［8-9］。首選mPAT 治療：置換6 F/8 F血管長鞘，鞘頭盡量距閉塞段近心端5～10 cm，送入與血管直徑相匹配6 F/8 F 導引導管（美國Boston科技公司/Cordis 公司）（腘動脈以下采用Cordis 公司5 F導管）；采用“負壓前移”或“負壓后撤”式抽吸，導管尾端連接50 mL 注射器，人工抽吸（保持注射器呈負壓狀態(tài)）如遇阻力增大，抽不出血栓和血液混合液情況下，導管撤出體外，經(jīng)鞘管回抽順暢（排除栓子/血栓脫落鞘管內(nèi)）后注入對比劑觀察血流恢復情況，血流未恢復則重復mPAT 操作2～3 次，直到血流完全恢復或不能再抽吸血栓為止。如果術(shù)中發(fā)生阻塞下游的二次栓塞，條件允許下繼續(xù)行mPAT，或評估溶栓出血風險后行CDT，無明顯加重癥狀者可抗凝治療觀察。

溶栓期間，采用低分子肝素進行抗凝治療，每天監(jiān)測血紅蛋白、血鉀、血肌酐、肌酸激酶和纖維蛋白原等。溶栓后12～24 h 行復查造影，血管開通情況滿意即可拔管，不滿意且無任何不良事件發(fā)生，繼續(xù)上述溶栓方案。CDT 和mPAT 期間，適時輔助經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)（PTA）和/或支架植入緊急解除患肢缺血癥狀。出院后，對患者存在的基礎(chǔ)疾病進行藥物治療。

1.3 觀察指標及隨訪

①初始技術(shù)成功：初始CDT 或mPAT 后閉塞的動脈恢復血流或殘余狹窄＜30%；技術(shù)成功：初始CDT 或mPAT 后又輔助另1 種或2 種以上血管內(nèi)技術(shù)（如CDT、PTA 或/和支架）開通血管或殘余狹窄＜30%。②術(shù)前、術(shù)后及隨訪期間踝-肱指數(shù)（ABI）值。③臨床療效：治愈，肢體急性缺血臨床癥狀和體征消失，肢體功能正常；有效，肢體存活但仍有程度不等肢體缺血表現(xiàn)或肢體功能障礙；無效，肢體急性缺血臨床癥狀和體征無改善，甚至惡化，需行外科取栓術(shù)/截肢術(shù)，或死亡。臨床有效率＝（治愈＋有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

所有患者出院后1、3、6、12 個月返院隨訪復查，內(nèi)容包括臨床癥狀變化、下肢動脈ABI 值及動脈多普勒超聲結(jié)果。研究終點為介入治療術(shù)后12 個月、患肢急性缺血癥狀再次發(fā)作、截肢或死亡中任何一個發(fā)生時間。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。組間計數(shù)資料比較用χ2檢驗或Fisher 精確概率法；計量資料用t檢驗，以±s 表示；組內(nèi)不同時間點ABI 值比較用重復測量資料方差分析。Kaplan-Meier 曲線分析12 個月保肢率和無截肢生存率。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組技術(shù)成功率和臨床療效比較

CDT 組、mPAT 組初始技術(shù)成功率分別為51.2%（21/41）、27.3%（9/33）（P=0.037）；分別有11 條、17條患肢輔助其他血管內(nèi)技術(shù)，技術(shù)成功率分別提高至78.0%（32/41）和78.8%（26/33）（P=0.939）；分別有5 條（12.2%）、4 條（12.1%）血管重建失敗患肢接受外科再干預（P=1.000），見表2。CDT 組、mPAT 組介入術(shù)后患肢平均ABI 值分別為0.72±0.08、0.72±0.10，較術(shù)前0.31±0.11、0.32±0.08 均有顯著改善（P＜0.05）；臨床有效率分別為85.4%（35/41）、81.8%（27/33），差異無統(tǒng)計學意義（P=0.681），其中亞組RutherfordⅡb 級患者臨床有效率分別為54.5%（6/11）、70.6%（12/17），差異無統(tǒng)計學意義（P=0.644），見表3。典型患者治療過程影像見圖1、2。

圖1 ALI 患者首選CDT 治療過程影像

表2 兩組手術(shù)情況和術(shù)后30 d 內(nèi)外科再干預情況

表3 兩組30 d 內(nèi)臨床療效比較

2.2 并發(fā)癥及處理

CDT 組、mPAT 組術(shù)中發(fā)生動脈痙攣分別有2 例（4.9%，導絲導管通過閉塞段后對血管刺激或技術(shù)操作原因）、3 例（9.1%，多次反復抽吸過程中發(fā)生）（P=0.651），予緩慢注入擴血管藥物如稀釋的利多卡因注射液、罌粟堿等后緩解；股淺動脈夾層分別有0例、4 例（13.8%，2 例不影響血流，2 例需PTA 和支架貼敷內(nèi)膜開通管腔）（P=0.036）；血栓/栓子遠端二次栓塞分別有4 例（9.8%）、6 例（18.2%）（P=0.326），予CDT 和擴血管、改善微循環(huán)藥物治療；出血并發(fā)癥分別有8 例（19.5%，消化道大出血1 例，輸注紅細胞懸液2 U，血尿2 例，穿刺部位血腫2 例，小腿出血1 例，腘窩、腹部皮下血腫各1 例，予停止溶栓和局部加壓包扎）、5 例（15.2%，穿刺部位直徑3～5 cm血腫2 例，假性動脈瘤形成2 例，彩色超聲探頭加壓包扎封堵瘤口后瘤腔內(nèi)無血流，小腿出血1 例）（P=0.624））；術(shù)后出現(xiàn)不同程度肢體腫脹分別有3例、2 例，考慮為缺血-再灌注損傷，予患肢抬高、靜脈輸注甘露醇脫水、維生素C 等清除氧自由基藥物，其中mPAT 組1 例肢體疼痛與腫脹進行性加重，外科骨筋膜室切開減壓術(shù)后仍未能保住肢體；30 d 內(nèi)死亡分別有1 例、2 例，均與技術(shù)無關(guān)，見表2。

圖2 ALI 患者首選mPAT 治療過程影像

2.3 隨訪結(jié)果

CDT 組1 例因足趾感染壞疽膝下截肢（3 個月），1 例死于心房顫動伴心功能衰竭（3 個月）；mPAT 組死于腦出血1 例（10 個月），癌癥1 例（11 個月）。CDT 組、mPAT 組術(shù)后1 個月患肢平均ABI 值分別為0.73±0.07、0.71±0.10，與術(shù)后0.72±0.08、0.72±0.10差異均無統(tǒng)計學意義（P=0.177，P=0.067），且在12個月內(nèi)均保持穩(wěn)定（P＞0.05）（圖3）；Kaplan-Meier生存分析顯示，12 個月保肢率分別為92.7%、90.9%（P=0.767）（圖4）。

圖3 兩組患者ABI 值變化

圖4 兩組患者12 個月保肢率

3 討論

目前ALI 臨床治療是根據(jù)Rutherford 分級優(yōu)先選擇外科手術(shù)或血管內(nèi)介入術(shù)［2］。爭議最多的是緊急開通Ⅱb 級ALI 患者病變血管，恢復組織再灌注方式［4，6-7，10-11］。近年越來越多文獻報道CDT 和藥物機械血栓清除術(shù)成功應用于不能耐受外科手術(shù)治療的高危Rutherford Ⅱb 級患者［5-6，9-13］，外科治療不再是唯一首選治療方法。但是對于Rutherford Ⅱb級患者治療方式爭議尚存，需要大量臨床實踐驗證孰優(yōu)孰劣。

本研究中mPAT 作為ALI 首選治療方法的初始技術(shù)成功率僅為27.3%，低于CDT 作為首選治療的初始技術(shù)成功率51.2%。Kwok 等［10］報道m(xù)PAT、CDT 治療ALI 初始技術(shù)成功率分別為53.3%（8/15）、92.6%（25/27）。本研究初始技術(shù)成功率較低的原因，可能在于初始技術(shù)成功定義為不僅清除血栓或栓子，還要恢復血流通暢或殘余狹窄＜30%，這比Kwok 等［10］將“血栓或栓子完全清除”作為初始技術(shù)成功標準更嚴謹。張騫等［14］提出，切開取栓治療ALI后病變處若仍有殘留血栓或遠端出現(xiàn)新栓塞，可考慮進一步行CDT 治療；對伴有動脈硬化狹窄患者，可在血供恢復后進一步行球囊擴張或支架植入術(shù)。本研究中初始CDT、mPAT 術(shù)后分別有11 條、17 條患肢需輔助其他血管內(nèi)技術(shù)獲得血管通暢，其中mPAT 組中13 條患肢因抽吸不完全或發(fā)生遠端二次栓塞輔助行CDT 治療，技術(shù)成功率分別提高至78.0%、78.8%。初始mPAT 后30%～47%患肢需要輔助CDT 治療殘留血栓［10，12］。Kwok 等［10］報道CDT、mPAT 術(shù)后分別有88.9%（24/27）、80.0%（12/15）患者需要輔助PTA 或/和支架解除潛在的基礎(chǔ)病變。本研究中CDT 或mPAT 術(shù)后輔助PTA 和/或支架植入較少，可能與術(shù)者ALI 治療理念以緊急解除患肢缺血癥狀、短期內(nèi)保肢為主，結(jié)合患者臨床狀況暫不急于處理慢性缺血潛在病變有關(guān)。CDT 技術(shù)成功與栓子部位、性質(zhì)，溶栓劑用量和溶栓時間等有關(guān)［2，8］，糖尿病和外周動脈阻塞性疾病影響ALI 介入治療后遠期通暢率［9］。本研究有限的病例顯示，mPAT 對局限單純栓子栓塞的初始技術(shù)成功率較高，對長段血栓栓塞的初始技術(shù)成功率較低；造成血管阻塞的栓子性質(zhì)和阻塞長度是否影響初始技術(shù)成功率，尚需大樣本對照研究證實。

本研究中CDT 組、mPAT 組血管重建失敗患肢中分別有5 條、4 條接受外科再干預，另外分別有4條、3 條患肢主干雖未開通，但臨床評估有效，這是臨床有效率高于技術(shù)成功率的原因；Rutherford Ⅱb級患者多數(shù)為外科手術(shù)禁忌或不愿手術(shù)，肢體壞死風險迫使術(shù)者更多傾向于mPAT 治療，這與目前絕大多數(shù)學者主張采用快速復流措施治療理念相一致。有研究報道CDT 治療23 例ALI（Rutherford Ⅰ級6例，Ⅱa 級11 例，Ⅱb 級6 例），2年保肢率為90.6%［7］。本研究CDT 組、PAT 組術(shù)后12 個月保肢率分別為92.7%、90.9%。本研究中mPAT 組Rutherford Ⅱb 級患者多于CDT 組，Ⅱb 級有更高的截肢率，但兩組截肢率差異無統(tǒng)計學意義，說明mPTA 處理Ⅱb 級病變具有一定優(yōu)勢，但部分患者可能需輔助CDT 治療。這些結(jié)果表明，包括Rutherford Ⅱb 級的ALI 患者經(jīng)介入治療后中遠期療效可以接受，尤其是對不愿截肢和不能耐受外科手術(shù)麻醉等風險患者。

mPAT 相關(guān)主要并發(fā)癥是較粗的導引導管引起內(nèi)膜剝脫造成的動脈夾層，但即使發(fā)生也是輕微的［12］，可同時予以血管內(nèi)治療。Oguzkurt 等［12］報道m(xù)PAT 治療37 例（40 條下肢）ALI 患者，股淺動脈用7～9 F、腘動脈用6～7 F 導引導管，結(jié)果動脈夾層發(fā)生率為15%（6/40），其中3 例動脈夾層（股淺動脈1 例和腘動脈2 例）血流在球囊擴張貼敷治療后依然受限，需要植入支架，1 例腘動脈夾層需行動脈旁路移植術(shù)。動脈夾層并發(fā)癥發(fā)生與mPAT 需要較粗血管鞘和導引導管有關(guān)，還與導管抽吸技術(shù)有關(guān)，導管“負壓前移”抽吸血栓時缺少導絲支撐和指引易造成動脈內(nèi)膜剝脫，從而形成夾層；與術(shù)中動脈硬化狹窄程度被栓子或血栓掩蓋而術(shù)者未予識別可能也有一定關(guān)系。本研究中mPAT 組動脈夾層發(fā)生率為12.1%（4/33），其中2 例不影響血流，2 例需行PTA 和植入貼敷內(nèi)膜支架至血管壁。mPAT 另一并發(fā)癥為栓子或血栓脫落造成遠端醫(yī)源性栓塞。導絲導管穿通閉塞段操作及CDT 溶栓過程中均有可能使栓子或血栓碎裂至遠端，造成二次栓塞［8］。二次栓塞除非加重癥狀需要繼續(xù)mPAT，否則更多采用CDT 補救［4，8］，CDT 治療膝下動脈栓塞非常有效［15］。Kwok 等［10］報道m(xù)PAT 治療15 例ALI 患者，7 例發(fā)生血栓脫落遠端需要輔助CDT 治療。有學者報道采用Spider 栓塞保護裝置，可避免mPAT 術(shù)中遠端分支醫(yī)源性栓塞發(fā)生［16］。

CDT 最常見并發(fā)癥是出血［4］，而mPAT 可清除大部分血栓，溶栓劑需要減少，理論上可減少預期出血。但本研究中兩組出血并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計學意義，主要是因為mPAT 組應用6 F/8 F 血管鞘造成的穿刺部位出血相對CDT 組增多。術(shù)者壓迫止血技術(shù)提高和血管封堵器或縫合器應用，有望降低出血發(fā)生率。

總之，CDT 和mPAT 作為首選方法治療ALI 的臨床療效相似。CDT 初始技術(shù)成功率高于mPAT，mPAT 在降低Rutherford Ⅱb 級缺血患者截肢率方面可能有一定優(yōu)勢。盡管mPAT 是一種簡單、廉價、相對容易實施的手術(shù)，但mPAT 術(shù)中可能發(fā)生動脈夾層并發(fā)癥需引起重視。

本研究局限性在于：是經(jīng)驗性、回顧性研究；mPAT 抽吸技術(shù)與術(shù)者經(jīng)驗相關(guān)，可能影響技術(shù)成功率分析；Rutherford Ⅱb 患者多為外科手術(shù)禁忌或拒絕外科手術(shù)，病情重，其結(jié)果不能準確反映該病介入治療實際情況，尚需大樣本、多中心隨機對照研究證實。