王遠(yuǎn)龍，劉 飛，沈成興

作者單位：200233 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院心臟中心（王遠(yuǎn)龍、沈成興）；安徽省太和縣人民醫(yī)院心內(nèi)科（劉 飛）

射頻消融目前已成為心房顫動(dòng)（房顫）一線治療手段［1-2］，但其并發(fā)癥發(fā)生并不罕見，其中血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率居高不下，進(jìn)一步提高手術(shù)安全性刻不容緩［3-7］。目前國(guó)內(nèi)通常的手術(shù)流程是穿刺雙側(cè)股靜脈，經(jīng)左股靜脈放置冠狀靜脈竇電極和/或心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管/臨時(shí)起搏電極，經(jīng)右股靜脈放置標(biāo)測(cè)和消融導(dǎo)管［8］。患者術(shù)后需雙側(cè)肢體制動(dòng)6 h，嚴(yán)重增加不適感，同樣相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加［9-11］。另外，左股靜脈解剖變異多于右側(cè)，穿刺難度和時(shí)間均大于和長(zhǎng)于右股靜脈。部分經(jīng)左股靜脈置鞘患者需在X 線透視下調(diào)整導(dǎo)管方向，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，這必然增加患者和醫(yī)師輻射風(fēng)險(xiǎn)?；诖?，本研究探究經(jīng)單側(cè)股靜脈路徑行房顫射頻消融的可行性。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象和分組

本研究對(duì)單一術(shù)者進(jìn)行對(duì)照性觀察。入選2019年1月至2021年3月在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院接受射頻消融治療的房顫患者212 例。所有入選患者均具備房顫射頻消融適應(yīng)證，入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲，持續(xù)性房顫時(shí)間＜10年；②簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往房顫消融史；②左心房存在血栓；③有抗凝禁忌。

第1 階段為2019年1月至2020年2月，由同一術(shù)者行房顫射頻消融患者入選為A 組（經(jīng)傳統(tǒng)雙側(cè)股靜脈路徑穿刺置鞘，左側(cè)放置冠狀靜脈竇電極，右側(cè)放置標(biāo)測(cè)和消融導(dǎo)管）；第2 階段為2020年3月至2021年3月，由同一術(shù)者行房顫射頻消融患者入選B 組（經(jīng)改良路徑穿刺置鞘，即經(jīng)單側(cè)右股靜脈分別放置冠狀靜脈竇電極、標(biāo)測(cè)和消融導(dǎo)管）。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

至少在術(shù)前3 d 收治患者入院，進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。此前，停用除胺碘酮以外的抗心律失常藥物5 個(gè)半衰期以上。入院后完成血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血常規(guī)等檢測(cè)。術(shù)前48 h 內(nèi)完成食管超聲檢查排除左心房血栓，不能耐受食管超聲患者經(jīng)肺靜脈CT檢查提示心耳充盈清晰、明確未見血栓，亦可考慮射頻消融。

1.3 手術(shù)過程

a組患者：穿刺左股靜脈，送入可調(diào)彎10 極電極（Dynamic，美國(guó)Bard 公司）至冠狀靜脈竇，穿刺右股靜脈2 次，送入Swartz L1 長(zhǎng)鞘（美國(guó)St.Jude 醫(yī)療公司）行2 次房間隔穿刺。B 組患者：穿刺右股靜脈3 次，送入可調(diào)彎10 極電極（Dynamic，美國(guó)Bard公司）至冠狀靜脈竇，分別送入Swartz L1 長(zhǎng)鞘（美國(guó)St.Jude 醫(yī)療公司）行2 次房間隔穿刺。

房間隔穿刺完成后立即肝素化，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）并維持在300～350 s；完成雙側(cè)肺靜脈造影，三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（Carto 3，美國(guó)強(qiáng)生公司）指導(dǎo)下以Pentaray 電極構(gòu)建左心房三維模型；采用壓力監(jiān)測(cè)鹽水灌注導(dǎo)管（ThermoCool Smart-touch，美國(guó)Biosense Webster 公司）進(jìn)行射頻消融（壓力5～30 g，功率35 W，0.9%氯化鈉溶液灌注速度17～30 mL/min）。首先行環(huán)肺靜脈電隔離（circumferential pulmonary vein isolation，CPVI）＋前庭線性消融術(shù)（成功標(biāo)準(zhǔn)：肺靜脈內(nèi)電位完全消失并達(dá)雙向傳導(dǎo)阻滯；肺靜脈內(nèi)雖可記錄到自發(fā)肺靜脈電位，但不能向心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)；觀察30 min 以上，肺靜脈電位傳導(dǎo)未恢復(fù)［12］），成功后對(duì)陣發(fā)性房顫患者進(jìn)行高頻刺激誘發(fā)，根據(jù)誘發(fā)結(jié)果決定是否結(jié)束手術(shù)或進(jìn)一步標(biāo)測(cè)和必要的消融；對(duì)非陣發(fā)性房顫患者則進(jìn)一步行左房線性消融和其他必要的消融，消融后若仍為房顫則靜脈給予丙泊酚鎮(zhèn)靜，給予同步直流電復(fù)律以恢復(fù)竇性心律；如果消融過程中房顫轉(zhuǎn)為房性心動(dòng)過速，則給予激動(dòng)標(biāo)測(cè)及消融。結(jié)束手術(shù)前需驗(yàn)證各消融線阻滯情況。詳細(xì)記錄術(shù)中各項(xiàng)參數(shù)，包括股靜脈穿刺時(shí)間、放置10 極導(dǎo)管至冠狀靜脈竇所需時(shí)間、X 線總曝光時(shí)間、消融時(shí)間。

1.4 圍手術(shù)期并發(fā)癥觀察

觀察血管并發(fā)癥（穿刺處血腫、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤）、血栓栓塞（短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中和/或系統(tǒng)性栓塞）、膈神經(jīng)麻痹、心臟壓塞、急性心力衰竭、左心房食管瘺、肺靜脈狹窄等發(fā)生情況。

1.5 術(shù)后管理

術(shù)后3 個(gè)月為空白期，其內(nèi)必要時(shí)可應(yīng)用抗心律失常藥物，術(shù)后3 個(gè)月復(fù)診要求停用Ⅰ類和Ⅲ類抗心律失常藥物。所有患者術(shù)后服用質(zhì)子泵抑制劑至少2 周，規(guī)范抗凝至少2 個(gè)月，若房顫血栓危險(xiǎn)度評(píng)分（CHA2DS2-VASc）≥2 分則建議長(zhǎng)期抗凝治療。術(shù)后3 個(gè)月復(fù)診，行動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查，此后每6 個(gè)月復(fù)診并完善動(dòng)態(tài)心電圖檢查。若有心慌、胸悶等心律失常相關(guān)癥狀，則盡快行心電圖和/或動(dòng)態(tài)心電圖檢查。房顫復(fù)發(fā)定義為，空白期后經(jīng)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)的持續(xù)時(shí)間＞30 s的房顫、心房撲動(dòng)（房撲）和/或房性心動(dòng)過速（房速）發(fā)作。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s 表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

連續(xù)入選房顫射頻消融患者212 例，其中A 組116 例，B 組96 例。A 組、B 組患者年齡、性別比、房顫類型、伴發(fā)疾病、左心房?jī)?nèi)徑等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1；股靜脈穿刺時(shí)間分別為（446.56±89.25）s、（439.57±67.79）s（P=0.52），放置10 極導(dǎo)管至冠狀靜脈竇所需時(shí)間分別為（2.21±1.23）min、（2.05±1.13）min（P=0.33），X 線曝光時(shí)間分別為（3.34±1.87）min、（3.19±1.19）min（P=0.50），消融時(shí)間分別為（71.34±15.48）min、（69.76±18.03）min（P=0.49），差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 7 兩組患者基線資料比較

a組發(fā)生股靜脈穿刺處假性動(dòng)脈瘤1 例，B 組出現(xiàn)穿刺處血腫1 例，假性動(dòng)脈瘤1 例，兩組血管穿刺并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均未發(fā)生動(dòng)靜脈瘺、血栓栓塞（短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中和/或系統(tǒng)性栓塞）、膈神經(jīng)麻痹、心臟壓塞、急性心力衰竭、左心房食管瘺、肺靜脈狹窄等并發(fā)癥。

3 討論

血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥是房顫射頻消融中最常見的并發(fā)癥之一，其原因不外乎持續(xù)抗凝和多根血管穿刺（包括鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、雙側(cè)股靜脈）。Cappato 等［3］報(bào)道一項(xiàng)全球85 個(gè)中心的調(diào)查研究，共涉及20 825 次房顫射頻消融，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為4.54%，血管穿刺相關(guān)假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率為0.93%，動(dòng)靜脈瘺發(fā)生率為0.54%。Deshmukh 等［4］報(bào)道的93 801 次房顫導(dǎo)管消融中血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為1.53%。2018年Tripathi 等［5］報(bào)道美國(guó)2011年至2014年房顫消融相關(guān)血管穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率分別為1.24%、1.14%、1.42%、1.68%，4年總發(fā)生率為1.33%。2020年Loring 等［6］報(bào)道的3 139例房顫患者導(dǎo)管消融中并發(fā)癥發(fā)生率為5.1%，其中血腫發(fā)生率為1.1%，假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率為0.2%，動(dòng)靜脈瘺發(fā)生率為0.1%，腹膜后出血發(fā)生率為0.1%。顯然，血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率并未隨房顫消融技術(shù)進(jìn)步和器械發(fā)展有所降低。

臨床實(shí)踐證實(shí)，對(duì)房顫射頻消融患者，減少血管入路可顯著減少穿刺相關(guān)并發(fā)癥。目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)中心逐漸摒棄經(jīng)鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈路徑，主要采用經(jīng)雙側(cè)股靜脈路徑行房顫消融，這就杜絕了血胸、氣胸，甚至血?dú)庑氐葒?yán)重并發(fā)癥發(fā)生。由于左髂靜脈比右側(cè)彎度更大，經(jīng)左股靜脈路徑存在以下問題：①跨過髂靜脈時(shí)易進(jìn)入分支，需X 線下調(diào)整導(dǎo)管走行，會(huì)增加X 線曝光量和操作時(shí)間；②70 歲以上老人，特別是女性易發(fā)生靜脈迂曲，增加置管難度；③雙側(cè)股靜脈路徑術(shù)后雙側(cè)肢體制動(dòng)，增加患者痛苦。因此，本研究將以往左股靜脈放置1 根6 F 短鞘和右股靜脈放置2 根8.5 F 長(zhǎng)鞘，改為所有鞘管均經(jīng)單側(cè)右股靜脈路徑。右股靜脈較以前僅增加1 根6 F 短鞘，理論上不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。臨床實(shí)踐已證實(shí)單側(cè)右股靜脈穿刺，①可降低穿刺難度，且不影響術(shù)者導(dǎo)管操作；②不增加穿刺處血腫、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤等血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率；③患者術(shù)后單側(cè)肢體制動(dòng)，明顯提高舒適度；④患者出院后長(zhǎng)期門診隨訪，未訴穿刺點(diǎn)有明顯不適，右下肢均無明顯腫脹，部分患者復(fù)查下肢血管超聲未見血管穿刺置管處出現(xiàn)靜脈狹窄、閉塞等。

經(jīng)單側(cè)右股靜脈路徑優(yōu)勢(shì)明顯，對(duì)術(shù)者血管穿刺技術(shù)并未提出更高的要求。理論上，股總靜脈是最理想的穿刺位置，但在實(shí)際穿刺過程中多偏向于在股總靜脈分叉以下穿刺。部分患者股動(dòng)脈和股靜脈解剖走行可能由完全一致的并列走行變異為前后關(guān)系，甚至股靜脈走行于股動(dòng)脈外側(cè)，此時(shí)術(shù)者即使經(jīng)驗(yàn)豐富，股靜脈穿刺也不易成功；如條件允許，可在超聲導(dǎo)引下行股靜脈穿刺，避免貫穿股動(dòng)脈后再進(jìn)入股靜脈，造成動(dòng)靜脈瘺［13-16］。本研究在進(jìn)行股靜脈穿刺時(shí)，讓患者下肢充分外展、外旋，所選取的穿刺點(diǎn)較常規(guī)穿刺位置更偏內(nèi)側(cè)，即股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)內(nèi)側(cè)約1 cm 處，此舉可盡量避免誤入股動(dòng)脈。既往有研究證實(shí)，此方法可增加股靜脈穿刺成功率［17-21］。此外，還應(yīng)注意細(xì)節(jié)處理：①置入導(dǎo)絲后，應(yīng)細(xì)致觀察穿刺點(diǎn)是否有鮮紅色血液滲出，并用6 F 鞘管內(nèi)芯進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，觀察擴(kuò)張后出血速度及出血顏色，如證實(shí)貫穿動(dòng)脈，需拔除導(dǎo)絲壓迫穿刺部位不出血后，重新選擇穿刺點(diǎn)行二次穿刺；②術(shù)畢拔管后松手觀察有無鮮血涌出，以進(jìn)一步明確有無貫穿股動(dòng)脈［22］。

綜上，經(jīng)單側(cè)右股靜脈路徑行房顫射頻消融安全可行，值得臨床上推廣應(yīng)用。本研究主要局限性：隨訪時(shí)間較短，需進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間；樣本量過少，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。