孟慶斌，白京岳，劉 朝，魏 森，管 生

作者單位：450052 鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經介入科

高血糖是缺血性腦卒中危險因素之一，研究表明高血糖可能通過自由基形成和缺血半暗帶中細胞外酸中毒增強，造成缺血性腦損傷惡化，還會引起神經血管損傷和血腦屏障破壞，導致血管再通后再融合損傷［1-3］。鑒于這些機制，高血糖可能會對接受血管內治療的慢性顱內血管閉塞患者的預后產生不利影響［4］。部分患者入院時高血糖可能反映先前存在的葡萄糖代謝異常，但也可能是病情變化應激反應所致［5-6］。糖化血紅蛋白（HbA1c）可反映糖尿病患者長期血糖控制情況，是評價血糖監(jiān)測水平的有效指標［7-8］。本研究探討慢性顱內動脈閉塞血管內開通患者預后與血糖控制的關系。

1 材料與方法

1.1 一般資料

篩查分析2017年1月至2020年1月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院診治的慢性顱內動脈閉塞患者共245 例。收集臨床基線數(shù)據(jù)、實驗室數(shù)據(jù)和腦卒中危險因素，如高血壓、糖尿病、血脂異常、心房顫動和吸煙史。

1.2 檢測方法

患者入院第2 天接受空腹血清葡萄糖、HbA1c檢測。HbA1c＞6.5%定義為高HbA1c［7］。根據(jù)患者基因型測定選擇適宜的抗血小板集聚治療藥物［9］。達標后行閉塞血管MRI 檢查，評估再通成功率及顱內出血并發(fā)癥風險［10］。溶栓治療腦梗死（TICI）血流分級Ⅱb 或Ⅲ級定義為血管內再通成功［11］。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分和改良Rankin量表（mRS）評分評估神經功能缺損和殘疾嚴重程度。術后3 個月隨訪評估血管內治療效果。主要結果指術后3 個月mRS 評分評估結果，次要結果指術后3 個月病死率和手術相關并發(fā)癥，如顱內出血、神經功能損傷、再閉塞等。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。數(shù)值變量用獨立樣本t檢驗、配對樣本t檢驗，分類變量用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

245 例血管開通治療的慢性顱內動脈閉塞患者中，85 例（34.7%）HbA1c＞6.5%，其中66 例（77.6%）有糖尿病史，19 例（22.4%）因入院時HbA1c 水平升高診斷為隱匿性糖尿病。HbA1c＞6.5%組患者三酰甘油（triglyceride，TG）水平較高，高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平較低，表明存在代謝綜合征，入院時血糖水平較高；兩組間糖尿病類型、病程、ORG10172 急性腦卒中治療試驗研究（TOAST）分型、病變部位、閉塞時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 基于HbA1c 水平患者基線資料和臨床指標

所有患者經雙抗血小板集聚藥物準備達標后選擇相適應的血管內開通方式，術式選擇差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。HbA1c≤6.5%組血管內開通成功率、術后即刻病死率和并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于HbA1c＞6.5%組（P＜0.05）；術后3 個月病死率和并發(fā)癥發(fā)生率均低于HbA1c＞6.5%組（P＜0.05），見表2。HbA1c≤6.5%組術前、術后NIHSS 評分和mRS評分與HbA1c＞6.5%組相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但兩組術后與術前相比均有顯著改善，見圖1。共有193 例（78.8%）患者血管內再通成功，兩組間術后即刻和術后3 個月并發(fā)癥差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），NIHSS 評分和mRS 評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 基于HbA1c 水平開通成功患者預后

圖1 基于HbA1c 水平患者手術前后NIHSS 評分、mRS 評分

表2 基于HbA1c 水平患者手術情況和預后

3 討論

本研究結果發(fā)現(xiàn)高HbA1c 水平慢性顱內動脈閉塞患者接受血管內開通成功率明顯下降，且與術后3 個月并發(fā)癥發(fā)生率顯著相關，表明血管內開通術前血糖控制不良對介入治療臨床結果產生顯著不利影響。

本研究中僅77.6% HbA1c＞6.5%患者有既往糖尿病史，其中62.9%患者血糖仍控制不佳，表明患者糖尿病診斷不足且血糖控制不良。慢性顱內動脈閉塞患者側支循環(huán)代償不佳，腦卒中癥狀會反復發(fā)作并呈漸進性加重［12］。有文獻報道，腦卒中前8～12 周有高血糖癥患者可能比無高血糖癥患者預后更差［13］。因此，顱內動脈慢性閉塞患者即使既往未診斷為糖尿病，定期進行血糖檢測對于控制腦卒中發(fā)生，取得更好的血管內開通術預后也是非常必要的。入院時空腹血清葡萄糖檢測提示高血糖，可能是應激反應和炎性反應結果［6］，容易造成糖尿病假陽性診斷。本研究根據(jù)HbA1c 水平進行評估，與即時血清葡萄糖檢測相比生物可變性更小，且HbA1c 水平相對不受葡萄糖水平急性波動的影響。高HbA1c 水平與內皮細胞功能障礙、自由基有關［14］。接受血管內介入治療患者中既往有高血糖病史可能導致血管壁變得脆弱，加之持續(xù)慢性胰島素抵抗狀態(tài)削弱血腦屏障作用，可增加腦水腫和再灌注損傷風險［15］。因此，應注意HbA1c 水平偏高可能與慢性顱內動脈閉塞發(fā)生相關［16］。本研究還發(fā)現(xiàn)，慢性顱內動脈閉塞血管內開通后嚴格控制血糖，對高HbA1c 水平患者很重要。HbA1c 水平可估算血管內開通慢性顱內動脈閉塞后3 個月平均血糖水平［7］。本研究發(fā)現(xiàn)HbA1c＞6.5%組術后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率均高于HbA1c≤6.5%組。因此，不僅要在血管內開通慢性顱內動脈閉塞術前注意控制患者血糖，而且術后更需要重視。

本研究中前循環(huán)手術成功率高于后循環(huán)手術，mRS 評分、NIHSS 評分改善也較明顯，與其他中心報道的結果相似［17-21］。但考慮原因可能與NIHSS 評分評價后循環(huán)效果欠佳有關。

高HbA1c 水平患者閉塞血管開通后預期會出現(xiàn)高血糖，而葡萄糖可能是潛在可改變的預后因素。既往研究顯示胰島素治療并強化血糖控制，并不能改善急性期顱內動脈閉塞患者介入治療后功能結果或病死率［22］。但本研究中所有成功開通慢性顱內動脈閉塞患者并發(fā)癥發(fā)生率較低，與HbA1c 水平低顯著相關。有研究報道，慢性顱內動脈閉塞伴糖尿病患者腦卒中發(fā)生前服用二甲雙胍有一定的腦組織保護作用，但對患者預后的作用尚不明確［23］。目前相關指南中建議HbA1c 控制目標為＜7.0%，有利于減少糖尿病患者血管并發(fā)癥［24］。

本研究局限性在于未采集既往用于糾正腦卒中后高血糖的抗糖尿病藥物和糖尿病治療類型的詳細信息，缺乏高血糖其他并發(fā)癥追蹤，可能會影響預后；作為回顧性分析，未隨機分組，相關數(shù)據(jù)傾向于殘留偏倚和重要方法學缺陷；盡管對可能的混雜變量予以分析，但未考慮到腦卒中其他重要影響因素，如飲酒量、吸煙總體強度和持續(xù)時間，飲食類型，缺乏運動，腦卒中家族史和社會經濟地位等的控制。有待于進一步深入研究驗證。