吳文良，黃洋，邵永勝，黃浩梁，盧昕，孟慶彬，劉先桂

武漢市第一醫(yī)院，1.胃腸外科，2.婦科，湖北 武漢 430022

1992年，Nezhat等[1]首先報道經陰道取標本的腹腔鏡直腸切除術。2008年，Palanivelu等[2]總結并提出了系統地經自然腔道取標本手術(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)概念。此后，NOSES逐漸引起國內外學者的廣泛關注；NOSES在結直腸外科發(fā)展較快，但在胃外科僅有數篇文獻報道且病例數少[3]。近年來，我們在完全腹腔鏡手術技術的基礎上，逐步開展胃癌NOSES，2019年完成了2例經陰道取標本的遠端胃癌根治術，現結合文獻討論如下。

資料與方法

一、臨床資料

例1：女性，57歲，因“上腹部不適2周”于2019年11月4日入院。既往有陰道分娩史，無盆腔炎病史，無腹盆腔手術史，否認內科疾病史，體質量指數(BMI)為19.8 kg/m2。胃鏡檢查：胃角黏膜充血水腫，近胃竇側可見一處直徑0.6 cm黏膜隆起，中央凹陷糜爛；活檢報告：低分化腺癌。術前超聲胃鏡及胸腹部增強CT檢查分期：cT1N0M0Ⅰ期。心肺功能無異常。向病人充分告知病情及手術方案，病人簽署知情同意書，并上報醫(yī)院倫理委員會獲批準后(W202012-5)，于2019年11月7日在氣管插管全麻聯合硬膜外麻醉下行腹腔鏡手術。

例2：女性，42歲，因“發(fā)現胃癌4個月，4周期XELOX化療結束4周”于2019年12月10日入院。既往有陰道分娩史，無盆腔炎病史，無腹盆腔手術史，否認內科疾病史，BMI為22.7 kg/m2。4個月前胃鏡檢查提示胃竇后壁至胃角有一直徑約6 cm片狀隆起病變，表面糜爛潰瘍；活檢報告：低分化腺癌。胸腹部增強CT未見遠處轉移，胃周淋巴結腫大，可見強化。全身正電子發(fā)射計算機斷層顯像-CT(PET-CT)未見遠處轉移，胃小彎側淋巴結腫大，胃竇及胃小彎側淋巴結可見核素濃聚。分期為cT3N2M0Ⅲ期，予4周期XELOX方案化療。術前超聲胃鏡及全身PET-CT檢查分期：ycT2N0M0Ⅰ期。心肺功能無異常。向病人充分告知病情及手術方案，病人簽署知情同意書，并上報醫(yī)院倫理委員會獲批準后(W202012-5)，于2019年12月13日在氣管插管全麻聯合硬膜外麻醉下行腹腔鏡手術。

二、手術方法

1.術前準備 除了常規(guī)準備工作以外，術前3 d每日陰道擦洗消毒。

2.體位及入路 病人取平臥分腿位，頭高足低15°。扶鏡手位于病人的兩腿之間，臍下1～2 cm處置入10 mm Trocar作為觀察孔；術者位于病人的左側，左側腋前線肋弓下緣1～2 cm處置入12 mm Trocar作為主操作孔，左側鎖骨中線平臍上1～2 cm處置入5 mm Trocar作為輔操作孔；助手位于病人的右側，右側鎖骨中線平臍上1～2 cm處置入12 mm Trocar作為主操作孔，右側腋前線肋弓下緣1～2 cm處置入5 mm Trocar作為輔操作孔(圖1)。

3.切除及重建 行遠端胃D2切除術，清除Nos.1，3，4sb，4d，5～7，8a，9，11p，12a淋巴結；用60 mm直線切割閉合器離斷胃及十二指腸球部，行殘胃-空腸Uncut Roux-en-Y吻合術。

4.標本取出 體位改為截石位，頭低足高15°，手術人員分為腹部組和會陰組。腹部組將左上腹的操作孔作為觀察孔，右側鎖骨中線穿刺孔作為主操作孔進行操作，挑起子宮、顯露后穹窿；會陰組用聚維酮碘(碘伏)紗條擦洗陰道，經陰道橫行切開后穹窿4 cm，置入無菌塑料套，塑料套內外均涂抹碘伏；腹部組在腹腔鏡監(jiān)視下將切除標本的網膜和遠端胃擺成長條狀裝入塑料套，會陰組用卵圓鉗抓取標本遠側端，“蛇行樣”將標本沿縱軸輕柔、緩慢經陰道拖出，然后取出塑料套(圖2)。標本取出后，會陰組用1 000 mg/L碘伏沖洗陰道，然后用1-0可吸收線連續(xù)全層縫合后穹窿切口，最后指診檢查確定縫合完整；腹部組在腹腔鏡下檢查后穹窿切口縫合確切、無出血，用蒸餾水、1 000 mg/L碘伏和0.9%氯化鈉溶液沖洗盆腔。

圖1 五孔法經陰道取標本全腔鏡胃癌根治術腹壁切口 圖2 經陰道切開后穹窿，置入保護套，將標本“蛇行樣”拖出

結 果

例1：手術時間為210 min、消化道重建時間為50 min、取標本時間為15 min，出血量約為50 mL。術后病檢報告：胃竇低分化腺癌，腫瘤大小為0.8 cm×0.6 cm×0.5 cm，侵及黏膜肌層，標本兩切緣未見癌累及；送檢胃周淋巴結未見轉移癌(0/39)，pT1aN0(0/39)M0ⅠA期。術后無切口感染、吻合口漏、吻合口出血、腹腔出血、腹盆腔感染等并發(fā)癥，臨床治愈出院，住院時間為12 d。隨訪11個月無瘤生存，生活質量良好。

例2：手術時間為230 min、消化道重建時間為55 min、取標本時間為20 min，出血量約為100 mL。術后病檢報告：胃竇低分化腺癌，部分區(qū)域呈印戒細胞癌，腫瘤大小為3.0 cm×2.5 cm×1.0 cm，侵及胃壁固有肌層，大網膜和兩斷端未見癌累及；送檢胃周淋巴結見轉移癌(1/21)，ypT2N1(1/21)M0Ⅱ期。術后無切口感染、吻合口漏、吻合口出血、腹腔出血、腹盆腔感染等并發(fā)癥，臨床治愈出院，住院時間為14 d。術后4周開始行XELOX方案輔助化療，4周期，隨訪10個月無瘤生存，生活質量良好。

討 論

目前，廣泛開展的NOSES主要涉及結直腸以及婦科腫瘤，胃腫瘤的NOSES開展甚少[4-7]。2011年，Jeong等[8]首先報道了早期胃癌病例施行完全腹腔鏡胃部分切除經陰道取標本手術。2015年，Sumer等[9]報道第1例進展期胃癌行經陰道取標本的腹腔鏡胃癌根治術。2018年，劉金超等[10]報道7例早期胃癌行全腹腔鏡遠端胃癌根治術NOSES，其中5例女性病人經陰道取標本，2例男性病人經肛門取標本。與結直腸NOSES不一樣，胃的NOSES起步晚、發(fā)展慢，文獻多數為病例分析或個案報道[3，8-24]。2019年8月，我國制定了首部《胃癌經自然腔道取標本手術專家共識(2019版)》[25]。2020年1月，中國NOSES聯盟與國際NOSES聯盟專家共同起草制定了首部《胃癌經自然腔道取標本手術國際共識(2019版)》[26]。兩部專家共識對胃癌NOSES的臨床實踐及理論體系進行了全面闡述，為胃癌NOSES的規(guī)范開展提供了參考依據和行業(yè)準則，有助于胃癌NOSES的推廣應用。

迄今文獻報道的133例胃NOSES中，包括經口腔取標本74例，經陰道取標本34例，經肛門取標本25例[8-24]；其中胃癌NOSES 70例，包括經陰道取標本34例，經肛門取標本22例，經口腔取標本14例[8-10，17-24]。經口腔取標本不需要另做切口，不主動增加副損傷，但由于食管的管腔狹長、管壁伸縮性較小，該途徑僅適用于標本較小的胃手術病人[9，25]；目前報告最多的是胃間質瘤行胃楔形切除術，以及袖狀胃切除術病例[12-15]。受食管管腔的限制，將手術標本進行裁剪后經口取出是可行的，但僅限于胃的良性疾病[14-16]。Hüscher等[17]報告14例早期胃下部癌行完全腹腔鏡遠端胃切除，手術標本距胃網膜血管1 cm以上將大網膜裁剪與胃標本分離，用腔鏡下切割縫合器沿長軸將胃標本切割成2個長條狀，3個標本端對端釘合相連固定于胃管尖端，經殘胃斷口-食管-口腔拖出。胃癌手術標本在體內用腔鏡下切割縫合器進行分割，不僅增加了手術費用，還有可能導致腫瘤泄露，不符合無瘤原則。胃癌根治術需行全胃或部分胃切除、大網膜切除以及胃周淋巴結清掃，手術標本體積較大，經口腔取出可能造成食管撕裂傷，應選擇經陰道或經肛門途徑，或直接經腹壁輔助切口取標本。因為解剖學原因，經肛門取標本是結直腸NOSES最普遍的取標本途徑[6]。目前經肛門取標本的胃NOSES相對較少，可能原因是對腸漏、腸腔狹窄、排便功能障礙及感染并發(fā)癥的擔憂[11，13，17，21]。因為后穹窿便于暴露、切開和縫合，周圍無重要血管、神經，切開比較安全，并發(fā)癥較少；再加上后穹窿具有良好的愈合能力，手術技術相對成熟，容易進出及關閉，切開后穹窿經陰道取標本是NOSES最常用的路徑[11，25]。陰道具有良好的延展性，尤其適用于標本較大，無法經口腔及肛門取標本的女性病人[6]。不適合經口腔取標本的女性病人，首選切開后穹窿經陰道取標本；不適合經口腔取標本的男性病人，只有選擇經肛門取標本[25-26]， 實踐證明，術前充分的腸道準備，取標本前充分擴肛，取標本時避免暴力牽拉，再加上直腸切口縫合確切，可以有效預防經肛門取標本手術的并發(fā)癥[11]。

經陰道取標本胃手術的適應證包括：(1)胃良、惡性腫瘤，無法經口腔取出標本的女性病人；(2)T2/T3期胃癌；(3)標本最大徑3～5 cm；(4)BMI<30 kg/m2[7，25-26]。中國專家共識及國際共識的意見十分明確，不適合經口腔取標本的女性病人，首選切開后穹窿經陰道取標本[25-26]。關于標本大小，劉金超等[11]報道直徑6 cm的胃間質瘤可以經陰道后穹窿順利取出，提出胃腸間質瘤經陰道取標本的適應證是腫瘤直徑3～6 cm；Kayaalp等[27]的系統回顧分析發(fā)現，腫瘤直徑8 cm的右半結腸切除標本能經陰道后穹窿取出，可以作為胃NOSES適應證的參考。關于BMI，許淑鎮(zhèn)等[21]提出BMI<25 kg/m2為宜；2016年，Sumer等[18]報道為1例BMI為44.2 kg/m2的進展期胃癌病例成功實施了經陰道取標本的胃癌根治術。經陰道途徑適合取出較大標本是其最大優(yōu)點。禁忌證包括：(1)青少年或無性生活女性，以及未育或計劃再生育女性；(2)盆腔手術史；(3)陰道畸形；(4)有婦科疾病，如急慢性盆腔感染；(5)腫瘤分期晚(T4N2～3M1)；(6)腫瘤體積大，無法經陰道后穹窿拖出；(7)過于肥胖(BMI>30 kg/m2)[7，25-26]。經陰道取標本是否會影響生育功能，目前尚無隨訪結果，故暫將未育或計劃再生育女性列為手術禁忌[6]。

經陰道取標本胃手術的技術要點：(1)無菌無瘤原則：術前需陰道擦洗消毒[6]；術中在切開后穹窿之前，用碘伏紗布反復消毒陰道[23]；取出標本后沖洗陰道，然后縫合后穹窿切口[25-26]。手術標本須先裝入取物袋，收緊袋口后再移向盆腔，避免污染盆腔及腫瘤種植播散[23，25-26]；必要時可用碘伏紗條擦洗，或者用碘伏溶液、無菌鹽水及抗腫瘤藥物灌洗腹、盆腔[5-6]。(2)切開后穹窿：可在腹腔鏡下經腹或經陰道橫行切開后穹窿3～5 cm，術者可根據操作習慣選擇[25-26]。胃手術無論切除、淋巴結清掃還是消化道重建，均在上腹部完成，常規(guī)五孔法操作方便；而后續(xù)取標本的一系列操作均轉到下腹部或盆腔，手術操作難度增加。腹腔鏡下經腹切開困難時，可以在左或右下腹壁增加1個穿刺孔，便于操作[22]。Sumer等[18]為1例BMI為44.2 kg/m2的進展期胃癌女性病人實施經陰道取標本的胃癌根治術時，因為操作困難，在恥骨上增加了一個5 mm操作孔，用于上提子宮，更好地顯露后穹窿。劉金超等[11]報道將左上腹的操作孔作為觀察孔，右側鎖骨中線穿刺孔作為主操作孔進行操作，38例中僅1例在右下腹麥氏點處腹壁增加了1個穿刺孔；另外，腹腔鏡下經腹切開后穹窿之前，先懸吊子宮，然后經陰道用壓腸板頂起后穹窿，可以方便切開[11，23]。本組2例均經陰道切開后穹窿取標本，可能較經腹路徑更方便；因為不增加腹壁穿刺孔，創(chuàng)傷更小，美學效果更好。(3)標本取出：中國專家共識和國際共識要求，必須在腹腔鏡的嚴密監(jiān)視下，經后穹窿經陰道將標本輕柔拖出[25-26]。Sumer等[18]報道1例進展期胃竇癌行完全腹腔鏡下根治性胃次全切除術及胃空腸Roux-en-Y吻合，在腹腔鏡監(jiān)視下經陰道橫行切開后穹窿3 cm，然后將標本入袋，采用“蛇行樣”的方式緩慢拖出標本。王松等[23]在取標本時，預先在保護套內涂抹碘伏，用卵圓鉗抓取腫瘤遠側的正常胃組織，將標本沿縱軸循序漸進向體外牽拉，這樣可將標本牽拉成近似管狀，利于標本的取出。遇到標本較大或胃系膜肥厚時，可以采用許淑鎮(zhèn)等[21]報道的兩步法，用有齒卵圓鉗先將大網膜取出，然后再鉗夾腫瘤近側切緣將遠端胃拖出。本組2例在取標本時，將上述方法進行了綜合應用。(4)縫合后穹窿切口：腹腔鏡下經腹或經陰道縫合后穹窿切口[25-26]；一般采用可吸收線連續(xù)全層縫合，縫合后行陰道指診檢查后穹窿切口是否縫合確切[25]。多數學者報道腹腔鏡下經腹或經陰道用倒刺線全層連續(xù)縫合關閉后穹窿切口[11，21，23]。