周斌，陳國君，朱鳳，余翀，劉騰俊，尚丹

1.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院血管外科，上海 200120；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院血管外科，湖北 武漢 430022

髂靜脈血栓后綜合征(post thrombosis syndrome，PTS)是下肢深靜脈血栓形成(deepvein thrombosis，DVT)的類型之一，常表現(xiàn)為靜脈反流、梗阻導(dǎo)致的肢體腫脹，淤滯性皮炎或靜脈性潰瘍。抗凝聯(lián)合壓力療法仍是治療此類的基礎(chǔ)，對于符合一定條件的病人，通過支架植入再通靜脈或糾正梗阻性髂靜脈病變可明顯緩解癥狀，逐步為廣大血管外科醫(yī)師所接受[1-2]。目前對髂靜脈PTS的干預(yù)時(shí)機(jī)多數(shù)為6個(gè)月以上的穩(wěn)定血栓，但亦有許多研究指出，多數(shù)DVT病人的血栓在更早的時(shí)間內(nèi)已經(jīng)趨于穩(wěn)定。最新的美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)-10指南指出，對于血栓高危因素已排除的DVT病人，可以考慮只給予3個(gè)月的抗凝治療[3]。本研究回顧性分析了華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院收治的部分髂靜脈PTS病人資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

研究納入2017年10月至2019年10月期間華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院收治的髂靜脈PTS病人，剔除其中隨訪不足1年者，共56例，其中男性21例，女性35例，年齡36～69歲，依據(jù)DVT診斷后時(shí)間是否達(dá)到6個(gè)月分為早期干預(yù)組(≤6個(gè)月)和對照組(>6個(gè)月)。兩組病人均主要表現(xiàn)為不同程度的慢性下肢靜脈功能不全癥狀，包括患肢疼痛、水腫、患肢靜脈曲張、色素沉著及潰瘍等，具體情況見表1。病人接受支架植入手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床-病因-解剖-病理生理(CEAP)分級為C4級及以上；(2)有明確的DVT病史并且接受正規(guī)的抗凝治療3個(gè)月以上，D-二聚體正常范圍；(3)有明確的術(shù)中靜脈造影提示髂靜脈受壓≥50%，伴有側(cè)支循環(huán)血管顯影；(4)股靜脈流入道完好；(5)病人及其家屬同意行手術(shù)治療[2，4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)DVT急性期，或DVT后未接受正規(guī)抗凝治療者；(2)盆腔彩超、CT或MR提示存在盆腔占位者；(3)存在心、肺、肝、腎功能不全病人，無法耐受手術(shù)；(4)血栓累及下腔靜脈；(5)對造影劑過敏或有抗凝禁忌病人。

表1 病人的基本狀況

二、治療方法

病人于局麻下取平臥位，同側(cè)股靜脈順行穿刺，置入6F血管鞘，經(jīng)鞘造影確認(rèn)診斷及病變部位，導(dǎo)絲配合導(dǎo)管通過狹窄或閉塞段，造影明確診斷后測量，12 mm以下使用Mustang 球囊，12～18 mm選用XXL球囊(美國Boston Scientific 公司)進(jìn)行序貫擴(kuò)張狹窄閉塞段后植入Wallstent支架(美國Boston Scientific 公司)。支架直徑大于髂靜脈正常段直徑1～2 mm，長度需完全覆蓋病變段。對于位于髂-下腔靜脈交界處病變，適當(dāng)控制支架進(jìn)入下腔靜脈長度在10～20 mm，盡量不觸及下腔靜脈對側(cè)壁為宜。支架放置后根據(jù)造影確認(rèn)支架張開是否良好，必要時(shí)進(jìn)行后擴(kuò)張(圖1)。術(shù)后均予以口服利伐沙班(20 mg，每天1次)抗凝維持至少3個(gè)月，并規(guī)范穿戴彈力襪。對于早期干預(yù)組病人，加做肺動(dòng)脈造影確認(rèn)治療過程中無肺栓塞發(fā)生。

圖1 血栓后遺癥病人 A.術(shù)前造影；B～C.球囊擴(kuò)張；D.支架植入術(shù)后

三、評價(jià)與隨訪

術(shù)后抗凝3個(gè)月，復(fù)查下腔靜脈CT靜脈造影(CTV)，對于CTV有疑問的病人進(jìn)一步行下肢靜脈造影明確診斷。記錄并比較：病人術(shù)前及術(shù)后Villalta評分變化情況，術(shù)后并發(fā)癥(包括靜脈血栓栓塞癥、穿刺點(diǎn)并發(fā)癥、血管破裂、手術(shù)相關(guān)感染等)和死亡的發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

兩組病人造影發(fā)現(xiàn)完全閉塞7例，部分閉塞49例，均順利開通，技術(shù)成功率為100%。大部分病人腔內(nèi)治療后肢體疼痛得到明顯緩解或消失，見表2。

病人隨訪12個(gè)月，兩組術(shù)后3、6、12個(gè)月通暢率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；各隨訪點(diǎn)的Villalta評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組病人在術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的Villalta評分變化值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 病人術(shù)后情況

無死亡病人，圍術(shù)期未發(fā)生靜脈血栓栓塞癥、穿刺點(diǎn)并發(fā)癥、血管破裂、手術(shù)相關(guān)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。早期干預(yù)組病人亦無肺栓塞發(fā)生。

共有4例病人于隨訪期內(nèi)出現(xiàn)髂靜脈狹窄，早期干預(yù)組和對照組各2例。其中3例于置管溶栓后再通，隨訪至1年后無再狹窄發(fā)生；1例對照組病人溶栓后發(fā)現(xiàn)支架形態(tài)不佳，遠(yuǎn)端與髂靜脈形成折角，再次植入支架后隨訪至6個(gè)月出現(xiàn)支架內(nèi)血栓，予以保守治療。

討 論

髂靜脈血栓病人的病理改變往往同時(shí)合并有血管腔內(nèi)血栓性改變和血管外壓迫性改變。Virchow提出左下肢 DVT的發(fā)病率明顯高于右下肢，并認(rèn)為這種現(xiàn)象是左髂總靜脈受前方右髂總動(dòng)脈壓迫的結(jié)果。May等[Angiology,1957,8(5):419-427.]在尸體解剖時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分人群左髂靜脈腔內(nèi)存在粘連結(jié)構(gòu)；進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>70%時(shí)，DVT的發(fā)病率顯著升高[5]。

多數(shù)指南對于急性期髂靜脈血栓仍然建議以抗凝治療為基礎(chǔ)，然而在單純抗凝治療后，多數(shù)病人的血栓不能完全溶解，轉(zhuǎn)入PTS期，表現(xiàn)為下肢頑固性腫脹、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、淤滯性潰瘍等。這類髂靜脈PTS病人留待血栓機(jī)化完全后，進(jìn)行二期處理。目前髂靜脈PTS病人的主要治療方案包括保守治療(壓力治療、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、抬高肢體等)、開放手術(shù)(Palma-Dale 術(shù)、髂動(dòng)脈懸吊術(shù)、人工血管旁路術(shù)等)、腔內(nèi)治療 (支架置入等)。其中腔內(nèi)治療因其創(chuàng)傷小、療效較好而逐步成為常規(guī)的治療方案。但目前髂靜脈PTS的診斷和干預(yù)時(shí)機(jī)仍無定論，除了結(jié)合病史，D-二聚體等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)外，還需依賴彩色多普勒超聲、腔內(nèi)超聲、靜脈造影、磁共振靜脈成像、多層螺旋CT血管造影等影像學(xué)檢查。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為DVT需要抗凝6個(gè)月以上，ACCP-10指南提出，如果沒有持續(xù)的高危因素，3個(gè)月的抗凝治療后可以根據(jù)病人的實(shí)際情況考慮終止抗凝。多數(shù)學(xué)者也建議二期腔內(nèi)治療的時(shí)間在6個(gè)月以后[2， 6]，但對于僅需抗凝治療3個(gè)月的病人，血栓是否穩(wěn)定至可以提前接受腔內(nèi)技術(shù)治療、解除髂靜脈壓迫并無相關(guān)研究。本研究嘗試將二期腔內(nèi)治療的時(shí)間縮短為3～6個(gè)月之內(nèi)，通過早期解除髂靜脈壓迫，有助于病人早期改善癥狀，減少PTS發(fā)生率，降低血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

本研究采用回顧性對照研究，結(jié)果提示對于接受正規(guī)的抗凝治療3～6個(gè)月，在D-二聚體恢復(fù)正常值后，提前接受髂靜脈支架植入的病人和抗凝治療6個(gè)月后植入支架的病人相比，兩組病人在Vallalte評分下降程度和通暢率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)本研究中早期接受干預(yù)的髂靜脈PTS病人，與現(xiàn)有回顧性研究報(bào)道的通暢率基本一致[7-8]。早期干預(yù)組在治療過程中靜脈血栓栓塞癥、穿刺點(diǎn)血腫、血管破裂、手術(shù)相關(guān)感染以及肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較無顯著上升，證實(shí)髂靜脈PTS病人早期接受髂靜脈支架治療是一種較為安全的方案。

已有許多研究證實(shí)早期導(dǎo)管接觸溶栓或經(jīng)皮機(jī)械碎栓對于急性中央型DVT病人有較好的療效[4， 9]，并且開始嘗試探索清除血栓后一期植入支架解除靜脈壓迫或狹窄?，F(xiàn)有研究多認(rèn)為在徹底清除血栓的基礎(chǔ)上，髂靜脈支架對這類病人的治療是有效而且安全的[10]。但真實(shí)世界的研究中，未接受一期植入髂支架的DVT病人目前仍占絕大多數(shù)。對于這類病人如需要二期植入髂支架，則需要延長其抗凝治療的總時(shí)間；在其等待支架植入期間，因髂靜脈壓迫情況未解除，血栓復(fù)發(fā)或出現(xiàn)肢體癥狀的風(fēng)險(xiǎn)始終存在。本研究提示對合適的髂靜脈PTS病人，腔內(nèi)治療解除髂靜脈狹窄，進(jìn)行支架植入的時(shí)機(jī)可適當(dāng)提前。從而縮短病人治療時(shí)間，提前改善病人肢體癥狀，減少病人痛苦，且不增加治療風(fēng)險(xiǎn)。

髂靜脈PTS的診治是個(gè)綜合性問題，在診療過程中需要整體觀念。髂靜脈PTS病人應(yīng)當(dāng)結(jié)合病史，對實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)資料做充分評估后做出治療方案。對于合并嚴(yán)重下肢靜脈回流障礙癥狀的病人，早期干預(yù)解除髂靜脈狹窄，有助于減輕癥狀，改善生活質(zhì)量。

受限于支架治療的固有局限，尤其是當(dāng)慢性血栓形成延伸到髂靜脈水平以遠(yuǎn)，累及股深靜脈時(shí)，支架往往難以獲得足夠的血流量，增加支架內(nèi)在狹窄或再次血栓的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)支架跨過髖關(guān)節(jié)后，長期處于運(yùn)動(dòng)應(yīng)力狀態(tài)，增加支架移位、變形、折斷風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究僅納入了血栓局限于髂靜脈的病人，對于病變范圍更廣的PTS，其干預(yù)措施和時(shí)機(jī)仍需要進(jìn)一步研究。