慕曉龍，屈振繁

十堰市太和醫(yī)院小兒外科，湖北 十堰 442000

兒童胰腺腫瘤臨床上較為少見(jiàn)，既往胰體尾良性、交界性病變的外科治療上主張聯(lián)合脾臟一并切除。近年來(lái)，隨著對(duì)脾臟功能深入認(rèn)識(shí)，脾臟作為人體重要的免疫器官，在抗感染、抗腫瘤等方面發(fā)揮巨大作用，尤其是對(duì)于兒童病人，越來(lái)越多的人意識(shí)到保留脾臟的重要性。隨著微創(chuàng)觀念、技術(shù)的進(jìn)一步普及，腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術(shù)在國(guó)內(nèi)已陸續(xù)開(kāi)展，但多以成人腫瘤為主，兒童病例報(bào)道較少，現(xiàn)回顧性分析我院診治的3例兒童胰體尾腫瘤病例資料，探討全腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術(shù)在兒童病人中應(yīng)用的可行性及臨床價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

本組3例患兒，均為女性，收治時(shí)間分別為2017年6月、2017年10月、2018年3月。病例1年齡為10歲、病例2年齡為9歲、病例3年齡為12歲。3例患兒均因上腹部脹痛不適為主訴入院，病例1伴有嘔吐。3例患兒術(shù)前均于我院行腹部CT及(或)MRI檢查，證實(shí)病灶位于胰體尾部，其中病例1為囊性占位，病例2、病例3為囊實(shí)性占位，均為單發(fā)病灶，CT及(或)MRI提示腫瘤大小分別為2.9 cm×3.5 cm、6.1 cm×5.6 cm、2.1 cm×2.3 cm。腫瘤均無(wú)周?chē)M織器官侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前癌胚抗原(CEA)、癌抗原(CA)19-9、CA125、甲胎蛋白(AFP)等腫瘤標(biāo)志物均在正常范圍。其中病例3患兒既往開(kāi)胸室間隔缺損修補(bǔ)、腹腔鏡闌尾切除手術(shù)史。3例患兒術(shù)前診斷均為胰體尾良性、交界性腫瘤。

二、手術(shù)方法

采用全身麻醉，患兒取頭高腳低仰臥分腿位，頭部抬高20°～30°，左側(cè)肋下體位墊稍墊高，采用“五孔法”，臍下緣5 mm Trocar作腹腔鏡觀察孔，建立二氧化碳?xì)飧?，氣腹壓力?1～12 mmHg，于左、右腋前線肋緣下2 cm處分別置5 mm Trocar，平臍水平右側(cè)腹直肌外側(cè)緣置12 mm Trocar為主操作孔，左側(cè)腹直肌外側(cè)緣置5 mm Trocar為副操作孔。穿刺孔呈“U”形分布，術(shù)者站于病人右側(cè)，助手站于病人左側(cè)，扶鏡者站于病人兩腿之間。

操作過(guò)程：(1)探查：觀察腹腔及腹腔內(nèi)臟器的一般情況，探查肝臟、腹膜、胃、腸等器官，排除腫瘤轉(zhuǎn)移情況，仔細(xì)探查胰腺腫物位置、大小及毗鄰關(guān)系。用超聲刀離斷胃結(jié)腸韌帶，游離胃大彎，小心保留胃網(wǎng)膜左血管及胃短血管，充分顯露胰腺體尾部。并注意觀察胰腺周?chē)闆r，包括淋巴結(jié)情況。(2)顯露脾動(dòng)、靜脈：選擇保留脾動(dòng)、靜脈(Kimura法)或不保留脾動(dòng)、靜脈(Warshaw法)。①保留脾動(dòng)、靜脈(Kimura法):游離胰腺下緣，于胰腺下緣打開(kāi)后腹膜，分離胰腺后方疏松間隙，充分顯露腸系膜上靜脈、脾靜脈及門(mén)靜脈。于胰腺上緣打開(kāi)胰腺包膜，游離顯露肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈根部和腹腔干，距腫瘤至少2 cm安全切緣處脾靜脈前方分離胰腺組織至胰腺上緣水平，慕絲線懸吊胰腺，然后用超聲刀或Endo-GIA切割器離斷胰腺，提起胰腺遠(yuǎn)端，仔細(xì)分離脾動(dòng)、靜脈與胰腺的間隙，并根據(jù)胰體尾病變與脾動(dòng)、靜脈的粘連情況，緊貼脾臟血管向胰尾方向分離，將匯入胰腺的脾動(dòng)、靜脈分支分別夾閉或用超聲刀離斷，直至完全切除胰體尾及腫物。②不保留脾動(dòng)、靜脈(Warshaw法):如果胰體尾或病灶處與脾動(dòng)、靜脈粘連致密，難以分離，沿脾動(dòng)靜脈主干剝離容易導(dǎo)致其管壁破裂出血，此時(shí)，胰腺后路或前路顯露脾動(dòng)脈，完全游離脾動(dòng)脈根部，可先夾閉切斷。于病灶右側(cè)解剖顯露腸系膜上靜脈、脾靜脈，超聲刀或Endo-GIA切斷胰腺頸部，向左牽拉胰體后于根部夾閉切斷脾靜脈。同時(shí)應(yīng)夾閉離斷的遠(yuǎn)端脾血管，然后用抓鉗提起胰體尾與腫瘤，沿胰腺及脾動(dòng)靜脈后方向脾門(mén)處分離血管，應(yīng)注意遠(yuǎn)離脾門(mén)離斷脾血管，完全保留胃短血管、胃網(wǎng)膜左血管，否則影響脾臟血供。至此，胰體尾全部切除，4-0 Prolene線縫合胰腺殘端，將切除標(biāo)本置于標(biāo)本袋中，根據(jù)標(biāo)本大小，擴(kuò)大臍部穿刺孔，將標(biāo)本取出。再次建立氣腹，檢查有無(wú)活動(dòng)性出血并沖洗術(shù)野，于胰腺斷端附近放置引流管一根，逐個(gè)關(guān)閉穿刺孔。

結(jié) 果

3例患兒均在全腹腔鏡下完成保留脾臟胰體尾切除術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。病例1患兒腫瘤位于胰尾部，直徑約2.5 cm，腫瘤與脾動(dòng)脈粘連緊密，分離困難，采用Warshaw法切除，如圖1。病例2腫瘤位于胰體尾部，直徑約6 cm，邊界清楚，采用Kimura法切除，如圖2。病例3腫瘤位于胰體部，直徑約2 cm，采用Kimura法切除，如圖3。手術(shù)時(shí)間分別為210 min、180 min、210 min，術(shù)中出血量分別為200 mL、50 mL、50 mL，術(shù)后住院時(shí)間分別為13 d、10 d、10 d。病例3患兒術(shù)后出現(xiàn)A級(jí)胰瘺，經(jīng)充分引流保守治療后治愈。3例患兒圍手術(shù)期均未出現(xiàn)大出血、腹腔積液、腹腔膿腫、胃癱、脾梗死、肺炎、切口感染等并發(fā)癥。3例患兒術(shù)后病理診斷均為胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary neoplasm，SPN)，如圖1～圖3。

術(shù)后隨訪31～40個(gè)月，效果良好，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)，均未出現(xiàn)糖尿病、慢性腹瀉等并發(fā)癥。

討 論

本研究中3例患兒均為胰腺SPN，胰腺SPN臨床上比較少見(jiàn)，占所有胰腺腫瘤的0.1%～5.0%，好發(fā)于青春期、青年女性，兒童更為少見(jiàn)，目前大部分學(xué)者認(rèn)為該腫瘤為低度惡性[1]，手術(shù)切除是治療SPN的重要手段，該腫瘤生長(zhǎng)緩慢，多呈外生性或膨脹性生長(zhǎng)，罕見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，通過(guò)手術(shù)切除可獲得良好預(yù)后[1-2]。傳統(tǒng)的胰體尾部良性、低度惡性腫瘤，或因病變其與脾動(dòng)、靜脈解剖關(guān)系密切，行胰體尾部切除時(shí)常需要同時(shí)切除脾臟。脾臟是具有重要保護(hù)功能的免疫器官，隨著對(duì)脾臟功能進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，脾臟不僅具有血細(xì)胞生成作用，而且還具有過(guò)濾血液、儲(chǔ)存血液、免疫功能等，脾臟切除后容易產(chǎn)生暴發(fā)性感染，而且脾臟可以產(chǎn)生具有活性的四肽，能激活粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，具有殺傷腫瘤細(xì)胞的作用，尤其對(duì)于兒童，脾臟在其生長(zhǎng)發(fā)育、免疫功能的完善、抗腫瘤等方面具有重大意義[3-5]。

近年來(lái)大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，在成人胰體尾良性、交界性、低度惡性腫瘤中，保留脾臟胰體尾切除術(shù)療效確切，在成人病例中通常不存在爭(zhēng)議[5-6]。隨著腹腔鏡器械的發(fā)展和外科技術(shù)及理念的進(jìn)步，腹腔鏡下胰體尾部切除術(shù)不再是外科手術(shù)的禁區(qū)，對(duì)于胰腺體尾部的良性病變或低度惡性病變，在脾臟本身沒(méi)有病變、沒(méi)有轉(zhuǎn)移性腫瘤的情況下，腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)無(wú)疑是最佳選擇[7]。但兒童病例相對(duì)較少，本研究通過(guò)回顧性分析我院收治的兒童胰體尾腫瘤腹腔鏡手術(shù)病例資料，初步證實(shí)了腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術(shù)在兒童胰體尾良性、交界性、低度惡性腫瘤病人中具有可行性及安全性。

腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術(shù)包括兩種術(shù)式，一種是保留脾血管的Kimura法，另一種是切除脾血管但仍保留脾臟的Warshaw法[8-10]。Kimura法將遠(yuǎn)端胰腺與脾動(dòng)、靜脈間的交通支逐一結(jié)扎，完整切除遠(yuǎn)端胰腺，而保留脾動(dòng)、靜脈主干；Warshaw法在切除胰體尾的同時(shí)，連同脾動(dòng)、靜脈一并切除，保留胃網(wǎng)膜左血管及胃短血管。

結(jié)合其他學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)，在兒童病例中行腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，我們的體會(huì)如下：(1)術(shù)前應(yīng)完善影像學(xué)檢查，腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，結(jié)合B超、CT及MRI檢查結(jié)果，明確腫物性質(zhì)、位置、大小及與周?chē)艿年P(guān)系，決定保留脾臟還是聯(lián)合脾臟切除。對(duì)于兒童病人，考慮腫瘤為良性、交界性或低度惡性者，應(yīng)爭(zhēng)取保留脾臟，若腫瘤侵及脾動(dòng)、靜脈或分離困難時(shí)可選擇Warshaw法保留脾臟，若腫瘤未侵及脾動(dòng)、靜脈首選Kimura法[11-14]。(2)術(shù)中探查腹腔有無(wú)其他外觀性異常后，打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，保留脾臟，應(yīng)注意保護(hù)胃網(wǎng)膜左動(dòng)、靜脈和胃短動(dòng)、靜脈，充分松解脾結(jié)腸韌帶，可更好地顯露脾門(mén)部、胰尾部，若胰腺顯露不理想，可將胃后壁向上向前懸吊于腹壁，可充分顯露胰腺[15-16]。(3)兒童病人建議先采用Kimura法，兒童脂肪組織較少，胰周解剖結(jié)構(gòu)易于辨認(rèn)，應(yīng)爭(zhēng)取保留脾動(dòng)、靜脈，術(shù)中充分游離胰體尾后方十分重要，在胰腺頸部下方顯露腸系膜上靜脈及脾靜脈的起始部，該處脾靜脈與胰腺實(shí)質(zhì)間有一層疏松組織，易分離，可在此處顯露脾靜脈。分離脾動(dòng)脈時(shí)若腫瘤較大，胰腺上緣分離困難時(shí)，可經(jīng)胰腺后方分離脾動(dòng)脈，若經(jīng)胰腺后方仍較為困難時(shí)，可經(jīng)胰腺上方打開(kāi)胰腺背膜，上下結(jié)合分離脾動(dòng)脈[17]。分離脾動(dòng)、靜脈后，必要時(shí)放置血管吊帶避免損傷，分離脾動(dòng)脈、靜脈與胰體尾分支時(shí)，可將胰體尾斷端縫線作牽引，向前、左側(cè)牽拉胰體尾，可較好暴露手術(shù)視野，在胰體尾部，部分脾靜脈行走于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，較難顯露，分離時(shí)應(yīng)盡可能靠近胰腺實(shí)質(zhì)進(jìn)行，盲目解剖極易損傷脾靜脈，引起無(wú)法控制的大出血。術(shù)中如有出血應(yīng)及時(shí)控制，保持視野清楚，對(duì)出血量大或無(wú)法控制者，應(yīng)離斷脾動(dòng)靜脈控制出血，轉(zhuǎn)換Warshaw法保脾，若出血仍控制不佳，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹[18]。(4)分離脾門(mén)部時(shí)，應(yīng)更加注意，避免脾動(dòng)、靜脈分支的損傷，分離盡量緊貼胰腺仔細(xì)辨認(rèn)，當(dāng)腫瘤緊靠脾門(mén)、脾臟體積較大時(shí)難度更大，分離過(guò)程中失誤是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的主要原因，術(shù)前仔細(xì)閱片，了解血管走行十分重要[19]。(5)在關(guān)腹前應(yīng)常規(guī)再次觀察脾臟顏色改變、腫脹程度，若顏色較前變暗往往是正常反應(yīng)，暗紅色表示脾臟血供良好。出現(xiàn)境界清晰的黑紅色區(qū)域提示脾臟缺血，可據(jù)缺血范圍決定是否需要切除脾臟[19-20]。如缺血范圍較大，應(yīng)果斷切除脾臟，以免術(shù)后脾梗死。

本研究中雖然3例患兒均順利在全腹腔鏡下完成保留脾臟胰體尾切除術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，但病例數(shù)相對(duì)較少，國(guó)內(nèi)外報(bào)道兒童病例也相對(duì)較少，該術(shù)式在兒童病人中是否存在未知風(fēng)險(xiǎn)，仍需在臨床工作中進(jìn)一步探索；同時(shí)如何有效控制及減少術(shù)中出血、降低手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)后平均住院時(shí)間仍需進(jìn)一步改進(jìn)；術(shù)后是否會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，及遠(yuǎn)期療效評(píng)估還需不斷隨訪觀察。

綜上，對(duì)于兒童胰體尾良性、交界性或低度惡性腫瘤病人，腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)可作為相對(duì)優(yōu)先選擇的治療途徑，積極術(shù)前評(píng)估后，腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)是相對(duì)安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)方式。它最大程度地保留了脾臟，維持機(jī)體的內(nèi)分泌平衡，減少免疫損傷，同時(shí)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，在兒童病例中可選擇應(yīng)用。在嚴(yán)格把握指征的情況下，兒童病人推薦以Kimura術(shù)式作為首選。