黨軍強(qiáng)，陳媛，楊拴元，張志強(qiáng)，龔新利，任彥順

1.銅川市人民醫(yī)院肝膽胰脾外科，陜西 銅川727031 ;2.空軍第九八六醫(yī)院派駐空軍工程大學(xué)信息與導(dǎo)航學(xué)院門診部，陜西 西安 710043

感染性胰腺壞死(infected pancreatic necrosis， IPN)為臨床常見急腹癥，約占急性胰腺炎的20%，病人的病死率為10%～30%[1]。通常采用開腹胰腺壞死組織清除及術(shù)后灌洗的治療方法。近年來，隨著循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，證明首先行經(jīng)CT或超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(percutaneous catheter drainage， PCD)，然后進(jìn)行微創(chuàng)壞死組織清除的升階梯治療，對治療感染壞死性胰腺炎是有效的。升階梯治療旨在控制壞死病灶，而非徹底清除感染壞死組織。這能降低由手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的促炎癥反應(yīng)，進(jìn)而可能預(yù)防病情進(jìn)一步惡化。本文回顧性分析我院2015年7月至2018年9月收治的63例IPN病人的臨床資料，對比分析兩種治療方法的效果和出院后的生命質(zhì)量。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

2015年7月至2018年9月銅川市人民醫(yī)院普外科收治的63例行有創(chuàng)治療的IPN病人，其中男性35例，女性28例；年齡(50.9±16.4)歲；病因：酒精性19例，膽源性21例，特發(fā)性13例，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)術(shù)后7例以及其他原因3例。重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會胰腺外科學(xué)組制定的《急性胰腺炎診治指南(2014)》[2]。根據(jù)修訂的亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)2對CT掃描有氣泡征，伴有發(fā)熱、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、D-二聚體等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)升高[3]，以及有膿毒血癥表現(xiàn)且排除全身其他感染病灶者，視為疑似IPN病人。當(dāng)血液培養(yǎng)、SAP胰周引流液或壞死組織中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌時，就可以確診為IPN。63例病人CT嚴(yán)重指數(shù)(CT severity index，CTSI)為9.35±2.17，入院時急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分為(15.11±3.23)分。

二、治療方法

1.基本治療 所有病人按照《急性胰腺炎診治指南(2014)》[2]進(jìn)行規(guī)范化治療，以維持病人血流動力學(xué)穩(wěn)定為基本目的。主要包括：積極的早期液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡、以腸內(nèi)營養(yǎng)為主的營養(yǎng)支持、器官功能支持、抑制胰酶活性及分泌、針對胰腺壞死積液合并感染，根據(jù)引流液培養(yǎng)結(jié)果合理選用抗生素。48 h開始腸內(nèi)營養(yǎng)者18例，24 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素者47例。

2.手術(shù)指征 雖經(jīng)積極調(diào)整抗生素，膿毒癥難以控制甚至加重者；出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，同時伴有血流動力學(xué)改變或多器官功能障礙綜合征；有消化道梗阻、膽道梗阻；出現(xiàn)胰瘺、消化道瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。外科介入一般在發(fā)病2～4周以后進(jìn)行。

3.手術(shù)方式 按照治療方式分為開腹手術(shù)組和升階治療組。開腹手術(shù)組行常規(guī)開腹手術(shù)(33例)，包括壞死組織清除，放置沖洗引流管，膽總管切開取石并T管引流，空腸造口等；升階治療組(30例)，先在CT引導(dǎo)下對胰腺周圍壞死區(qū)域和積液進(jìn)行穿刺放置沖洗引流管(2根或2根以上)。置管后沖洗引流14～28 d后，對于有以下1種或多種情況者，可升階梯至微創(chuàng)胰腺壞死組織清除術(shù)：(1)CT有氣泡征；(2)伴有明顯腹痛、心率增快、持續(xù)發(fā)熱、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、D-二聚體等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)升高，以及有全身炎癥反應(yīng)特征且排除其他感染病灶者；(3)通過血液培養(yǎng)或胰周引流液或壞死組織中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌；(4)合并多器官功能衰竭及病灶引流效果不佳者[4-5]。共有21例病人升階梯至微創(chuàng)胰腺壞死組織清除術(shù)。

三、觀察指標(biāo)及隨訪

記錄接受過治療的IPN病人基本信息(年齡、性別、胰腺炎病因、住院總費(fèi)用)；開始48 h內(nèi)的腸內(nèi)喂養(yǎng)；預(yù)防性使用抗菌藥物；住院時間以及住院期間死亡率。電話隨訪出院病人，邀請病人定期門診復(fù)查，記錄兩組病人胰腺炎復(fù)發(fā)率，其他長期并發(fā)癥(如：切口疝、胰腺功能不全、腹部不適)，用藥情況(如：胰酶、口服降糖藥物及胰島素)。確認(rèn)病人已收到并填寫健康調(diào)查簡表(SF-36)[6]并根據(jù)評分評估生存質(zhì)量。

四、統(tǒng)計(jì)分析

結(jié) 果

一、兩組IPN病人的一般資料比較

63例病人住院費(fèi)用(四分位數(shù))為[89 565.3(69 643.0，129 029.7)]元，住院時間為(30.5±8.8) d。兩組病人在年齡、性別、胰腺炎病因(酒精性、膽源性、特發(fā)性、ERCP術(shù)后以及其他原因)、48 h開始腸內(nèi)喂養(yǎng)、預(yù)防性使用抗生素、CTSI、入院時APACHEⅡ評分等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。而開腹手術(shù)組住院時間顯著高于升階治療組(P<0.05)，見表1。

表1 開腹手術(shù)和升階治療的臨床資料

二、IPN病人的治療結(jié)果

開腹手術(shù)組有12例膽源性胰腺炎病人行膽囊切除術(shù)或膽道探查術(shù)。升階治療組有4例膽源性胰腺炎病人最終開腹壞死組織清除術(shù)時行膽囊切除術(shù)或膽道探查術(shù)，另有2例病人經(jīng)引流胰腺炎好轉(zhuǎn)后行ERCP。兩組術(shù)后無新發(fā)器官功能衰竭病人。

開腹手術(shù)組33例中治愈26例，無再手術(shù)病例；術(shù)后7例死亡，其中2例因胰瘺引起的多器官功能衰竭死亡，1例死于胰性腦病，橫結(jié)腸瘺死亡1例，腹腔出血死亡1例，1例老年病人(76歲)死于呼吸道感染并發(fā)慢性阻塞性肺疾病引起的呼吸功能障礙，1例合并急性呼吸窘迫綜合征死亡。

升階治療組30例中治愈29例，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥5例(1例死亡)，再手術(shù)6例。嚴(yán)重并發(fā)癥包括：胃腸道瘺2例，其中1例結(jié)腸瘺病人行造瘺后合并多器官功能衰竭死亡，1例十二指腸瘺，充分引流后好轉(zhuǎn)；1例胰性腦病治療后好轉(zhuǎn)；胰瘺2例，引流后好轉(zhuǎn)。

三、隨訪情況

病人出院后的隨訪時間：開腹手術(shù)組(24±9)個月，升階治療組(23±10)個月(表2)。在納入的63例病人中，8例病人住院期間死亡。隨訪期間，無病人死亡。55例存活病人均完成了隨訪(電話隨訪、訪視、定期復(fù)診及生活質(zhì)量問卷表)。

1.隨訪期間并發(fā)癥 隨訪期間，共有12例病人胰腺炎復(fù)發(fā)，7例病人發(fā)展為慢性胰腺炎，開腹手術(shù)組4例(15.4%)，升階治療組3例(10.3%)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。30例病人出現(xiàn)胰腺內(nèi)分泌功能不全，開腹手術(shù)組19例(73.1%)，升階治療組11例(37.9%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)。其中14例僅口服降糖藥，7例單用胰島素，9例聯(lián)合使用口服降糖藥和胰島素。根據(jù)隨訪期間病人使用胰酶補(bǔ)充劑情況，兩組分別有46.2%及17.2%的病人出現(xiàn)胰腺外分泌功能不全(P=0.04)。共有23例病人發(fā)生切口疝，其中開腹手術(shù)組16例(61.5%)，共有11例(升階治療組3例)接受了疝修補(bǔ)術(shù)。

隨訪總結(jié)了病人腹部不適結(jié)果(表2)。共有17例病人自述腹部絞痛(升階治療組8例)；12例出現(xiàn)腹瀉(升階治療組4例)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。共有26例病人出現(xiàn)脂肪瀉(升階治療組8例)，開腹手術(shù)組有更多的病人術(shù)后發(fā)生脂肪瀉(P<0.05)。

2.生活質(zhì)量SF-36評分 在出院之后的第3、6、12個月及隨訪截止點(diǎn)，對病人的生活質(zhì)量進(jìn)行評估(表2)。兩組病人的SF-36評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 開腹手術(shù)組和升階治療組長期隨訪結(jié)果比較

討 論

在這個回顧性研究中，我們將63例IPN病人分為開腹手術(shù)組和升階治療組，研究并長期隨訪了這些病人的治療效果、并發(fā)癥和生活質(zhì)量?？偟膩碚f，與開腹手術(shù)組相比，升階治療組住院時間短，死亡率低。長期隨訪的55例病人中，切口疝及胰腺內(nèi)、外分泌功能不全及脂肪瀉的發(fā)生更多見于開腹手術(shù)組。兩組在隨訪時間、胰腺炎復(fù)發(fā)、進(jìn)展為慢性胰腺炎以及后期生活質(zhì)量方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在納入觀察的最初6個月隨訪期間，開腹手術(shù)組的病人均接受了1次或多次壞死組織清除術(shù)。在升階治療組，有9例病人僅行PCD就可以恢復(fù)而無需進(jìn)一步的壞死組織清除。兩組病人在隨訪6個月后均沒有再次行手術(shù)治療。所以，IPN最初發(fā)作后很少需要接受額外手術(shù)，這與Beck等[7]的研究結(jié)果相一致。因此，在首次IPN發(fā)作期間，升階治療效果與開腹壞死組織清除術(shù)相當(dāng)，并不會增加長期隨訪期間的微創(chuàng)手術(shù)概率。此外，由于升階治療的創(chuàng)傷更小，所以切口疝發(fā)生率更低。

由于壞死導(dǎo)致大量胰腺組織丟失，據(jù)報(bào)道有19%～80%的病人出現(xiàn)內(nèi)分泌和外分泌功能障礙[8]。Hollemans等[9]評估了IPN發(fā)作后短期內(nèi)胰腺的內(nèi)外分泌功能障礙。本研究中兩組病人在住院費(fèi)用上沒有顯著差異，但是在長期隨訪中發(fā)現(xiàn)，開腹手術(shù)組內(nèi)、外分泌功能不全的患病率較高。故而，與開腹手術(shù)相比，升階治療能更多保留胰腺實(shí)質(zhì)及功能，并在長期隨訪中處于優(yōu)勢。而在開腹手術(shù)組病人中，胰酶替代療法和抗糖尿病藥物的年均花費(fèi)較高。這尤其值得注意，因?yàn)槿蚣毙砸认傺椎陌l(fā)病率和醫(yī)療保健費(fèi)用正在增加[10]。

本研究通過SF-36評分來評估IPN病人的術(shù)后生活質(zhì)量，開腹手術(shù)組與升階治療組病人的SF-36評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表示兩組IPN病人的生活質(zhì)量相近，治療方式對今后的生活質(zhì)量影響不大。

盡管有報(bào)道稱僅用抗生素就可以成功治療IPN，但大多數(shù)病人仍需進(jìn)行手術(shù)治療[11]。傳統(tǒng)的方法是行開腹手術(shù)清除壞死組織并放置引流管。然而，這種方法與較高的復(fù)發(fā)率、死亡率以及長期胰腺功能不全相關(guān)[11]。隨著微創(chuàng)治療相關(guān)技術(shù)設(shè)備的普及，在世界范圍內(nèi)，IPN的微創(chuàng)手術(shù)逐漸增加。van Santvoort等[11]證明了微創(chuàng)逐步升階治療法的優(yōu)越性，由此徹底改變了IPN的外科手術(shù)治療方式。最近的一項(xiàng)研究匯總了來自15個研究小組對1 980例感染壞死性胰腺炎病人行壞死組織清除術(shù)的術(shù)后治療效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)與開腹手術(shù)相比，微創(chuàng)進(jìn)階式手術(shù)可減少危重病人的院內(nèi)死亡[12]。

因此，由開始的經(jīng)皮導(dǎo)管穿刺引流，然后在必要時進(jìn)行壞死組織清除術(shù)，即“升階法”，已成為IPN的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。單純導(dǎo)管引流即可治愈35%～70%[11，13-14]的IPN病人，而不需要額外的手術(shù)。壞死組織清除也可以依靠微創(chuàng)技術(shù)來完成，微創(chuàng)腹膜后，內(nèi)窺鏡和腹腔鏡下的壞死組織清除術(shù)均已成功完成。視頻輔助腹膜后清創(chuàng)術(shù)是一種相對簡單的方法，適用于壞死物聚集于左側(cè)或右側(cè)的IPN的治療[15]。經(jīng)腹部小切口(5 cm)，零度攝像頭和長抓鉗行微創(chuàng)壞死組織清除術(shù)。

總之，壞死性胰腺炎是一種異質(zhì)性很強(qiáng)的疾病。因此，應(yīng)根據(jù)病人的具體病情選擇不同的手術(shù)治療方法。但是，基于IPN診療相關(guān)的研究結(jié)果，與開腹手術(shù)相比，微創(chuàng)升階治療具有長期優(yōu)勢。由于本研究樣本例數(shù)少，來源單一，隨訪時間短，故仍需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。