蘇洋，丁佑銘，陳辰，熊豪，吳英珂，周瑜

武漢大學(xué)人民醫(yī)院肝膽腔鏡外科，湖北 武漢 430060

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)是治療胰頭癌、壺腹周圍癌及十二指腸乳頭癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。隨著外科技術(shù)的發(fā)展和圍手術(shù)期的管理水平的提高，PD術(shù)后病人的生存率及生活質(zhì)量明顯改善。然而，由于手術(shù)的復(fù)雜性和受累器官的特征，術(shù)后并發(fā)癥及病人生存率仍然是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點問題。術(shù)后病人并發(fā)癥及生存率與術(shù)前機體營養(yǎng)和免疫狀況之間的關(guān)系已有報道[2]。近年來，控制營養(yǎng)狀態(tài)(controlling nutritional status，CONUT)評分作為一種新的營養(yǎng)狀態(tài)評分系統(tǒng)，它是應(yīng)用血清白蛋白濃度、總淋巴細(xì)胞計數(shù)和總膽固醇濃度進(jìn)行綜合評分。有研究[3-5]表明， CONUT評分與許多慢性疾病及惡性腫瘤的臨床預(yù)后密切相關(guān)。目前CONUT評分與PD術(shù)后病人預(yù)后的關(guān)系研究較少，本研究擬初步探討術(shù)前CONUT評分與PD術(shù)后病人短期預(yù)后之間的關(guān)系。

資料與方法

一、研究對象

回顧性收集2017年4月至2021年4月間在武漢大學(xué)人民醫(yī)院就診且行PD治療的86例病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)行PD治療且術(shù)后病理確診為胰頭或壺腹周圍惡性腫瘤；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除同期行保留幽門的PD或姑息性手術(shù)等其他手術(shù)方式；(2)合并其他部位原發(fā)性惡性腫瘤；(3)具有嚴(yán)重器質(zhì)疾病。

二、CONUT評分相關(guān)參數(shù)及分組

根據(jù)Ignacio等[6]對CONUT評分的定義及分類，收集病人術(shù)前1周內(nèi)的血液指標(biāo)，包括血清白蛋白、總外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)和總膽固醇，均采用西門子ADVIA2400全自動生化分析儀進(jìn)行檢測，根據(jù)其數(shù)值進(jìn)行評分并進(jìn)行分類(表1)。使用受試者工作特征(ROC)曲線評估CONUT評分和嚴(yán)重并發(fā)癥之間的關(guān)系，計算出曲線下面積(AUC)，并由此得出CONUT評分的最佳截斷值。CONUT評分評估嚴(yán)重并發(fā)癥AUC為0.682，95%CI(0.512，0.852)，見圖1。由此得出CONUT評分截斷值，以此將本文病人分為高CONUT評分(≥4分)組(高CONUT組，26例)和低CONUT評分(<4分)組(低CONUT組，60例)。

表1 控制營養(yǎng)狀態(tài)(CONUT)評分

圖1 控制營養(yǎng)狀態(tài)評分評估嚴(yán)重并發(fā)癥受試者工作特征(ROC)曲線

三、臨床指標(biāo)收集

(1)一般資料：性別、年齡、原發(fā)疾病、術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、術(shù)前合并疾病(高血壓或糖尿病)及術(shù)前膽道引流情況；(2)術(shù)前血液指標(biāo)：術(shù)前血常規(guī)、術(shù)前生化；(3)術(shù)中資料：手術(shù)時間及術(shù)中失血量；(4)術(shù)后資料：術(shù)后常規(guī)病理資料、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。病人術(shù)后并發(fā)癥的診斷以國際胰腺外科研究組(ISGPS)制定的共識為標(biāo)準(zhǔn)[7-9]。并發(fā)癥分級采用Clavien-Dindo分級系統(tǒng)，將嚴(yán)重程度為Ⅲ級及以上并發(fā)癥定義為術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥[10]。

四、統(tǒng)計處理

結(jié) 果

一、一般資料

本研究共納入86例行胰十二指腸切除術(shù)病人，其中男性51例，女性35例；年齡(63.9±9.1)歲，年齡范圍為43～80歲；高CONUT組病人的術(shù)前白蛋白水平較低CONUT組顯著降低，而高CONUT組病人中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)顯著高于低CONUT組(均P<0.05)。年齡、性別、術(shù)前ASA分級、術(shù)前合并癥、術(shù)前其他的生化檢查結(jié)果及腫瘤來源、病理學(xué)結(jié)果、手術(shù)時間及術(shù)中出血量等方面兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 高控制營養(yǎng)狀態(tài)(CONUT)評分組與低CONUT組病人一般資料比較

二、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

高CONUT組病人發(fā)生膽漏、胰瘺、感染、出血、胃排空障礙以及所有并發(fā)癥的概率均高于低CONUT組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。高CONUT組病人術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的概率顯著增加 (P=0.017)，見表3。

表3 高控制營養(yǎng)狀態(tài)(CONUT)評分組與低CONUT組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

三、兩組病人術(shù)后住院時間、轉(zhuǎn)入ICU及住院期間死亡率情況

高CONUT組病人轉(zhuǎn)入ICU的概率高于低CONUT組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。高CONUT組與低CONUT組的中位術(shù)后住院時間分別為26.5 d 和22.0 d，且兩組術(shù)后住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=6.682，P=0.010)。高CONUT組病人住院期間死亡的概率明顯增加(P<0.05)。

討 論

PD是腹部外科手術(shù)最復(fù)雜的手術(shù)之一，其手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大、吻合口多，術(shù)后極易出現(xiàn)并發(fā)癥。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，PD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為30%～60%[11-12]。因此，探討有效的指標(biāo)從而預(yù)測PD術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生顯得尤為重要。本研究通過對86例病人的術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后住院時間的分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前高CONUT評分是PD病人術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，術(shù)前高CONUT評分的病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率增加。此外，術(shù)前高CONUT評分的病人術(shù)后住院時間明顯延長且住院期間死亡率明顯增加。

CONUT評分是評估病人營養(yǎng)及免疫狀態(tài)的有效評分系統(tǒng)，通過三個參數(shù)簡單計算得出，即血清白蛋白、總膽固醇濃度和總外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)。CONUT評分與病人營養(yǎng)狀況相關(guān)，可用于住院病人的營養(yǎng)不良篩查。血清白蛋白水平可以反映營養(yǎng)狀況和全身炎癥反應(yīng)，相關(guān)研究報道，低白蛋白血癥與多種惡性腫瘤的不良預(yù)后密切相關(guān)[13-14]。此外，膽固醇是細(xì)胞膜的重要組成部分，細(xì)胞膜參與多種生物信號通路，腫瘤細(xì)胞對膽固醇的攝取增加可能導(dǎo)致低膽固醇血癥，從而影響傳遞跨膜信號的能力[15]。總膽固醇與各種惡性腫瘤進(jìn)展、病人生存率密切相關(guān)，很多研究均報告總膽固醇與惡性腫瘤風(fēng)險之間呈負(fù)相關(guān)[16]。外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)是反映機體免疫和營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，T細(xì)胞可以通過啟動細(xì)胞免疫反應(yīng)，從而抑制癌細(xì)胞增殖、侵襲和遷移[17]。相關(guān)文獻(xiàn)已有報道，術(shù)前低淋巴細(xì)胞計數(shù)與多種惡性腫瘤病人的不良預(yù)后密切相關(guān)[18]。這些發(fā)現(xiàn)表明CONUT評分可能是評估胰頭癌及壺腹周圍癌病人術(shù)后預(yù)后的有效指標(biāo)。然而，目前CONUT評分與胰頭癌及壺腹周圍癌PD術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系仍未闡明，相關(guān)的文獻(xiàn)報道仍較少。Kato等[19]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前CONUT≥4分是胰腺癌病人術(shù)后總體生存率的獨立危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)，高CONUT組病人NLR顯著高于低CONUT組，由于CONUT評分與NLR均用到病人的淋巴細(xì)胞計數(shù)，因此該結(jié)果與預(yù)想結(jié)果一致。Utsumi等[20]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前CONUT評分≥4分是PD術(shù)后胰瘺的獨立危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)CONUT組病人發(fā)生膽漏、胰瘺、感染、出血、胃排空障礙及所有并發(fā)癥的概率均高于低CONUT組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是由于樣本量不夠大。高CONUT組病人術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的概率顯著增加(P<0.05)。病人一旦出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥(Clavien-DindoⅢ級及以上)，往往需要外科、內(nèi)鏡及放射介入等治療，嚴(yán)重影響病人的預(yù)后。此外，本研究發(fā)現(xiàn)高CONUT組病人術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療的概率較低CONUT組高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，仍需在更大的樣本中驗證該結(jié)論。因此，CONUT評分對臨床醫(yī)生有很好的指導(dǎo)價值，術(shù)前高CONUT病人應(yīng)盡早進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，需要更為嚴(yán)格的圍手術(shù)期管理，以降低病人術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生概率，從而改善病人的預(yù)后。

本研究存在一定的局限性，第一，本研究是回顧性單中心研究，且樣本量較??；第二，本研究探討的是病人短期預(yù)后，并未對病人長期生存率進(jìn)行統(tǒng)計分析；第三，本研究未將CONUT評分與其他評估病人預(yù)后的指標(biāo)進(jìn)行比較分析，如：預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(PNI)、改良格拉斯預(yù)后評分(mGPS)等。因此，未來需要進(jìn)一步在大樣本、多中心、前瞻性研究中進(jìn)行驗證，以及對病人的生存率進(jìn)行長期隨訪，以更好地了解CONUT評分對PD術(shù)后病人預(yù)后的預(yù)測價值。

綜上所述，CONUT評分可作為PD術(shù)后預(yù)后判斷的簡便有效的臨床指標(biāo)。CONUT評分反映病人營養(yǎng)、免疫狀態(tài)，對于CONUT評分高的病人，早期進(jìn)行有效干預(yù)，有望改善病人術(shù)后預(yù)后。