吳瑩，徐濟寶，汪丙松

(蕪湖市第一人民醫(yī)院兒科，安徽 蕪湖 241000)

毛細支氣管炎是一種發(fā)生于嬰幼兒，由病毒感染所致的下呼吸道系統常見疾病，其中感染呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus，RSV)的患兒占總數的55%～60%，主要表現為呼吸費力和喘息[1-2]。小兒RSV毛細支氣管炎的常規(guī)治療方案是對癥支持及糖皮質激素治療，雖然能一定程度地改善患兒臨床癥狀，但總體效果并不理想，如何選擇更加有效的治療藥物成為臨床研究的熱點[3-4]。布地奈德是一種糖皮質吸入性激素，具有高效皮質醇受體結合能力，可有效拮抗白細胞介素(interleukin，IL)、前列腺素及白三烯合成分泌，能夠起到干擾炎癥細胞趨化激活、抗?jié)B出和抗炎作用[5]。干擾素是機體自身防御系統產生的一種具有免疫調節(jié)和抗病毒雙重作用的細胞因子，目前臨床以重組干擾素多見，其主要成分為重組假單胞菌，含有豐富的人白細胞干擾素基因質粒，能與相關的細胞反應，并可有效抑制病毒感染和病毒復制，同時還能控制細胞增殖、調節(jié)免疫功能，在RSV毛細支氣管炎中也得到廣泛應用[6]。本研究主要分析干擾素聯合布地奈德霧化吸入治療小兒RSV毛細支氣管炎的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年3月至2020年3月蕪湖市第一人民醫(yī)院收治的小兒RSV毛細支氣管炎94例，符合《諸福棠實用兒科學》[7]中相關診斷標準。依據治療方法不同分為對照組和觀察組，各47例。對照組男25例、女22例，年齡4～17個月，平均(10.49±3.26)個月；發(fā)病至就診時間1～5 d，平均(2.71±0.59) d。觀察組男27例、女20例，年齡 5～19個月，平均(10.23±3.14)個月；發(fā)病至就診時間1～4 d，平均(2.79±0.45) d。兩組患兒性別、年齡等基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究方案獲得蕪湖市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2納入與排除標準 納入標準：①符合RSV毛細支氣管炎診斷標準[8]，且經臨床及實驗室檢測證實；②均為初治患兒；③年齡4～19個月；④ 3個月內未服用免疫調節(jié)及抗病毒藥物；④患兒家屬均簽署了知情同意書。排除標準：①存在免疫缺陷；②伴先天性支氣管或肺部疾??；③過敏體質；④伴嚴重中樞神經系統疾病。

1.3方法 兩組患兒采用常規(guī)對癥治療，包括止咳平喘、抗感染、祛痰、持續(xù)氧療等。對照組給予布地奈德(澳大利亞AstraZenecaPtyLtd公司生產；規(guī)格：2 mL:1 mg×5支/袋；批號：H20140475)1 mg，每日2次，霧化吸入。觀察組在對照組基礎上霧化吸入重組人干擾素α1b注射液(安徽安科生物有限公司生產；規(guī)格：300萬IU 1支/盒；批號：S20000013)300萬IU/(kg·d)，每日1次。兩組療程均為7 d。

1.4療效評價標準 顯效：治療后相關癥狀(如咳嗽、喘息、肺部啰音、三凹征)、體征全部消失，且胸部 X線片檢查提示肺部無異常；②有效：治療后上述主要癥狀、體征改善，胸部X線片提示有所好轉；③無效：治療后上述主要癥狀、體征無改善，胸部X線片提示無改善[9]?？傆行?(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.5觀察指標 ①觀察兩組患兒治療前后肺功能變化，包括吸氣呼氣時間比(inspiratory-expiratory time ratio，Ti/Te)、呼吸阻力(breathing resis-tance，Rrs)和每千克體重潮氣量(tidal volume/kg，VT/kg)，應用德國耶格公司MasterScreen潮氣呼吸肺功能測定儀進行測定。②觀察兩組患兒治療前后氣道炎癥因子變化，取患兒治療前后外周靜脈血2 mL，經血清分離后，采用酶聯免疫吸附法測定IL-4、γ干擾素(interferon-γ，IFN-γ)和IL-10水平。③觀察兩組患兒治療前后免疫功能，取患兒治療前后外周靜脈血2 mL，采用美國BD公司流式細胞儀檢測外周血T淋巴細胞亞群，包括CD3+、CD4+、CD4+/CD8+。④觀察兩組隨訪3個月喘息發(fā)作情況。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組總有效率高于對照組[95.75%(45/47)比78.72%(37/47)](χ2=6.114，P=0.013)，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組(Z=2.788，P=0.005)。見表1。

表1 兩組RSV毛細支氣管炎患兒臨床療效比較 (例)

2.2兩組治療前后肺功能指標比較 Ti/Te、VT/kg和Rrs治療前后、組間的主效應差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，各指標均存在交互作用(P<0.01)。治療前兩組Ti/Te、VT/kg和Rrs比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組Ti/Te和VT/kg較治療前升高，而Rrs較治療前降低(P<0.05)；觀察組治療后Ti/Te和VT/kg高于對照組，Rrs低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組RSV毛細支氣管炎患兒治療前后肺功能指標比較

2.3兩組治療前后氣道炎癥因子比較 血清IL-4、IFN-γ和IL-10治療前后、組間的主效應差異有統計學意義(P<0.01)，各指標均存在交互作用(P<0.01)。治療前兩組血清IL-4、IFN-γ和IL-10比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組血清IL-4水平較治療前降低，而IFN-γ和IL-10水平較治療前升高(P<0.05)；觀察組治療后血清IL-4水平低于對照組，而IFN-γ和IL-10水平高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組RSV毛細支氣管炎患兒治療前后氣道炎癥因子比較

2.4兩組治療前后免疫功能指標比較 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+治療前后、組間的主效應差異有統計學意義(P<0.01)，各指標均存在交互作用(P<0.01)。治療前兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于治療前(P<0.05)；觀察組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組RSV毛細支氣管炎患兒治療前后免疫功能指標比較

2.5兩組喘息發(fā)作情況比較 隨訪3個月，觀察組喘息發(fā)生率低于對照組[4.25%(2/47)比21.28%(10/47)](χ2=6.114，P=0.013)。

3 討 論

RSV是引起小兒急性毛細支氣管炎最重要、最常見的一種病毒，常見于2歲以下兒童，早期表現為上呼吸道感染癥狀，較短病程后迅速出現咳嗽、喘息癥狀，典型癥狀為持續(xù)性干咳與發(fā)作性喘憋甚至出現呼吸暫停；其典型肺部體征表現為兩肺呼氣相哮鳴音并伴有呼氣延長，同時多數患兒在吸氣末兩肺可聞及較多細濕性啰音甚至捻發(fā)音，體格檢查可發(fā)現呼吸與心率增快，部分嚴重喘憋患兒因膈肌下移可觸及肝脾[10-12]。由于該病具有發(fā)病快、病情變化迅速的特點，臨床診療過程中若不及時采取有效的針對性措施，患兒可能出現心力衰竭、呼吸衰竭等，嚴重影響患兒的身心健康。

現階段，臨床上針對RSV毛細支氣管炎常單獨使用布地奈德或干擾素治療，但療效欠佳，大大延長了治療時間，嚴重影響患兒的預后?；诖耍R床也逐漸開始聯合用藥的研究。干擾素屬一類糖蛋白，在抗病毒方面具有廣譜性，同時具有抗增殖作用，對免疫功能也有一定的調節(jié)作用。干擾素成分中含有Ⅰ型IFN，對病毒的防控作用尤為顯著，另外，IFN-α屬免疫保護的一種細胞因子，能夠有效應對病毒感染，但其僅在遭受相關感染后才會分泌，故無法將病毒直接殺滅，一般會經黏膜上皮、皮膚等靶向器官吸收，殺滅病毒細胞，由此改善臨床相關癥狀，調節(jié)免疫功能[13-15]。而布地奈德為新型的糖皮質激素，局部抗炎效果顯著，可有效抑制氣道炎癥，減少腺體的分泌，修復氣道損傷，改善支氣管痙攣現象，同時還能增強內皮細胞，促進平滑肌收縮，穩(wěn)定溶酶體膜，從而抑制免疫反應。另外，布地奈德還能阻止抗體合成，降低相關過敏活性介質水平；在延緩抗原抗體結合中也有一定價值，可加速酶促反應，降低支氣管平滑肌的收縮能力，在RSV毛細支氣管炎中具有良好的適用性[16-18]。布地奈德的適用范圍極廣，臨床用于哮喘性慢性支氣管炎、糖皮質激素依賴/非依賴性支氣管哮喘的治療。

其中，布地奈德在呼吸疾病中較常見，相關研究證實其能明顯改善RSV毛細支氣管炎患兒的臨床癥狀，尤其是霧化吸入給藥方式不僅避免了小兒口服用藥難以進行的不足，還將藥物成分通過霧化的方式形成微小顆粒，直接進入氣道病變位置，提高了治療效果。此外，有研究證實布地奈德在快速抑制呼吸道炎癥水平的同時，還能有效修復受損黏膜組織，在促進患兒預后恢復以及改善呼吸道癥狀中發(fā)揮重要作用[19]。本研究結果顯示，觀察組的總有效率高于對照組，提示干擾素聯合布地奈德霧化吸入的臨床療效顯著。

干擾素自身的廣譜抗病毒效果較強，同時具有免疫調節(jié)作用，可激活自然殺傷細胞和巨噬細胞，強化細胞吞噬力，促進細胞分泌，進入機體后可在有效抗病毒的同時增強免疫功能[20]。本研究結果顯示，治療后觀察組Ti/Te和VT/kg高于對照組，而Rrs低于對照組，提示干擾素聯合布地奈德霧化吸入可明顯改善患兒肺功能。IL-4可強化B細胞、T細胞的功效，且在促進體液免疫應答方面也有一定積極作用，能夠特異性誘導免疫球蛋白E的合成，使嗜酸粒細胞不斷積聚于炎癥病灶，從而加重氣道炎癥；IFN-γ能夠維持Th1/Th2平衡，呼吸道炎癥反應的抑制效果顯著；而IL-10控制細胞因子合成方面具有一定效果[21-23]。本研究中，觀察組治療后血清IL-4水平低于對照組，而IFN-γ和IL-10水平高于對照組，說明氣道炎癥與小兒RSV毛細支氣管炎發(fā)生、發(fā)展密切相關。

本研究結果顯示，觀察組治療后CD3+、CD4+和CD4+/CD8+高于對照組，提示干擾素聯合布地奈德霧化吸入可減輕氣道炎癥反應。此外，小兒毛細支氣管炎與免疫功能存在明顯相關性，T淋巴細胞亞群能夠有效反映機體細胞免疫功能。臨床研究報道，小兒支氣管炎患兒的T細胞亞群往往存在紊亂現象，細胞免疫功能下降[24]。在實踐中發(fā)現，部分家長仍對布地奈德的使用存在一定的排斥，原因是擔心激素藥物的不良反應以及長期影響仍受到質疑，導致治療依從性下降。本研究隨訪3個月發(fā)現，觀察組喘息發(fā)生率低于對照組，提示干擾素聯合布地奈德霧化吸入可減少喘息發(fā)作。

綜上所述，干擾素聯合布地奈德霧化吸入治療小兒RSV毛細支氣管炎的效果顯著，可顯著降低氣道炎癥，增強免疫功能及減少患兒喘息發(fā)作。