席娟，朱榮飛

(雅安市人民醫(yī)院 a.ICU，b.耳鼻喉科，四川 雅安 625000)

重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)患者入院時往往病情較嚴(yán)重，大多處于昏迷狀態(tài)，有心腦血管疾病的患者常伴有呼吸障礙，易發(fā)生嘔吐物進(jìn)入氣管，呼吸道中分泌物不能咳出，若不能及時診斷、治療，患者病情加重可進(jìn)一步發(fā)展為肺部感染、呼吸衰竭甚至死亡，因此進(jìn)行氣管切開術(shù)是搶救成功的關(guān)鍵。氣管切開術(shù)在ICU長期機(jī)械通氣患者中較常見，可減少鎮(zhèn)靜劑用量、解除呼吸困難、改善患者舒適度，在危重患者搶救中發(fā)揮著重要作用[1]。氣管切開時機(jī)與患者預(yù)后密切相關(guān)，但目前臨床上對于氣管切開術(shù)的最佳時機(jī)尚無統(tǒng)一定論[2]。既往研究顯示，早期進(jìn)行氣管切開術(shù)能明顯降低患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率和病死率，縮短機(jī)械通氣時間、ICU住院時間[3]；但有研究認(rèn)為早期和晚期進(jìn)行氣管切開術(shù)對患者預(yù)后均無明顯改善[4]。目前氣管切開時機(jī)對患者預(yù)后影響的相關(guān)文獻(xiàn)較少。本研究主要分析長期機(jī)械通氣患者預(yù)后的影響因素，旨在探究氣管切開時機(jī)對患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年2月至2016年4月在雅安市人民醫(yī)院ICU進(jìn)行治療的197例機(jī)械通氣患者為研究對象，其中男115例、女82例，年齡 28～83歲，平均(53±6)歲；機(jī)械通氣原因：顱腦損傷61例，重癥肺炎41例，胸部外傷48例，惡性腫瘤36例，急性胰腺炎11例。根據(jù)氣管切開時間不同分為早期組(106例)和晚期組(91例)。本研究已獲得雅安市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)械通氣時間≥48 h；②早期組機(jī)械通氣4 d內(nèi)氣管切開，晚期組機(jī)械通氣10 d后氣管切開；③患者均首次切開氣管；④患者家屬均簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①通氣前有氣管感染、肺部感染或免疫缺陷疾病者；②通氣72 h內(nèi)發(fā)生死亡者；③頸部軟組織感染者；④未成年人、妊娠期、哺乳期婦女。

1.3方法 患者入院后均進(jìn)行氣管插管、機(jī)械通氣治療，待患者各項呼吸指標(biāo)恢復(fù)正常后停止機(jī)械通氣，早期組在進(jìn)行機(jī)械通氣4 d內(nèi)行氣管切開術(shù)，晚期組在進(jìn)行機(jī)械通氣10 d后進(jìn)行氣管切開術(shù)，患者取平臥位，床頭升高15°～30°，手術(shù)均由雅安市人民醫(yī)院主治以上醫(yī)師操作，按照操作說明、標(biāo)本示范進(jìn)行手術(shù)。

收集患者ICU監(jiān)測資料，主要包括患者性別、年齡、機(jī)械通氣原因、入院時急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)評分、患者入院合并癥類型(呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能不全、高血壓、糖尿病)、機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、是否發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎及并發(fā)癥(皮下氣腫、出血、氣管狹窄)。

1.4評定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》[5]中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。①在進(jìn)行呼吸機(jī)同期48 h內(nèi)發(fā)生肺炎。②與呼吸機(jī)通氣前相比，胸部X線片顯示出現(xiàn)明顯浸潤性陰影或新的病灶。③出現(xiàn)濕性啰音或肺部實性病變并符合以下標(biāo)準(zhǔn)：a.體溫>38 ℃或與入院前相比體溫升高1 ℃；b.白細(xì)胞計數(shù)>10×109/L或<4×109/L；c.支氣管分泌物為膿性，涂片顯示白細(xì)胞計數(shù)>25個/LP，鱗狀上皮數(shù)量<10個/LP，連續(xù)2次培養(yǎng)出吸道病原菌；d.胸部X線片檢查發(fā)現(xiàn)新病灶或出現(xiàn)進(jìn)展性浸潤病灶。

APACHEⅡ評分：按照Knaus等[6]設(shè)計的APACHEⅡ評分標(biāo)準(zhǔn)在患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療前24 h進(jìn)行評定。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床資料比較 早期組患者年齡>70歲、機(jī)械通氣時間≥15 d、ICU住院時間≥30 d、發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的比例低于晚期組(P<0.05或P<0.01)，兩組性別、機(jī)械通氣原因、入院APACHEⅡ評分、合并癥類型、并發(fā)癥方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組機(jī)械通氣患者臨床資料比較 [例(%)]

續(xù)表1

續(xù)表1

2.2影響長期機(jī)械通氣患者生存率的單因素分析 對所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪截至2017年4月，隨訪率為100.0%，其中存活162例、死亡35例，1年生存率為82.23%。不同性別、機(jī)械通氣原因、APACHEⅡ評分、合并癥類型及是否發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、術(shù)后并發(fā)癥長期機(jī)械同期患者1年生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；年齡≤70歲患者生存率高于>70歲患者、機(jī)械通氣時間<15 d生存率高于機(jī)械通氣時間≥15 d患者，ICU住院時間<30 d生存率高于ICU住院時間≥30 d患者，早期氣管切開患者生存率高于晚期氣管切開患者(P<0.05)。見表2。

表2 影響長期機(jī)械通氣患者生存率的單因素分析

2.3影響長期機(jī)械通氣患者生存率的Cox回歸分析 將臨床因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的年齡(≤70歲=0，>70歲=1)、ICU住院時間(<30 d=0，≥30 d=1)、機(jī)械通氣時間(<15 d=0，≥15 d=1)、氣管切開時機(jī)(早期氣管切開=0，晚期氣管切開=1)納入Cox回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、機(jī)械通氣時間、氣管切開時機(jī)是影響患者生存率的獨立預(yù)后因素(P<0.05或P<0.01)，見表3。

表3 長期機(jī)械通氣患者生存率的Cox回歸分析結(jié)果

3 討 論

機(jī)械通氣是一種人工替代通氣方式，在各種原因的呼吸衰竭中廣泛應(yīng)用，對于ICU患者的臨床治療具有重要意義。機(jī)械通氣患者需要建立人工氣道，氣管切開是長時間機(jī)械通氣患者最常用的人工氣道方式。氣管切開術(shù)的優(yōu)勢主要包括以下幾個方面：①開放氣道后能減少因氣道阻塞或窒息引發(fā)的缺氧以及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；②可以及時清除吸入氣管的嘔吐物、痰液，降低肺部感染的發(fā)生率；③提高氣道換氣量，增加腦部供氧量，恢復(fù)受損腦細(xì)胞功能，進(jìn)一步提高患者搶救成功率[7-8]。盡管氣管切開術(shù)具有較多優(yōu)勢，但因?qū)儆谟袆?chuàng)性手術(shù)，臨床對于氣管切開時機(jī)存在較大爭議，部分學(xué)者認(rèn)為早期氣管切開可有效清除氣道分泌物、鍛煉和恢復(fù)呼吸肌、減少麻醉藥物的使用，提高患者撤機(jī)成功率；還有部分學(xué)者認(rèn)為早期和晚期氣管切開時間無明確界定，有些患者可能不需要進(jìn)行氣管切開術(shù)，而過早實施氣管切開可能會對患者心理及經(jīng)濟(jì)造成壓力[9-10]。因此，探究氣管切開時機(jī)對改善ICU患者預(yù)后具有重要的臨床意義。

本研究早期氣管切開在4 d以內(nèi)，晚期氣管切開為10 d以上，結(jié)果顯示，早期組患者年齡>70歲、機(jī)械通氣時間≥15 d、ICU住院時間≥30 d、發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的比例低于晚期組(P<0.05或P<0.01)，說明早期切開氣管能縮短機(jī)械通氣時間和ICU住院時間，幫助患者盡早撤離呼吸機(jī)。以往美國將機(jī)械通氣后21 d作為晚期切開氣管時機(jī)[11]，但由于缺乏統(tǒng)一的臨床指南指導(dǎo)，各國臨床實踐中氣管切開時機(jī)也不同，Alali等[12]報道加拿大將機(jī)械通氣8 d以內(nèi)作為氣管早期切開時機(jī)，Young等[13]報道英國將機(jī)械通氣4 d以內(nèi)和超過10 d作為早期、晚期氣管切開時機(jī)。國內(nèi)學(xué)者則將機(jī)械通氣4 d內(nèi)和15 d以上分別作為早期、晚期氣管切開時機(jī)[14]。Tong等[15]研究顯示，在進(jìn)行氣管切開術(shù)前通氣時間越長，則越不易脫離呼吸機(jī)，而盡快撤離呼吸機(jī)可縮短ICU住院時間。Terragni等[16]通過比較早期、晚期氣管切開患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，早期組機(jī)械通氣時間以及ICU住院時間均短于晚期組，但兩組呼吸機(jī)肺炎發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，本研究與上述結(jié)果不一致，可能是由于早期、晚期氣管切開時機(jī)不同所致。潘云芳等[17]研究顯示，早期進(jìn)行氣管切開可增加患者術(shù)后成功脫機(jī)率以及ICU轉(zhuǎn)出率，同時降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率，本研究與該研究結(jié)果一致。分析原因主要為早期氣管切開能盡早清除氣道分泌物、促進(jìn)有效的氣體交換，增加氧氣濃度，改善腦部細(xì)胞功能；而ICU住院時間、機(jī)械通氣時間的縮短，能夠使患者盡快進(jìn)食、增加營養(yǎng)，提高抵抗力，促進(jìn)病情的好轉(zhuǎn)。

研究顯示，病死率是判定早、晚期氣管切開患者預(yù)后的重要指標(biāo)[18]。本研究對比不同臨床因素患者的生存率顯示，患者生存率與年齡、ICU住院時間、機(jī)械通氣時間、氣管切開時機(jī)相關(guān)，Cox回歸分析結(jié)果顯示，年齡、機(jī)械通氣時間、氣管切開時機(jī)是影響患者生存率的獨立預(yù)后因素(P<0.05或P<0.01)，說明患者氣管切開時機(jī)影響患者病死率。其中患者年齡越大，機(jī)體功能越差，且多合并基礎(chǔ)疾病，因此機(jī)械通氣后預(yù)后大多較差；而機(jī)械通氣時間和ICU住院時間過長，常導(dǎo)致感染風(fēng)險增加、營養(yǎng)不良、呼吸機(jī)失用性萎縮等不良預(yù)后。關(guān)于早期、晚期氣管切開時機(jī)對患者病死率的影響，不同學(xué)者研究結(jié)果也不相同。有研究探究早期氣管切開術(shù)對腦損傷患者預(yù)后的影響，結(jié)果顯示早期氣管切開術(shù)能降低真菌感染的發(fā)生率，但對患者病死率并無明顯影響[19]。王忠平[20]研究重癥患者早期氣管切開后的預(yù)后，結(jié)果顯示早期氣管切開術(shù)能明顯降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率和患者病死率，本研究與上述研究結(jié)果一致。以上結(jié)果提示，需要長期機(jī)械通氣的患者應(yīng)盡早進(jìn)行氣管切開術(shù)，以改善患者的預(yù)后。

綜上所述，早期進(jìn)行氣管切開術(shù)能夠縮短長期機(jī)械通氣患者機(jī)械通氣時間、ICU住院時間，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，降低病死率，但臨床應(yīng)根據(jù)患者實際情況來確定氣管切開的最佳時機(jī)。本研究也存在一定的局限性，患者選取的病癥類型不同，不同患者在時間選取上也存在一定偏差，樣本量較少，因此后續(xù)需要通過選取大樣本量進(jìn)一步探討研究氣管切開時機(jī)對長期機(jī)械通氣患者預(yù)后的影響。