么蕊 張靜 毛宏軍 張翠云 張敏 陳宏 劉雅男 王鑫

1秦皇島市工人醫(yī)院內(nèi)一科 066200;2秦皇島市工人醫(yī)院內(nèi)三科 066200;3秦皇島市工人醫(yī)院檢驗(yàn)科 066200

COPD在現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)條件下尚無(wú)積極有效的方法使疾病逆轉(zhuǎn)或治愈[1],目前治療目標(biāo)主要是改善呼吸困難、喘息、咳嗽、咳痰等癥狀,提高運(yùn)動(dòng)耐量,減少并發(fā)癥,提高生活質(zhì)量[2]。急慢性呼吸衰竭是幾乎所有COPD患者疾病進(jìn)展不可避免的過程,伴有呼吸衰竭的COPD患者病情容易發(fā)生急性進(jìn)展,治療難度相對(duì)較大,預(yù)后差[3]。本研究采用雙水平氣道正壓通氣(bi-level positive airway pressure,BiPAP)輔助通氣聯(lián)合異丙托溴銨治療慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)伴呼吸衰竭,對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià),初步探討治療機(jī)制,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 前瞻性研究。選擇秦皇島市工人醫(yī)院2019年1月至12月92例COPD急性發(fā)作并呼吸衰竭患者作為研究對(duì)象,采用數(shù)字隨機(jī)法分為2組,對(duì)照組46例,男27例,女19例,年齡(65.73±13.77)歲,年齡范圍為51～77歲;病程(6.71±0.83)年,病程范圍為2～16年;觀察組46例,男25例,女21例,年齡(66.07±11.92)歲,年齡范圍為50～76歲;病程(6.92±0.91)年,病程范圍為3～15年;2組患者性別、年齡、病程、差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 本研究經(jīng)秦皇島市工人醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(174692)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[4]中有關(guān)COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn),且符合Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡≥18周歲,告知研究方法后獲得患者知情同意并簽署知情同意書;(3)符合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重的心肝腎功能不全、高血壓、糖尿病、肺大皰、肺癌等疾病患者;(2)面部畸形及面部手術(shù)等無(wú)法佩戴口鼻罩,或嚴(yán)重意識(shí)障礙(如昏睡、昏迷、譫妄),不能配合無(wú)創(chuàng)通氣者;(3)無(wú)創(chuàng)呼吸輔助通氣初始治療24 h內(nèi)病情惡化需要?dú)夤懿骞苷摺?/p>

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 46例入院后給予多索茶堿平喘、抗炎、溴乙新葡萄糖注射液化痰等常規(guī)治療。給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)呼吸支持。采用VENTL motion2 BiPAP雙水平無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)經(jīng)面罩通氣,采用S/T通氣模式,調(diào)整氧流量至3～5 L/min,起始吸氣相壓力6～8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 k Pa),呼氣相壓力為4～6 cm H2O,呼吸頻率為12～18次/min,后續(xù)逐步提升,2～4 h/次,2～3次/d,確保PaO2>60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)。療程1周。

1.3.2 觀察組 本組46例患者給予對(duì)照組相同的治療,并在此基礎(chǔ)上給予500μg異丙托溴銨[Laboratoire Unither(法國(guó)),國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào):H20150159]+1 ml氯化鈉注射液霧化吸入治療,3次/d,療程1周。

1.4 觀察指標(biāo) (1)血?dú)夥治?治療前、治療后48 h采集患者橈動(dòng)脈血2 ml,檢測(cè)PaO2、PaCO2、p H值;(2)肺功能:入院時(shí)、1個(gè)療程結(jié)束后均行肺功能檢測(cè),測(cè)試前24 h內(nèi)停用各類支氣管舒張劑,檢測(cè)FVC、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in the first second,FEV1)、FEV1/FVC,每項(xiàng)檢測(cè)3次,取最佳值。(3)采用Pearson相關(guān)分析肺功能、血清炎性細(xì)胞因子的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以表示,組間比較采用t檢驗(yàn),相關(guān)性采用Pearson分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較 2組患者治療前PaO2、PaCO2、p H值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。治療后48 h 2組PaO2、p H值較治療前明顯升高,PaCO2較治療前明顯降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。觀察組治療后48 h PaO2、p H值明顯高于對(duì)照組,PaCO2明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較()

表1 2組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較()

注:1 mm Hg=0.133 kPa;與治療前比較,a P<0.05

2.2 2組患者治療前后炎性細(xì)胞因子比較 2組患者治療前血清IL-17、白三烯B4(leukotriene B4,LTB4)水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。1個(gè)療程結(jié)束后2組患者血清IL-17、LTB4水平較治療前明顯降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。觀察組1個(gè)療程結(jié)束后血清IL-17、LTB4水平明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后血清IL-17、LTB4水平比較(ng/L,)

表2 2組患者治療前后血清IL-17、LTB4水平比較(ng/L,)

注:LTB4為白三烯B4;與治療前比較,a P<0.05

2.3 2組患者治療前后肺功能比較 2組患者治療前FVC、FEV1、FEV1/FVC差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。1個(gè)療程結(jié)束后2組患者FVC、FEV1、FEV1/FVC較治療前明顯升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。觀察組1個(gè)療程結(jié)束后FVC、FEV1、FEV1/FVC明顯高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后肺功能比較()

表3 2組患者治療前后肺功能比較()

注:FEV1為第1秒用力呼氣容積;與治療前比較,a P<0.05

2.4 相關(guān)性分析 IL-17與FEV1、FEV1/FVC均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.652、-0.693,P值均<0.05);LTB4與FEV1、FEV1/FVC均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.806、-0.902,P值均<0.05)。見圖1～4。

圖1 IL-17與FEV1的相關(guān)性

圖2 IL-17與FEV1/FVC的相關(guān)性

圖3 LTB4與FEV1的相關(guān)性

圖4 LTB4與FEV1/FVC的相關(guān)性

3 討論

COPD發(fā)病的主要病理生理機(jī)制是支氣管平滑肌張力增加,迷走神經(jīng)控制的黏液高分泌[5]。COPD根據(jù)病程特點(diǎn)分為COPD緩解期和AECOPD[6],后者臨床的主要癥狀為胸悶、氣促加重,并伴有咳嗽、喘息加劇及發(fā)熱等?；颊叱２l(fā)呼吸衰竭,引起CO2潴留和全身性低氧血癥。當(dāng)發(fā)生PaCO2升高的Ⅱ型呼吸衰竭時(shí),常規(guī)的吸氧很難緩解臨床癥狀,如不及時(shí)給予呼吸支持患者有發(fā)生肺性腦病的風(fēng)險(xiǎn),出現(xiàn)意識(shí)障礙甚至危及生命[7]。BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)可使用鼻罩通氣,不僅克服了有創(chuàng)通氣的缺點(diǎn),而且還具有較好的密閉性和舒適性,現(xiàn)已成為臨床輔助治療呼吸衰竭患者的首選通氣方法,并在臨床廣泛應(yīng)用[8]。研究顯示,COPD每一次急性加重后都會(huì)影響患者的肺功能,加快病程進(jìn)展,導(dǎo)致生活質(zhì)量下降和更差的預(yù)后,同時(shí)也是導(dǎo)致患者死亡的主要因素[9]。研究顯示,COPD患者膽堿能神經(jīng)張力增高至氣流受限是可逆的,所以抗膽堿能藥物逐漸用于COPD的治療中[10-12]。異丙托溴銨是強(qiáng)效抗膽堿藥,藥理作用是通過競(jìng)爭(zhēng)肺組織和支氣管中的M受體上的作用位點(diǎn)發(fā)揮競(jìng)爭(zhēng)性拮抗作用。異丙托溴銨阻斷M受體后,可提高環(huán)磷酸腺苷活性,抑制細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷轉(zhuǎn)化,從而降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度,抑制氣道腺體的黏液分泌,最終達(dá)到舒張支氣管,松弛氣道平滑肌的目的[13-14]。

郭安等[15]采用異丙托溴銨聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療COPD并呼吸衰竭,結(jié)果顯示,觀察組患者臨床癥狀、血?dú)夂头喂δ苤笜?biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明無(wú)創(chuàng)通氣聯(lián)合異丙托溴銨可進(jìn)一步改善COPD急性加重伴呼吸衰竭患者的血?dú)庵笜?biāo),提高肺功能。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后48 h PaO2、p H值明顯高于對(duì)照組,PaCO2明顯低于對(duì)照組;觀察組1個(gè)療程結(jié)束后FEV、FEV1、FEV1/FVC明顯高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與郭安等[15]報(bào)道基本相符。由于COPD基本的病理特征是以肺實(shí)質(zhì)、氣道、肺血管的慢性炎癥及上述炎癥性的損傷、修復(fù)過程,最終導(dǎo)致氣道、血管壁重塑,所以炎性細(xì)胞因子在COPD的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。而郭安等[15]未進(jìn)行炎性細(xì)胞因子的比較,未對(duì)治療機(jī)制進(jìn)行分析。

本研究進(jìn)一步檢測(cè)了2組患者血清IL-17、LTB4水平,并分析炎性細(xì)胞因子變化與肺功能的相關(guān)性,結(jié)果顯示,觀察組1個(gè)療程結(jié)束后血清IL-17、LTB4水平明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且IL-17、LTB4與FEV1、FEV1/FVC均呈負(fù)相關(guān)。由此推斷,COPD急性加重患者IL-17、LTB4等炎性介質(zhì)與COPD氣流阻塞、小氣道狹窄有關(guān)?；颊唛L(zhǎng)期受氣道炎性細(xì)胞浸潤(rùn)的影響,急性加重時(shí)炎性細(xì)胞數(shù)量劇增并不斷的釋放氧自由基和蛋白水解酶可破壞肺泡壁。由于損傷得不到及時(shí)修復(fù),再加之大量壞死的炎性細(xì)胞阻塞小氣道,導(dǎo)致肺功能惡化,氣道重建。異丙托溴銨可能通過抑制氣道重塑而阻止肺功能的持續(xù)下降。同時(shí)乙酰膽堿可通過自分泌和旁分泌機(jī)制調(diào)控炎癥機(jī)制,而異丙托溴銨在發(fā)揮膽堿能拮抗作用的同時(shí),可能在一定程度上調(diào)控炎癥,具有一定的抗炎作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突