喬麗旻 張澤明 王靜 毛建峰 陳昊上海市浦東新區(qū)聯(lián)洋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 0035;上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院呼吸內(nèi)科 038

COPD是呼吸系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病。在中國(guó)40歲以上人群的患病率高達(dá)13.7%[1]。對(duì)于COPD患者的臨床隨訪管理是臨床的重要任務(wù)。第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(forced expiratory volume in the first second in percent predicted values,FEV1%pred)是反映肺通氣功能的主要指標(biāo),FEV1%pred的下降不僅與肺部疾病相關(guān),還與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭患者的患病率和病死率明顯相關(guān)[2]。監(jiān)測(cè)FEV1%pred的水平變化,可以及時(shí)評(píng)估氣流受限程度,并對(duì)病情隨訪有重要意義[3]。然而,在社區(qū)醫(yī)院、甚至少數(shù)二級(jí)醫(yī)院的設(shè)備缺乏,認(rèn)知或聽力障礙的患者配合度差,中度以上COPD患者檢查時(shí)易出現(xiàn)不適癥狀等因素最終導(dǎo)致了COPD患者肺功能檢查率和隨訪率均較低。故雖然肺功能檢查在COPD患者病情評(píng)估中的地位不可撼動(dòng),但探索一種簡(jiǎn)便易行的評(píng)估方法,作為COPD病情評(píng)估的補(bǔ)充仍有重要價(jià)值。本研究意在通過COPD常用量表與FEV1%pred相關(guān)性的研究,探討一種評(píng)估肺通氣功能水平變化的方法。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 前瞻性研究。選取2019年1月至2020年1月上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院以及聯(lián)洋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診治療的COPD患者68例為研究對(duì)象。其中男56例,女12例,年齡(66.41±3.53)歲,年齡范圍為52～82歲;根據(jù)慢性阻塞性肺疾病全球倡議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD)2020年COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]中肺功能分級(jí)分為四級(jí):GOLDⅠ級(jí)31例,GOLDⅡ級(jí)18例,GOLDⅢ級(jí)13例,GOLDⅣ級(jí)6例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合GOLD 2019的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)入組患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書;(3)入組前1個(gè)月無(wú)急性發(fā)作史。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)同時(shí)罹患其他軀體性疾病影響臟器功能;(2)有認(rèn)知障礙、精神異常者。本研究已通過上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)ZY-190413)。

1.2 方法 入組患者填寫一般信息(包括性別、年齡、吸煙史和家族史等),使用Medi-soft肺功能儀完成肺功能檢查,收集FEV1%pred數(shù)據(jù),由經(jīng)過培訓(xùn)的專職工作人員發(fā)放圣喬治呼吸問卷(St George's respiratory questionnaire,SGRQ)、改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表(modified Medical Research Council,m MRC)、慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試(COPD assessment test,CAT)問卷,完成評(píng)估并詳細(xì)記錄數(shù)據(jù)。入組患者根據(jù)肺功能FEV1%pred分級(jí)分為2組,將GOLDⅠ級(jí)和GOLDⅡ級(jí)歸為輕癥組49例,GOLDⅢ級(jí)和GOLDⅣ級(jí)歸為重癥組19例。所有入組患者均給予規(guī)范化臨床治療。此后患者每3個(gè)月來(lái)院進(jìn)行隨訪(即在入組后第4、7、10個(gè)月以及第13個(gè)月)。如隨訪期間出現(xiàn)病情加重、失聯(lián)等情況,退出試驗(yàn)組并增補(bǔ)其他適宜患者。

1.3 觀察指標(biāo) 患者入組時(shí)與入組后的第4、7、10個(gè)月以及第13個(gè)月分別進(jìn)行肺功能檢查,收集FEV1%pred數(shù)據(jù),同時(shí)進(jìn)行SGRQ、m MRC評(píng)分、CAT評(píng)分隨訪并記錄分值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以表示,2組不同時(shí)間比較進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析,2組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn),采用Pearson相關(guān)性分析統(tǒng)計(jì)3種評(píng)分系統(tǒng)與FEV1%pred之間的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 納入COPD患者68例,其中輕癥組49例(72.1%),重癥組19例(27.9%)。2組患者性別、年齡、吸煙率、家族史等資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05),見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組不同時(shí)間FEV1%pred、SGRQ、m MRC評(píng)分比較 FEV1%pred、SGRQ、m MRC評(píng)分比較組間·時(shí)點(diǎn)間的交互作用差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05),2組的組間、時(shí)點(diǎn)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值 均<0.01)。FEV1%pred、SGRQ、m MRC和CAT與重癥組比較,m MRC第4、7、10個(gè)月、CAT第10個(gè)月差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05),其余時(shí)點(diǎn)間2組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。輕癥組FEV1第4、7、13個(gè)月、SGRQ第13個(gè)月;重癥組FEV1第4、10、13個(gè)月CAT第4、7、10、13個(gè)月與入組第1個(gè)月比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。見表2。

表2 2組各隨訪時(shí)間點(diǎn)FEV1%pred、SGRQ、m MRC評(píng)分、CAT評(píng)分比較()

表2 2組各隨訪時(shí)間點(diǎn)FEV1%pred、SGRQ、m MRC評(píng)分、CAT評(píng)分比較()

注:FEV1%pred為第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比;SGRQ為圣喬治呼吸問卷;m MRC為改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表;CAT為慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試;與輕癥組比較,a P<0.05,與本組第1個(gè)月比較,b P<0.01

2.3 FEV1%pred、SGRQ、m MRC評(píng)分、CAT評(píng)分比較 68例COPD患者在入組后第1、4、7、10個(gè)月及第13個(gè)月進(jìn)行評(píng)估隨訪。FEV1%pred、m MRC均隨時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸升高,CAT則隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05),SGRQ隨時(shí)間影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。FEV1%pred在第10、13個(gè)月,CAT在第7個(gè)月與第1個(gè)月比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。其余各組數(shù)據(jù)與第1個(gè)月比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表3。

表3 68例COPD患者在各隨訪時(shí)間點(diǎn)FEV1%pred、SGRQ、m MRC、CAT數(shù)據(jù)比較()

表3 68例COPD患者在各隨訪時(shí)間點(diǎn)FEV1%pred、SGRQ、m MRC、CAT數(shù)據(jù)比較()

注:FEV1%pred為第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比;SGRQ為圣喬治呼吸問卷;m MRC為改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表;CAT為慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試;與第1個(gè)月比較,a P<0.05

2.4 FEV1%pred、SGRQ、m MRC評(píng)分、CAT評(píng)分相關(guān)性分析 在各個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn),將68例患者的FEV1%pred與SGRQ、m MRC評(píng)分、CAT評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析,結(jié)果各隨訪時(shí)間點(diǎn)SGRQ與FEV1%pred均呈負(fù)相關(guān)(P值均<0.01),在第1、13個(gè)月,FEV1%pred與m MRC均呈負(fù)相關(guān)(P值均<0.05),第1、4、7、13個(gè)月FEV1%pred與CAT均呈負(fù)相關(guān)(P值均<0.05)。但相關(guān)性降低,見表4、圖1～3。

圖1 FEV1%pred與SGRQ相關(guān)性

圖2 FEV1%pred與m MRC相關(guān)性

圖3 FEV1%pred與CAT相關(guān)性

表4 各隨訪時(shí)間點(diǎn)FEV1%pred與SGRQ、m MRC、CAT的相關(guān)性分析(n=68)

3 討論

COPD的控制目標(biāo)主要是改善不適癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐量、改善心理和生理健康狀態(tài)。通過COPD的問卷進(jìn)行病情評(píng)估,可能是一種簡(jiǎn)單易行的方法。2組患者的SGRQ、m MRC評(píng)分、CAT評(píng)分水平在各隨訪時(shí)間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示3種問卷調(diào)查的方法確實(shí)可以反映出不同患者的FEV1%pred水平差異,而進(jìn)一步的相關(guān)性研究更發(fā)現(xiàn)了FEV1%pred與SGRQ、CAT評(píng)分呈負(fù)相關(guān),而FEV1%pred與m MRC評(píng)分雖呈負(fù)相關(guān),但較SGRQ和CAT評(píng)分弱。

m MRC量表主要用于評(píng)估COPD呼吸困難程度,內(nèi)容非常簡(jiǎn)單,已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用,在《慢性阻塞性肺病全球倡議解讀》(GOLD指南)[5]中也將m MRC量表作為病情綜合評(píng)估的重要指標(biāo),但m MRC量表過于簡(jiǎn)單,效能較差,僅能反映呼吸困難單一癥狀,局限性較大[6]。本研究顯示,m MRC量表變化同F(xiàn)EV1%pred變化相關(guān)性不顯著,僅有2個(gè)時(shí)間點(diǎn)存在相關(guān)性,其余隨訪時(shí)間點(diǎn)均無(wú)相關(guān)性。結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn),考慮到m MRC量表評(píng)分系統(tǒng)相對(duì)簡(jiǎn)單,主要針對(duì)活動(dòng)能力進(jìn)行主觀評(píng)分,而沒有覆蓋患者咳嗽、咳痰以及情緒等多方面的情況,故對(duì)于COPD患者整體評(píng)估的效能可能較差[7-8]。本研究中m MRC量表的評(píng)分結(jié)果在整個(gè)研究中變化不大,一般僅在急性加重期的患者中才能顯現(xiàn)出明顯變化。在其余情況下,m MRC量表無(wú)明顯變化,m MRC量表變化與FEV1%pred變化僅有2個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,沒有體現(xiàn)出與FEV1%pred有明確的相關(guān)性。

CAT評(píng)分對(duì)COPD患者疾病狀況進(jìn)行評(píng)估,主要針對(duì)8項(xiàng)主觀指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定,包括咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒和活動(dòng)能力這些指標(biāo)的評(píng)定,其中活動(dòng)能力包括運(yùn)動(dòng)耐力和日常運(yùn)動(dòng)[9-10]。COPD患者臨床隨訪過程中,CAT評(píng)分不僅可以體現(xiàn)患者的健康水平、生活質(zhì)量,還能測(cè)評(píng)患者的心理健康狀況。目前,CAT評(píng)分在臨床已被廣泛使用,GOLD指南已經(jīng)將CAT評(píng)分作為COPD穩(wěn)定期患者健康狀況評(píng)估以及急性期患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)工具[11]。研究顯示,COPD患者CAT評(píng)分與肺功能參數(shù)FEV1、FEV1%pred有一定程度相關(guān)[12]。本研究也發(fā)現(xiàn),在多個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)與FEV1%pred差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05),僅在隨訪第10個(gè)月差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道,初步考慮CAT評(píng)分可能與COPD患者的FEV1%pred具有相關(guān)性,也就是說,患者CAT評(píng)分可以反映COPD患者的FEV1%pred水平。在無(wú)法進(jìn)行肺功能檢查或者有檢測(cè)的禁忌證時(shí),或許可以考慮嘗試使用CAT評(píng)分來(lái)估計(jì)病情的變化。

SGRQ是1991年由Jones等[13]設(shè)計(jì)提出,該評(píng)分量表由患者進(jìn)行自我評(píng)定,回答問卷。問卷主要由呼吸道癥狀、活動(dòng)能力和疾病對(duì)生活的影響3個(gè)部分組成。SGRQ問卷分值的估算通過多年重復(fù)試驗(yàn)得到并不斷完善[14]。SGRQ問卷可作為臨床上評(píng)估COPD患者健康狀況的標(biāo)準(zhǔn)問卷,亦有文獻(xiàn)報(bào)道SGRQ問卷與肺功能可能同樣有較好的相關(guān)性[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)在各個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)SGRQ問卷均與FEV1%pred呈正相關(guān)(P值均<0.01),因此考慮SGRQ問卷與COPD患者FEV1%pred可能存在更好的相關(guān)性。SGRQ比CAT評(píng)分可能更好得反映出COPD患者的FEV1%pred水平,但SGRQ題目數(shù)量龐大,完成一次問卷耗時(shí)長(zhǎng),平均需要10 min左右,有的可能需要20 min以上,甚者重癥患者可能難以獨(dú)立完成問卷[17]。研究還發(fā)現(xiàn),在高齡以及文化程度較低的患者中完成SGRQ極其困難,往往需要在專職人員的指導(dǎo)下進(jìn)行,甚至最終都無(wú)法完成問卷而退組。同時(shí),SGRQ的計(jì)算比較繁瑣,需要基于以前的研究、統(tǒng)計(jì)學(xué)經(jīng)驗(yàn)等處理得到權(quán)重系數(shù),也進(jìn)一步增加了使用難度[18]。本研究的主要目的是給各種原因無(wú)法完成肺通氣功能患者、有肺功能檢查禁忌證的患者和無(wú)肺功能檢查設(shè)備的社區(qū)醫(yī)院等提供一種較可靠的評(píng)估手段。但患者無(wú)法完成肺功能檢查的原因往往是認(rèn)知障礙、聽力下降等原因,這種情況下往往也無(wú)法完成SGRQ檢查。而無(wú)肺功能檢查的醫(yī)院一般也不可能有專人專職進(jìn)行SGRQ的隨訪評(píng)估。因此,認(rèn)為SGRQ評(píng)估肺功能變化的應(yīng)用價(jià)值有限,難以有效推廣。

本研究屬于描述性研究中的相關(guān)性研究,沒有干預(yù)措施。但通過對(duì)于入組COPD患者的FEV1%pred、SGRQ、m MRC評(píng)分、CAT評(píng)分動(dòng)態(tài)相關(guān)性的研究,初步考慮CAT評(píng)分和SGRQ評(píng)分均可以在一定程度上反映出患者的肺功能水平的變化,但在實(shí)際臨床工作中,CAT評(píng)分的適用性可能比SGRQ更強(qiáng)。臨床醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)CAT評(píng)分進(jìn)行患者肺功能的動(dòng)態(tài)變化的推測(cè)。目前,在大多數(shù)社區(qū)醫(yī)院肺功能儀的配置有限,甚至缺失,掌握肺功能檢測(cè)能力以及結(jié)果判讀能力的社區(qū)醫(yī)師也不多,同時(shí)肺功能檢查在臨床上存在著認(rèn)知障礙、聽力障礙和拒絕檢查等實(shí)際問題,同時(shí)患者的自我評(píng)估,病情的自我監(jiān)測(cè),呼吸康復(fù)自我評(píng)估也是臨床的重要需求。所以,在缺少肺功能檢查的情況下,可以嘗試用CAT評(píng)分來(lái)推測(cè)COPD患者肺通氣功能水平的變化,從而評(píng)價(jià)COPD患者藥物治療效果以及疾病控制情況,并據(jù)此調(diào)整隨訪治療方案。

本研究由于時(shí)間以及入組病例數(shù)的有限,完成了輕癥組和重癥組的分組統(tǒng)計(jì)后,發(fā)現(xiàn)重癥組的樣本量太少,未能分組進(jìn)行相關(guān)性分析。本次研究未設(shè)立對(duì)照組進(jìn)行對(duì)照研究,僅完成了描述性的相關(guān)性研究,最終效度可能不高,混雜的影響因素也較多,但分析后所得出的結(jié)論仍可以作為提出進(jìn)一步的研究方向或設(shè)想[19],為COPD患者提供隨訪管理、療效評(píng)估的依據(jù)。今后我們將進(jìn)一步進(jìn)行研究,通過增加樣本量、分組統(tǒng)計(jì),并建立對(duì)照組的方法證實(shí)我們的結(jié)論。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突