孫蘭 張勇 張翎 胡強(qiáng) 王利玲 江平飛 蘇曉勇

攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 617000

COPD是一種可預(yù)防、可治療的慢性呼吸道疾病,其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)均呈上升趨勢,是全世界第三大死因,造成了沉重的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。長期吸入治療是COPD穩(wěn)定期管理的基石,正確使用吸入器可改善肺功能、提高生活質(zhì)量,防止急性加重,吸入器的不當(dāng)使用和不良結(jié)果(如頻繁的病情惡化)與增加的醫(yī)療費(fèi)用顯著相關(guān)[3-7]。但臨床上COPD患者以老年人為主,本身存在不同程度的理解和記憶障礙、文化程度總體偏低等問題,加上COPD所致慢性缺氧、活動受限及抑郁癥等并發(fā)癥,都極大干擾了吸入治療,并且COPD患者的吸入技術(shù)和依從性在以往的報道中并不令人滿意[8-11]。因此,受WHO《針對結(jié)核治療的全程督導(dǎo)化療倡議》的啟發(fā),本研究對比常規(guī)吸入指導(dǎo)和全程督導(dǎo)吸入對穩(wěn)定期COPD患者維持治療的療效差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象 前瞻性研究。納入2016年7月1日至2017年4月31日在攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院和門診就診的長期使用吸入藥物的COPD患者100例(包括沙美特羅/氟替卡松、福莫特羅/布地奈德和噻托溴銨吸入劑),按照隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為常規(guī)吸入指導(dǎo)組(對照組)50例和全程督導(dǎo)吸入組(督導(dǎo)組)50例。對照組講解注意事項(xiàng),患者自行操作,督導(dǎo)組對整個過程進(jìn)行監(jiān)督,及時糾正錯誤。督導(dǎo)組男40例,女10例,年齡(72.46±7.78)歲,年齡范圍為52～89歲。對照組男32例,女18例,年齡(71.46±9.96)歲,年齡范圍為50～88歲。2組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。見表1。本研究經(jīng)攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會審核通過(201604012)。

表1 2組間基線資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡議(2016年修訂版)》(GOLD 2016)COPD穩(wěn)定期診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡范圍為50～90歲,男女不限;預(yù)期壽命在1年以上,可完成本研究的患者;所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 病情危重,客觀上因吸氣力量太差等因素?zé)o法正確完成吸入治療者。經(jīng)《簡易記憶力自測表》測試,得分≥26分,結(jié)果為記憶力很差者。合并有認(rèn)知功能障礙和行為損害類疾病,如阿爾茨海默病等,評估發(fā)現(xiàn)無法有效進(jìn)行溝通和指導(dǎo)者。因COPD和/或合并癥病情危重,預(yù)期壽命不足1年,或因合并癥不穩(wěn)定,需頻繁住院診治者。因居住地遙遠(yuǎn)等各種客觀及主觀原因,無法按時隨診,且缺乏微信視頻等有效遠(yuǎn)程溝通方式者。患者本人和/或代理人不愿參與本研究者。

1.2 吸入技術(shù)培訓(xùn)及指導(dǎo)方案 制訂本研究所用吸入制劑的《操作規(guī)范》,對呼吸治療師進(jìn)行預(yù)培訓(xùn)及考核,吸入裝置選擇由主管醫(yī)師結(jié)合病史資料及患者意愿選擇。對照組由呼吸治療師在首次使用時進(jìn)行規(guī)范化吸入指導(dǎo),次日復(fù)核,此后交門診處理。督導(dǎo)組患者住院期間每次吸入均由呼吸治療師指導(dǎo),出院前3天加專用微信群。督導(dǎo)組門診患者納入當(dāng)天接受呼吸治療師面對面指導(dǎo),然后微信視頻連續(xù)隨訪3 d,仍未掌握者延期至完全掌握。復(fù)診時以面對面方式復(fù)核并做針對性指導(dǎo),無法按時來院者經(jīng)微信視頻核查。

1.3 研究方法 所有研究者在納入時進(jìn)行慢性阻塞性肺疾病評估測試(COPD assessment test,CAT)及圣喬治呼吸問卷(St George's Respiratory Questionnaire,SGRQ)評分,檢查第1個月時吸入過程中存在的問題并記錄(Q1:未正確上藥,Q2:憋氣時間不足5 s,Q3:裝置操作不當(dāng),Q4:未遵醫(yī)囑規(guī)律使用,Q5:未漱口),隨訪1年結(jié)束時再次進(jìn)行CAT及SGRQ評分,并再次檢查吸入過程,按照GOLD 2016標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)一年內(nèi)的急性加重次數(shù)(患者呼吸道癥狀加重,超出日常變異,需要更改藥物治療)。

除吸入技術(shù)指導(dǎo)外,2組患者的抗感染、解痙平喘及祛痰等其他治療措施,以及并發(fā)癥與合并癥診治等均由主管醫(yī)師根據(jù)具體病情執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者初始CAT和SGRQ評分比較 2組患者初始CAT與SGRQ評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05),具有可比性,見表2。

表2 2組患者初始CAT及SGRQ評分比較(分,)

表2 2組患者初始CAT及SGRQ評分比較(分,)

注:CAT為慢性阻塞性肺疾病評估測試;SGRQ為圣喬治呼吸問卷

2.2 2組患者指導(dǎo)前后錯誤率比較 2組患者在起始階段(第1次)5個方面均有較高的吸入方法錯誤率,經(jīng)吸入技術(shù)指導(dǎo)后1個月復(fù)核(第2次)上述5項(xiàng)錯誤率均有明顯改善,前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)。進(jìn)行吸入指導(dǎo)可降低患者吸入錯誤率。見表3、4。

表3 對照組吸入方法錯誤匯總(n=50)[例(%)]

表4 督導(dǎo)組吸入方法錯誤匯總(n=50)[例(%)]

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),對照組第2次復(fù)核錯誤共39例次,發(fā)生于18例患者;督導(dǎo)組錯誤共14例次,發(fā)生于7例患者。組間比較發(fā)現(xiàn)督導(dǎo)組在經(jīng)過1個月的全程指導(dǎo)后其吸入方法錯誤率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.453,P=0.011)。與對照組比較,進(jìn)行全程督導(dǎo)吸入指導(dǎo)能進(jìn)一步減少患者的吸入錯誤率。見表5。

表5 2組患者進(jìn)行吸入指導(dǎo)后錯誤率比較[例(%)]

2.3 2組患者指導(dǎo)前后CAT和SGRQ評分比較無論在督導(dǎo)組還是對照組,最終CAT與初始CAT比較,最終SGRQ與初始SGRQ比較,其評分結(jié)果均有降低,提示吸入治療能改善患者臨床癥狀。2組間的最終CAT和SGRQ評分比較(P<0.05),督導(dǎo)組的分值均較對照組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,接受督導(dǎo)吸入指導(dǎo)的患者可獲得更好的臨床改善。見表6。

表6 2組患者指導(dǎo)前后CAT及SGRQ評分比較(分,)

表6 2組患者指導(dǎo)前后CAT及SGRQ評分比較(分,)

注:CAT為慢性阻塞性肺疾病評估測試;SGRQ為圣喬治呼吸問卷;與初始比較,a P<0.05

2.4 2組患者1年內(nèi)急性加重次數(shù)的比較 督導(dǎo)組1年內(nèi)存在急性加重9例次(18.0%)與對照組19例次(38.0%)相比較少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.233,P=0.026),表明督導(dǎo)組較對照組患者1年內(nèi)急性加重的風(fēng)險更低。見表7。

表7 2組患者1年內(nèi)急性加重次數(shù)的比較[例(%)]

3 討論

GOLD指南反復(fù)強(qiáng)調(diào)吸入治療是COPD穩(wěn)定期管理的基石,吸入治療具有直達(dá)靶器官、起效快療效佳、全身不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn),規(guī)范吸入治療可有效改善生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示,吸入治療前后,CAT評分及SGRQ評分均有明顯改善,提示其癥狀改善、生活質(zhì)量提高,與上述研究一致[7]。

許多研究已經(jīng)探討了哮喘患者吸入器錯誤頻率增加的影響以及與不良疾病結(jié)局的關(guān)系[12-14]。然而,很少有研究探討吸入器操作不當(dāng)與COPD患者不良疾病結(jié)局之間的關(guān)系[9,15-19]。COPD頻繁急性加重會影響肺功能、生活質(zhì)量、活動量、入院率以及病死率[20]。Molimard等[9]共納入了2 935例COPD患者,其研究表明:(1)無論使用什么樣的吸入裝置,均有不足40%的患者能完全正確的操作及吸入,最常見的錯誤是動作前未呼氣(22.5%),經(jīng)鼻吸入(22.2%),吸入后不屏氣(26.9%)。(2)3個月內(nèi)因嚴(yán)重COPD急性加重而需要住院或急診的患者比例在沒有錯誤的情況下為3.3%,在存在嚴(yán)重錯誤的情況下為6.9%。嚴(yán)重錯誤導(dǎo)致病情惡化的優(yōu)勢比為1.86,這樣的嚴(yán)重程度可能會抵消治療在預(yù)防COPD惡化方面的益處。Ahn等[3]在2019年發(fā)布了一項(xiàng)研究,對189例COPD患者使用的233個吸入器進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)42.9%的患者(81/189)至少對照到一個操作錯誤;多因素Logistic回歸分析顯示體質(zhì)量指數(shù)<25 kg/m2、改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表評分增高和任何操作錯誤是危險因素,首次證明對于使用吸入治療至少1年的患者,操作錯誤是上一年頻繁急性加重的獨(dú)立危險因素。

而本研究顯示,COPD穩(wěn)定期患者在吸入治療起始階段均存在一種及以上的吸入方法錯誤,經(jīng)吸入技術(shù)指導(dǎo)后其錯誤率明顯降低。且經(jīng)過1個月的全程督導(dǎo)吸入指導(dǎo)后,督導(dǎo)組的錯誤率較對照組有更明顯的降低,年度隨訪結(jié)束后的CAT及SGRQ評分更好,同時年內(nèi)急性加重次數(shù)也低于對照組,各研究指標(biāo)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與前述研究基本一致,提示全程督導(dǎo)吸入指導(dǎo)與常規(guī)吸入指導(dǎo)相比具有積極意義,可讓患者更好的掌握吸入技術(shù),在臨床癥狀改善等方面有更好的獲益,值得推廣。

根據(jù)GOLD指南2016版,醫(yī)師應(yīng)定期評估吸入技術(shù)和吸入治療的依從性,不良的吸入技術(shù)被認(rèn)為是治療反應(yīng)不良的一個原因。因此,評估吸入技術(shù)并鼓勵患者正確使用吸入器是非常重要的。Press等[21]發(fā)現(xiàn),吸入技術(shù)的住院教育與出院后30 d內(nèi)發(fā)生的急性護(hù)理事件較少有關(guān)。

吸入治療是COPD管理的核心,但絕大部分患者均不能正確操作,這與生活質(zhì)量及急性加重率明顯相關(guān)。因此,在臨床工作中,醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照GOLD指南制訂方案、評估、調(diào)整及隨訪,加強(qiáng)督導(dǎo),以期所有患者均能獲益于吸入治療。

與常規(guī)吸入治療相比,全程督導(dǎo)吸入治療有很大的人力和時間投入需求,一定程度上制約了其普遍應(yīng)用。在下一步工作中,制訂規(guī)范化的指導(dǎo)方案、優(yōu)化指導(dǎo)流程和方式,可能會讓全程督導(dǎo)更具備普遍可行性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突