馬娟，陸秋芳，趙翠松，黃宇

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，廣西 南寧530021)

神經(jīng)內(nèi)科重癥患者常因顱腦損傷、意識(shí)障礙、感知覺障礙、腦腸功能紊亂等原因造成失禁，是失禁相關(guān)性皮炎(incontinence associated dermatitis，IAD)的高發(fā)人群[1-2]。IAD不僅給患者帶來疼痛，還增加壓力性皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)，因此早期對(duì)失禁患者進(jìn)行規(guī)范化干預(yù)是預(yù)防IAD關(guān)鍵[3]。但研究[4-5]顯示，臨床護(hù)士對(duì)IAD的認(rèn)知不足，增加了護(hù)理決策失誤的風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)護(hù)士?jī)H憑主觀工作經(jīng)驗(yàn)積累，存在不正確的評(píng)估和干預(yù)措施，IAD評(píng)估和護(hù)理措施落實(shí)不到位，對(duì)皮膚清潔和護(hù)理產(chǎn)品了解不足及使用不當(dāng)?shù)葐栴}，影響患者康復(fù)。決策支持系統(tǒng)是運(yùn)用數(shù)據(jù)、模型等，通過人機(jī)交換輔助臨床醫(yī)護(hù)人員決策的計(jì)算機(jī)應(yīng)用系統(tǒng)，在臨床決策選擇上發(fā)揮重要作用[6]。我科于2020年1月起研發(fā)并應(yīng)用了失禁相關(guān)性皮炎信息智能化預(yù)防決策支持系統(tǒng)，利用系統(tǒng)中IAD智能評(píng)估、自動(dòng)推送預(yù)防和護(hù)理措施、快速評(píng)價(jià)護(hù)理結(jié)局、人機(jī)交互智能警示等功能，科學(xué)高效地為護(hù)士提供了規(guī)范統(tǒng)一、及時(shí)正確的IAD臨床決策支持，在輔助護(hù)士失禁護(hù)理決策，提高IAD護(hù)理措施落實(shí)率，降低IAD發(fā)生率方面取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 IAD信息智能化預(yù)防決策支持系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與研發(fā)

1.1 系統(tǒng)的功能定位 本系統(tǒng)利用人工智能技術(shù)，實(shí)現(xiàn)人機(jī)交互，可智能評(píng)估患者是否存在IAD風(fēng)險(xiǎn)，智能判讀并生成IAD等級(jí)，自動(dòng)推送匹配的預(yù)防及護(hù)理措施，生成護(hù)理計(jì)劃，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)護(hù)理措施的有效性和IAD的轉(zhuǎn)歸，智能呈現(xiàn)數(shù)據(jù)報(bào)表。達(dá)到及時(shí)、正確、有效地指導(dǎo)護(hù)士臨床決策，提高護(hù)理質(zhì)量管理的作用。

1.2 系統(tǒng)的設(shè)計(jì)思路和方法 該系統(tǒng)由護(hù)理部、醫(yī)院傷口造口小組、計(jì)算機(jī)信息中心、醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室等多學(xué)科共同研發(fā)，將IAD護(hù)理程序、智能警示和護(hù)理質(zhì)量管理貫穿于系統(tǒng)的研發(fā)過程。系統(tǒng)基于計(jì)算機(jī)語言和數(shù)據(jù)庫(kù)模型，結(jié)合IAD相關(guān)最佳證據(jù)、指南、專家共識(shí)、循證實(shí)踐、先進(jìn)理論和數(shù)據(jù)，在醫(yī)院現(xiàn)有條件上構(gòu)建IAD預(yù)防決策支持系統(tǒng)，總共包括6個(gè)模塊。系統(tǒng)設(shè)計(jì)完畢后由傷口造口小組在計(jì)算機(jī)信息中心運(yùn)行測(cè)試，接著在失禁高發(fā)的科室試用，以檢測(cè)系統(tǒng)的有效性，發(fā)現(xiàn)問題后及時(shí)反饋和優(yōu)化。

1.3 系統(tǒng)的主要模塊和使用方法

1.3.1 IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及智能警示模塊 IAD信息智能化預(yù)防決策支持系統(tǒng)嵌在醫(yī)院原有HIS系統(tǒng)的患者首次評(píng)估單中。入院患者均需評(píng)估有無失禁現(xiàn)象，若護(hù)士勾選“有失禁”后，系統(tǒng)列表會(huì)自動(dòng)彈出失禁類型窗口，要求護(hù)士進(jìn)一步對(duì)失禁類型分類。接著系統(tǒng)彈出會(huì)陰部皮膚狀況評(píng)估量表(perineal assessment tool，PAT)[7]，護(hù)士根據(jù)此量表?xiàng)l目逐項(xiàng)點(diǎn)擊評(píng)分后系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)分?jǐn)?shù)，顯示評(píng)分總分、IAD風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和復(fù)評(píng)頻次，實(shí)現(xiàn)智能評(píng)估患者發(fā)生IAD的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)會(huì)自動(dòng)關(guān)聯(lián)在本院HIS系統(tǒng)、醫(yī)惠護(hù)理系統(tǒng)以及移動(dòng)端PDA的床位圖上，高風(fēng)險(xiǎn)患者顯示黃色“IAD”字，已發(fā)生IAD患者顯示紅色“IAD”字。護(hù)士依據(jù)系統(tǒng)推薦復(fù)評(píng)頻次進(jìn)行復(fù)評(píng)，到期未復(fù)評(píng)者系統(tǒng)會(huì)持續(xù)出現(xiàn)閃爍字體“IAD”字，智能提醒護(hù)士復(fù)評(píng)，直到復(fù)評(píng)完成。

1.3.2 IAD預(yù)防和護(hù)理措施知識(shí)庫(kù) 依照IAD風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，系統(tǒng)自動(dòng)推送IAD預(yù)防集束化護(hù)理措施知識(shí)數(shù)據(jù)庫(kù)，該數(shù)據(jù)庫(kù)由醫(yī)院傷口造口專家組成員結(jié)合最新指南、專家共識(shí)、循證臨床實(shí)踐以及醫(yī)院現(xiàn)有條件凝練而成，包含了所有可能出現(xiàn)失禁類型的處理方法，除了有文字描述外，同時(shí)配有圖文操作細(xì)節(jié)，指導(dǎo)護(hù)士決策和正確干預(yù)。內(nèi)容包括失禁管理、糞便收集方法、局部皮膚清洗方法、局部皮膚保護(hù)，護(hù)士根據(jù)患者實(shí)際情形查看方法指引和操作細(xì)節(jié)，勾選所采取的護(hù)理措施后點(diǎn)擊“生成措施”按鍵，所選護(hù)理措施自動(dòng)生成護(hù)理任務(wù)清單，節(jié)省護(hù)士錄入時(shí)間。

1.3.3 IAD預(yù)防和護(hù)理效果評(píng)價(jià)模塊 護(hù)士根據(jù)系統(tǒng)內(nèi)嵌入的皮膚評(píng)估工具(skin assessment tool，SAT)[8]，從皮膚發(fā)紅、皮膚破損、糜爛深度3個(gè)方面評(píng)估IAD嚴(yán)重程度及面積。SAT評(píng)分為0分說明無IAD發(fā)生，分?jǐn)?shù)越高，說明IAD越嚴(yán)重。系統(tǒng)根據(jù)SAT評(píng)分結(jié)果動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)所采取護(hù)理措施是否有成效以及IAD的轉(zhuǎn)歸結(jié)局。同時(shí)計(jì)算機(jī)通過引擎規(guī)則，將SAT皮膚表現(xiàn)描述與IAD等級(jí)匹配，智能判讀并生成新的IAD等級(jí)，形成閉合循環(huán)，直至無IAD風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.4 IAD護(hù)理病歷數(shù)據(jù)庫(kù) 系統(tǒng)自動(dòng)抓取基本信息，包括患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷、入院時(shí)間、評(píng)估時(shí)間、失禁類型、PAT評(píng)分、IAD預(yù)防護(hù)理措施落實(shí)情況、SAT評(píng)分、IAD分級(jí)、IAD轉(zhuǎn)歸等信息，一鍵生成護(hù)理病歷表。責(zé)任護(hù)士每次評(píng)估時(shí)均需使用移動(dòng)端PDA拍照上傳患者皮膚實(shí)時(shí)圖片至列表最后一欄，進(jìn)行前后對(duì)比，作為動(dòng)態(tài)觀察皮膚轉(zhuǎn)歸和判斷護(hù)理措施是否有效的依據(jù)。

1.3.5 IAD護(hù)理質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù) 內(nèi)容包括失禁患者護(hù)理病歷信息、失禁患者例數(shù)、IAD發(fā)生例數(shù)、IAD發(fā)生率、治愈好轉(zhuǎn)率、預(yù)防護(hù)理措施落實(shí)率等。護(hù)士長(zhǎng)可在護(hù)理質(zhì)量管理終端一鍵查詢本科室失禁護(hù)理信息和指標(biāo)數(shù)據(jù)，智能同步數(shù)據(jù)更新，呈現(xiàn)數(shù)據(jù)圖表。

2 失禁相關(guān)性皮炎信息智能化預(yù)防決策系統(tǒng)的應(yīng)用評(píng)價(jià)

2.1 應(yīng)用對(duì)象 以我院28名神經(jīng)內(nèi)科重癥病房護(hù)士為應(yīng)用對(duì)象，其中副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師12名以及護(hù)師15名。

2.2 應(yīng)用方法

2.2.1 培訓(xùn) 28名護(hù)士在使用失禁相關(guān)性皮炎信息智能化預(yù)防決策系統(tǒng)前進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)形式采用線上線下結(jié)合方式，由傷口造口小組組長(zhǎng)通過釘釘網(wǎng)絡(luò)視頻對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)操作演示，同時(shí)收集護(hù)士對(duì)失禁相關(guān)性皮炎信息智能化預(yù)防決策系統(tǒng)的反饋意見，并作出調(diào)整與完善。

2.2.2 實(shí)施方法 選取2019年1月至2020年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科重癥病房住院的患者作為實(shí)施對(duì)象，其中2019年1月至12月(信息智能化預(yù)防決策支持系統(tǒng)應(yīng)用前)265例患者作為對(duì)照組，2020年1月至12月(信息智能化預(yù)防決策支持系統(tǒng)應(yīng)用后)284例患者作為試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：大便和(或)小便失禁患者；年齡≥18歲；入院時(shí)間≥24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)已發(fā)生IAD；存在其他皮膚問題影響IAD判斷；患者轉(zhuǎn)科、出院、死亡或無法追蹤數(shù)據(jù)的患者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的每位護(hù)士，獨(dú)立應(yīng)用IAD信息智能化預(yù)防決策支持系統(tǒng)開展日常IAD相關(guān)護(hù)理工作。患者入住神經(jīng)內(nèi)科重癥病房后，其責(zé)任護(hù)士先利用本系統(tǒng)進(jìn)行IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)失禁類型分類。接著依據(jù)系統(tǒng)PAT量表評(píng)分和所提示的IAD風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，按照系統(tǒng)智能生成的IAD預(yù)防和護(hù)理措施任務(wù)清單開展護(hù)理工作。再經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)SAT量表評(píng)分，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)IAD的轉(zhuǎn)歸及護(hù)理措施的有效性，根據(jù)系統(tǒng)生成的新IAD等級(jí)決定下一步的護(hù)理措施，并對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行復(fù)評(píng)。

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 以應(yīng)用系統(tǒng)前(2019年1月至12月)的患者為基線資料評(píng)價(jià)應(yīng)用效果，比較實(shí)施信息智能化預(yù)防決策系統(tǒng)前、后以下指標(biāo)。(1)護(hù)士方面：①IAD預(yù)防措施落實(shí)率，采用現(xiàn)場(chǎng)查檢方法，每月隨機(jī)抽查10例失禁患者，一年共抽查120例。預(yù)防措施包括失禁管理、糞便收集、皮膚清潔、皮膚保護(hù)4個(gè)方面。凡有一項(xiàng)核查為“否”計(jì)為未落實(shí)；反之，若全部項(xiàng)目均為“是”則計(jì)為落實(shí)。預(yù)防措施落實(shí)率=(IAD預(yù)防措施落實(shí)例數(shù)/抽查總例數(shù)120例)×100%；②每月統(tǒng)計(jì)IAD護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)所耗時(shí)間。(2)患者方面：IAD發(fā)生率=(發(fā)生IAD例數(shù)/同期失禁患者總例數(shù))×100%。

2.5 結(jié)果

2.5.1 患者一般資料 兩組患者一般資料(包括年齡、性別、臨床診斷、治療等)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.5.2 IAD預(yù)防措施落實(shí)率 應(yīng)用IAD信息智能化預(yù)防決策系統(tǒng)后，試驗(yàn)組患者IAD預(yù)防措施落實(shí)率顯著提升，與應(yīng)用前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 應(yīng)用前后IAD預(yù)防措施落實(shí)率[n(%)]

2.5.3 IAD護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)所耗時(shí)間 IAD信息智能化預(yù)防決策系統(tǒng)前，護(hù)士每月需完成患者IAD圖片整理，手工統(tǒng)計(jì)失禁患者例數(shù)、IAD例數(shù)、IAD發(fā)生率、IAD預(yù)防措施落實(shí)率等數(shù)據(jù)的工作，平均耗時(shí)約4 h。應(yīng)用IAD信息智能化預(yù)防決策系統(tǒng)后，護(hù)士可通過系統(tǒng)的數(shù)據(jù)導(dǎo)出功能，僅需幾秒鐘時(shí)間便能一鍵生成IAD護(hù)理質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)告和圖表，顯著提高管理效能。

2.5.4 IAD發(fā)生率 結(jié)果表明，應(yīng)用IAD信息智能化預(yù)防決策系統(tǒng)后，IAD發(fā)生率降至12.7%(36/284)，低于應(yīng)用前(84/265)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.041，P<0.01)。

3 討論

3.1 IAD信息智能化預(yù)防決策支持系統(tǒng)有助于輔導(dǎo)護(hù)士決策，提高IAD預(yù)防措施落實(shí)率 失禁相關(guān)性皮炎護(hù)理實(shí)踐專家共識(shí)指出，要對(duì)失禁患者實(shí)施結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案，包括處理失禁、局部清理、皮膚保護(hù)等措施[5]。我國(guó)ICU護(hù)士IAD知信行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)[9-10]，IAD的預(yù)防及護(hù)理措施實(shí)施正確率普遍偏低。IAD信息智能化預(yù)防決策支持系統(tǒng)中預(yù)防和護(hù)理措施知識(shí)庫(kù)是整合了最新臨床循證實(shí)踐證據(jù)，從失禁管理、糞便收集、皮膚清洗、皮膚保護(hù)4個(gè)方面的操作要點(diǎn)細(xì)化展開，并配有圖文操作流程。知識(shí)數(shù)據(jù)庫(kù)一方面可以引導(dǎo)護(hù)士根據(jù)患者實(shí)際情況在線選擇護(hù)理措施，輔助護(hù)士臨床決策，對(duì)IAD認(rèn)知薄弱及年輕護(hù)士具有較強(qiáng)的指導(dǎo)作用；另一方面，本系統(tǒng)可以規(guī)范和及時(shí)督查護(hù)士護(hù)理行為，提高IAD預(yù)防措施落實(shí)率。

3.2 IAD信息智能化決策支持系統(tǒng)規(guī)范有助于規(guī)范失禁護(hù)理流程，降低IAD發(fā)生率 信息智能化決策支持系統(tǒng)遵循護(hù)理程序，達(dá)到指導(dǎo)護(hù)士正確評(píng)估、輔助護(hù)士臨床決策、智能評(píng)價(jià)護(hù)理效果的目的?；颊逫AD風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)通過醒目標(biāo)志自動(dòng)關(guān)聯(lián)在護(hù)士工作界面，提醒護(hù)士患者存在IAD風(fēng)險(xiǎn)，做好動(dòng)態(tài)評(píng)估和預(yù)防措施。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，系統(tǒng)自動(dòng)彈出集束化護(hù)理措施，為護(hù)士提供在線決策支持和護(hù)理方法，幫助護(hù)士實(shí)施最佳護(hù)理實(shí)踐，促進(jìn)護(hù)理過程標(biāo)準(zhǔn)化和護(hù)理技術(shù)同質(zhì)化。同時(shí)，系統(tǒng)根據(jù)SAT量表動(dòng)態(tài)判斷所采取的措施是否有效并智能推薦下一步護(hù)理方案，為患者提供連續(xù)、準(zhǔn)確、及時(shí)的護(hù)理。此外，系統(tǒng)還支持使用移動(dòng)端PDA拍照實(shí)時(shí)上傳圖片的功能作為皮膚轉(zhuǎn)歸依據(jù)，克服傳統(tǒng)上不能上傳圖片至護(hù)理信息系統(tǒng)或使用U盤上傳帶來時(shí)間和空間上的延誤，為護(hù)士提供實(shí)時(shí)、直觀的視覺評(píng)價(jià)，避免因主觀因素帶來的描述偏差，影響結(jié)局判斷，提高失禁護(hù)理質(zhì)量，改善IAD患者結(jié)局。

3.3 信息智能化決策支持系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)提取護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)，提高管理效能 信息智能化預(yù)防決策支持系統(tǒng)使用前，臨床護(hù)士相關(guān)評(píng)估須采用手工統(tǒng)計(jì)，耗時(shí)耗力，數(shù)據(jù)的真實(shí)性、及時(shí)性和準(zhǔn)確性也較低。信息化智能預(yù)防決策支持系統(tǒng)嵌入護(hù)理質(zhì)量管理模塊，通過計(jì)算機(jī)后臺(tái)結(jié)構(gòu)化處理，讓各模塊的信息共享和交互，使得“異源異構(gòu)”數(shù)據(jù)集中在護(hù)理病歷信息中，有利于數(shù)據(jù)的提取、整合和分析。管理者可以實(shí)時(shí)提取IAD護(hù)理質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)并生成數(shù)據(jù)報(bào)表，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行全面監(jiān)控和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，反饋存在問題并及時(shí)改進(jìn)。IAD信息智能化預(yù)防決策支持系統(tǒng)使用后，通過系統(tǒng)的數(shù)據(jù)導(dǎo)出功能，護(hù)士?jī)H需幾秒鐘便能一鍵生成IAD護(hù)理質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)告和圖表，提高了管理效能。

3.4 局限性 本系統(tǒng)的使用提高了失禁管理質(zhì)量和管理效能，但部分功能仍需要優(yōu)化，如通過大數(shù)據(jù)提取神經(jīng)內(nèi)科重癥患者IAD危險(xiǎn)因素，構(gòu)建神經(jīng)內(nèi)科重癥患者個(gè)性化IAD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型并智能警示是未來需要拓展的方向。