王秀芳,邱取英,董文平,丁萬紅

(復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院 護理部，上海 201700)

物聯(lián)網(wǎng)(internet of things,IOT)是指借助各種無線設備將互聯(lián)網(wǎng)延伸至實體物品，進行物物相連、人物相連，以實現(xiàn)遠程實時監(jiān)測和管理[1]。延續(xù)護理是指當患者在不同地點之間(如從醫(yī)院到家庭)或在同一地點不同照護等級(如醫(yī)院的不同科室)之間的變動或過渡時，為保證健康照護的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性而設計的一系列措施。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以氣流受限為特征的可預防和治療的疾病，其氣流受阻多呈進行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應增強有關[2]。據(jù)“全球疾病負擔研究”估計，至2020年該病將位居全球死亡原因的第3位，也將成為世界疾病經(jīng)濟負擔的第5位[3]。COPD患者的家庭治療避免了長期占用有限的醫(yī)療資源以及住院治療可能帶來的感染風險，可降低住院總費用[4-5]。本研究探討應用物聯(lián)網(wǎng)云平臺延續(xù)護理模式向慢阻肺患者提供健康指導，達到延續(xù)護理和動態(tài)管理患者的目的，以提高COPD患者的自我管理和生活質(zhì)量?，F(xiàn)將相關研究內(nèi)容和結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取我院2020年1-12月出院的COPD患者136名，按隨機數(shù)字表將其分為觀察組和對照組，各68名，納入標準：(1)經(jīng)臨床確診為COPD患者(按照2019年慢性阻塞性肺疾病診療指南制定的標準)；(2)患者及主要照顧者認知能力良好；(3)患者及家屬知情同意。排除標準:(1)存在認知障礙或精神疾病史者；(2)合并支氣管擴張、支氣管哮喘、肺結核、間質(zhì)性肺疾病等其他呼吸系統(tǒng)疾病；(3)合并嚴重肺大泡患者、合并嚴重心律失常、心功能不全及其他系統(tǒng)嚴重疾病的患者。對照組男48例，女20例，平均年齡(66.94±10.20)歲，肺功能分級Ⅰ級25例,Ⅱ級20例,Ⅲ級14例,Ⅳ級9例。觀察組男50例，女性18名，平均年齡(65.60±9.15)歲，肺功能分級Ⅰ級24例,Ⅱ級18例,Ⅲ級15例,Ⅳ級11例。兩組患者在性別、年齡、肺功能分級等一般資料方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意，并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)延續(xù)護理方法，電話隨訪6次(每周1次)、家庭訪視4次(每月1次)，主要內(nèi)容為疾病知識宣教、自我護理方法、飲食及藥物指導。

1.2.2 觀察組 采取物聯(lián)網(wǎng)云平臺延續(xù)護理方案，由6名呼吸科?？谱o士、2名呼吸治療師、2名主治醫(yī)師、1名心理咨詢師及1名健康管理師組成管理團隊，統(tǒng)一培訓并明確職責。具體方法如下。

1.2.2.1 建立物聯(lián)網(wǎng)云平臺 (1)建立延續(xù)護理綜合云：醫(yī)患信息、智能評估、智能管理及基本服務四個模塊。(2)患者端應用程序(application program,APP)：患者通過手機登錄云端下載基本信息、疾病資料、診療和護理記錄。(3)醫(yī)護端APP：可隨時通過遠程醫(yī)療健康咨詢、云端隨訪、療效評測等方式對患者進行健康管理及指導患者自我管理。

1.2.2.2 物聯(lián)網(wǎng)云平臺結合延續(xù)護理運行模式及主要功能 對患者及家屬進行健康管理APP的使用指導培訓，通過常規(guī)延續(xù)護理方式(電話隨訪、家庭訪視)對健康管理APP的使用情況予以督促?；颊咄ㄟ^安裝有健康管理APP的移動設備(手機、平板電腦等)即患者端采集并記錄個人相關信息(主要是患者的主觀資料)。通過配備藍牙手環(huán)連接裝置監(jiān)測患者客觀資料。數(shù)據(jù)通過無線網(wǎng)絡技術傳送至“醫(yī)護端口”，對患者信息進行解讀分析，實時線上交流，給予針對性健康指導。主要功能包括：健康信息的采集；疾病癥狀的監(jiān)測；急性加重的預測；自我管理；患者出院后的用藥(吸入劑使用)；呼吸功能鍛煉等治療指導與監(jiān)測和運動管理等。

1.2.2.3 干預措施 (1)干預頻率：物聯(lián)網(wǎng)云平臺數(shù)據(jù)每周進行追蹤；出院第1周、第12周、第22周進行電話隨訪；出院第4周、第12周及第24周進行家庭隨訪；每周推送相關健康教育宣講內(nèi)容；發(fā)放健康教育手冊。(2)干預內(nèi)容：①通過醫(yī)護APP每周2次對患者相應社區(qū)的家庭醫(yī)護指導COPD知識、技能。②通過延續(xù)護理綜合云健康評估模塊進行生理指標數(shù)據(jù)、飲食、用藥及運動健康監(jiān)測。建立個人電子檔案。③通過APP的接口模塊與物聯(lián)網(wǎng)終端設備，上傳各項監(jiān)測數(shù)據(jù)。經(jīng)云端整合后每周給予患者個體化的健康處方。④通過云端每周推送COPD相關知識(以圖片及視頻為主)包括肺功能訓練一系列操作視頻，縮唇呼吸、腹式呼吸、胸式呼吸等；呼吸機使用操作流程圖。⑤由呼吸治療師、心理咨詢師每周2次在線現(xiàn)場指導，一對一交流，了解患者各項生理癥狀及心理情況。

1.3 評價指標 干預前后對以下指標進行評價：(1)自我管理能力測定量表(exercise of self-care agency，ESCA)：該量表是由KEARNEY等[6]開發(fā)，后由中國臺灣學者[7]將其引進，內(nèi)容效度為1.00，Cronbach’s α系數(shù)為0.86～0.92[8]。量表總分172分，分為自我概念、自我管理責任感、自我管理知識及自我管理技能4個維度，共43個條目，評分越高自我管理能力越好。(2)健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey,SF-36)[9]：用于評價生活質(zhì)量，量表內(nèi)容效度為0.802，Cronbach’s α系數(shù)為0.910，量表總分100分，包含8個領域歸類為2個綜合性的測量指標，分別為生理、心理健康指標，分為36個條目。(3)肺功能測定：分為兩個指標，分別為第1秒用力呼氣容量(FEV1)、第1秒用力呼氣容量占用力肺活量比值(FEV1/ FVC)。(4)慢性阻塞性肺疾病評估測試(chronic obstructive pulmonary disease assessment test，CAT)中文版[10-11]：該量表分值0～40分，共8個條目，包括咳嗽、咳痰、胸悶、爬樓、外出、睡眠、家務、精力，分數(shù)越高表示對患者的健康和生活質(zhì)量影響越嚴重。

2 結果

2.1 兩組患者疾病嚴重程度及肺功能指數(shù)比較 結果表明，觀察組較對照組患者CAT評分有所降低(P<0.05)。觀察組較對照組肺功能(FEV1、FEV1/FVC)指標有所提高，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者CAT評分及肺功能指數(shù)比較

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較 兩組患者SF-36評分得分在患者機體疼痛、情感角色評分兩個維度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在生理功能、生理職能、總健康、生命力、社會功能和心理健康等6個維度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，特別在總體健康水平方面，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者SF-36評分比較分)

2.3 兩組患者自我管理能力水平比較 觀察組患者ESCA評分在自我概念、自我管理責任感、自我管理知識及技能等4個維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者ESCA評分比較分)

3 討論

3.1 物聯(lián)網(wǎng)云平臺可實時動態(tài)監(jiān)測和評估患者，智能、高效延續(xù)護理服務 患者經(jīng)綜合醫(yī)院治療后，大部分恢復和護理時間在社區(qū)或家庭[12]。若住院期間未得到系統(tǒng)全面的康復訓練和生活護理指導，患者出院后的持續(xù)性護理工作則難以為繼，影響患者預后。隨著信息技術和物聯(lián)網(wǎng)智慧醫(yī)療的不斷發(fā)展，延續(xù)護理中應用物聯(lián)網(wǎng)云平臺呈必然的趨勢，延續(xù)護理結合物聯(lián)網(wǎng)云平臺不受時空限制，將患者信息和管理延續(xù)，保證延續(xù)護理的落實。將互聯(lián)網(wǎng)和延續(xù)性服務有機結合的新型護理模式平臺，能更加智能、高效地完成聯(lián)動護理任務，使醫(yī)護患關系得到延續(xù)，對患者疾病癥狀、可自我管理能力及生存質(zhì)量有較好的作用[13-14]。

3.2 基于物聯(lián)網(wǎng)云平臺的延續(xù)護理可減輕患者疾病嚴重程度，改善患者肺功能狀況 本研究結果顯示，基于物聯(lián)網(wǎng)云平臺的延續(xù)護理可改善患者疾病嚴重程度，短期內(nèi)對改善肺功能也有一定效果。COPD是我國慢病管理的重點疾病之一，COPD院外長期治療的有效性是控制COPD癥狀的關鍵。肺康復訓練、正確使用藥物、常規(guī)護理注意事項等知識點，通過云端推送給患者并實時監(jiān)督，保證患者康復訓練和居家行為系統(tǒng)落實。然而，延續(xù)護理所取得的效果會隨時間的推移更顯著，故6個月的干預肺功能雖有所改善，但不夠顯著。

3.3 基于物聯(lián)網(wǎng)云平臺的延續(xù)護理可提高患者治療依從性、生活質(zhì)量及自我管理能力 患者出院后物聯(lián)網(wǎng)平臺的監(jiān)管，醫(yī)護人員定期的隨訪，使延續(xù)性護理得以保障。同時，網(wǎng)絡平臺的參與模式增強了患者參與的趣味性和主動性，調(diào)動了患者的潛能，患者更愿意配合醫(yī)院和社區(qū)的護理觀察和健康指導，患者依從性提高。目前融入醫(yī)療服務的互聯(lián)網(wǎng)絡平臺操作簡單、效率高，整合了醫(yī)院的各種醫(yī)療資源，為患者提供最切實、最具有針對性的護理服務，提高患者生存質(zhì)量，這與國內(nèi)其他學者調(diào)查研究顯示一致，患者居家采取有效、正確的治療和護理能有效的提高COPD患者的生活質(zhì)量[15-16]。平臺的運用可滿足患者隨時查閱病歷信息及網(wǎng)上咨詢的需求，通過知識的不斷積累和康復鍛煉，提升自我管理能力，這也與目前研究顯示[17]一致，通過遠程管理，護理人員可及時、便捷地獲取患者相關信息，有助于提供針對性的遠程指導，提高居家患者的自我管理能力。

綜上所述，對COPD患者實施基于物聯(lián)網(wǎng)云平臺的延續(xù)護理干預，可提高患者主動參與能力，促進其改善生活方式和行為，有效提高患者自我管理能力，提高其生活質(zhì)量。然而對于運動訓練的干預在本研究中涉及較少，今后的工作中需進一步完善，以期更好的為患者提供護理服務。