王宇，劉東瑋，周郁秋

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，哈爾濱，150081)

精神障礙患者的社區(qū)融合是指?jìng)€(gè)體在非臨床環(huán)境中與成員進(jìn)行交流以及與社區(qū)成員相同的方式參與社會(huì)生活，建立和維持重要人際關(guān)系的過程[1]。社區(qū)融合是精神障礙患者的普遍問題，對(duì)于重型精神障礙患者，長(zhǎng)期的康復(fù)目標(biāo)應(yīng)是盡可能的增強(qiáng)其社區(qū)融合水平[2]。國外有研究[3-4]顯示，患者自身病恥感、社會(huì)支持都對(duì)精神障礙群體的社區(qū)融合有影響。社區(qū)融合也已被證明可以通過積極影響社會(huì)關(guān)系、生活滿意度和生活質(zhì)量，減少社會(huì)孤立和病恥感，促進(jìn)重型精神障礙患者的康復(fù)[5]。因此，深入開展精神障礙患者社區(qū)融合的相關(guān)研究尤為重要。成人精神障礙社區(qū)融合量表開發(fā)人群針對(duì)于精神障礙群體，相比其他社區(qū)融合量表[6]更具針對(duì)性。本研究引入成人精神障礙社區(qū)融合量表，并對(duì)其在穩(wěn)定期精神分裂癥患者中的心理測(cè)量學(xué)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為國內(nèi)精神障礙社區(qū)融合方面的研究開展提供科學(xué)的測(cè)評(píng)工具。

1 資料與方法

1.1 量表簡(jiǎn)介 成人精神障礙社區(qū)融合量表(community integration scale for adults with psychiatric disorders，CISAPP)是Cabral等[7]基于Wong社區(qū)融合概念模型和文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上構(gòu)建的多維度量表，由患者自評(píng)完成。初始量表為4個(gè)維度，34個(gè)條目，后因模型擬合不佳，變更為2維度12條目的簡(jiǎn)化量表并取得了良好的信效度；隨后原作者在兩維度量表的基礎(chǔ)上，對(duì)原量表進(jìn)行修訂，形成了5維度34條目的終版量表。量表選項(xiàng)按5級(jí)評(píng)分設(shè)置，無反向計(jì)分條目，答復(fù)為1(完全不同意)至4(完全同意)、0(沒有想法)，分?jǐn)?shù)越高表明社區(qū)融合程度越高。指導(dǎo)語中包含一個(gè)簡(jiǎn)短的社區(qū)定義，以便被試了解社區(qū)的內(nèi)涵。

1.2 問卷漢化及文化調(diào)試 通過電子郵件與原量表作者取得聯(lián)系并獲得授權(quán)，參照Brislin翻譯模式，對(duì)CISAPP量表進(jìn)行漢化和修訂。(1)翻譯：本研究由2名從事精神衛(wèi)生護(hù)理的研究者分別獨(dú)立將原量表翻譯為中文，由研究者本人對(duì)兩個(gè)翻譯版本進(jìn)行整合，發(fā)現(xiàn)條目5翻譯存在爭(zhēng)議，邀請(qǐng)一位護(hù)理博士再對(duì)量表進(jìn)行翻譯，最后經(jīng)小組討論確定漢化版1。(2)回譯：邀請(qǐng)兩位未接觸過此量表的研究者分別獨(dú)立將漢化版1譯為英文；對(duì)比兩版本，發(fā)現(xiàn)條目20存在爭(zhēng)議，再次進(jìn)行翻譯-回譯過程，最后經(jīng)研究小組討論，初步形成中文版CISAPP量表。(3)專家咨詢：課題組請(qǐng)專家逐一審查初步形成的CISAPP量表的中英文對(duì)照條目，按Likert 5級(jí)評(píng)分法設(shè)置條目選項(xiàng)供專家評(píng)價(jià)量表概念、語義、內(nèi)容等價(jià)性程度和內(nèi)容效度，并增設(shè)備注項(xiàng)，以便專家對(duì)各條目提出意見。本研究共邀請(qǐng)7名專家，研究領(lǐng)域涉及精神醫(yī)學(xué)，精神護(hù)理、心理測(cè)量學(xué)、醫(yī)學(xué)英語等。專家入選標(biāo)準(zhǔn)為具有研究生以上學(xué)歷；副高及以上職稱；愿意參與本研究。7名專家中，4名專家來自臨床，3名來自院校；碩士5人，博士2人。

1.3 預(yù)測(cè)試 預(yù)測(cè)試采用便利抽樣法，選取大慶市某三級(jí)精神專科醫(yī)院30例穩(wěn)定期精神分裂癥患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)面對(duì)面調(diào)查。調(diào)查前先依據(jù)指導(dǎo)語向被試解釋社區(qū)的內(nèi)涵，并讓其回憶自身的社區(qū)生活經(jīng)歷。對(duì)于文化水平較低的患者由調(diào)查者逐條念出，被試自行判斷答案，調(diào)查者代為填寫。調(diào)查完畢后詢問其在量表填寫過程中的感受以及理解情況，依據(jù)反饋形成中文版CISAPP量表。

1.4 大樣本調(diào)查及信效度檢驗(yàn)

1.4.1 調(diào)查對(duì)象 2020年11月至2021年3月，采用便利抽樣法，以量表?xiàng)l目數(shù)的10倍為標(biāo)準(zhǔn)，選取哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬精神病?？漆t(yī)院就診的門診及住院部的320例穩(wěn)定期精神分裂癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)ICD-10診斷為精神分裂癥；病情穩(wěn)定；自知力完好或輕度受損；年齡18～65歲,能與研究人員有效溝通；近1個(gè)月有社區(qū)生活經(jīng)歷；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重軀體疾病或酒精等物質(zhì)濫用；共患其他重性精神障礙,精神發(fā)育遲滯等嚴(yán)重的腦器質(zhì)性疾病。

1.4.2 調(diào)查方法 正式調(diào)查前取得哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬精神?？漆t(yī)院的支持，對(duì)符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的精神分裂癥患者進(jìn)行多中心現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。調(diào)查方法同預(yù)測(cè)試，共發(fā)放320份，回收問卷320份，有效回收率為100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 24.0對(duì)資料進(jìn)行整理和分析。采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述一般資料；項(xiàng)目分析采用題總相關(guān)法，區(qū)分度法；信度評(píng)價(jià)采用內(nèi)部一致性信度，折半信度；效度評(píng)價(jià)采用表面效度、內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度。

2 結(jié)果

2.1 量表漢化和文化調(diào)試結(jié)果 本研究漢化過程均采用小組討論的形式，對(duì)多個(gè)條目進(jìn)行了修訂。例如條目20直譯為“我可以自由地走出家門”，回譯結(jié)果發(fā)現(xiàn)，語義上并未能體現(xiàn)“on my will”這一層意義，因此將中文版翻譯調(diào)整為“我可以隨我的意愿走出家門”。此外，將一些不符合國內(nèi)社區(qū)文化背景的例子進(jìn)行了修改和添加，如在社區(qū)資源這一條目中添加了“健身器材”等。

2.2 項(xiàng)目分析 項(xiàng)目分析采用題總相關(guān)法和區(qū)分度法，以條目得分與問卷總分的相關(guān)系數(shù)>0.2且達(dá)到顯著水平(P<0.05)為標(biāo)準(zhǔn)。以條目臨界比率值作為條目區(qū)分度的指標(biāo)，檢驗(yàn)各條目的鑒別度。結(jié)果顯示，所有條目得分與量表總分均呈顯著正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)均大于0.2；區(qū)分度結(jié)果表明所有條目均達(dá)顯著性水平(P<0.05)。因此將余下的32個(gè)條目納入下一步分析。

2.3 效度分析

2.3.1 內(nèi)容效度 原量表中社交網(wǎng)絡(luò)特征維度中的條目17和34的評(píng)價(jià)程度的均值和變異系數(shù)分別為1.429和0.37；1.571和0.34，內(nèi)容效度指數(shù)均低于0.8。根據(jù)專家意見反饋，并結(jié)合課題組討論結(jié)果，對(duì)條目17和34進(jìn)行刪除，其余條目專家意見基本一致。中文版CISAPP量表?xiàng)l目水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.85～1，量表水平的平均內(nèi)容效度指數(shù)為0.90。

2.3.2 表面效度 研究者以預(yù)調(diào)查的30例被試為研究對(duì)象，觀察其接受調(diào)查時(shí)的感受，并詢問其對(duì)量表?xiàng)l目的看法。被試填寫過程中均未出現(xiàn)猶豫的現(xiàn)象，完成問卷填寫大約用時(shí)15 min，事后對(duì)其訪談均表示內(nèi)容通俗，選項(xiàng)設(shè)置合適。

2.3.3 結(jié)構(gòu)效度 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行探索性因子分析，得到KMO=0.866，Bartlett球形檢驗(yàn)χ2=6376.385(P<0.01)，表明適合行因子分析。采用主成分分析法和最大方差法進(jìn)行探索性因子分析，提取特征值>1的公因子，共提取6個(gè)公因子。其中條目12、13、 21提煉為一個(gè)新的維度：社區(qū)交往能力。其余維度及條目歸屬與原量表一致，具體見表1。

表1 中文版CISAPP探索性因子分析結(jié)果(N=320)

2.4 信度分析 研究結(jié)果顯示，中文版CISAPP量表整體Cronbach’s α系數(shù)為0.917，各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.769～0.906，折半信度為0.718。

3 討論

3.1 中文版CISAPP量表信度評(píng)價(jià) 信度主要評(píng)價(jià)量表的精確性、穩(wěn)定性和一致性，即測(cè)量過程中隨機(jī)誤差造成的測(cè)量值的變異程度大小[8]。當(dāng)總量表的Cronbach’s α 系數(shù)>0.8，各維度的Cronbach’s α系數(shù)>0.6，可認(rèn)為量表的信度較高[9]。本研究量表的總Cronbach’s α系數(shù)為0.915，大于0.8且高于原量表的Cronbach’s α系數(shù)0.900。6個(gè)維度的Cronbach’s α系數(shù)均大于0.7，提示中文版量表具有較好的內(nèi)部一致性。本研究被試屬于重型精神障礙患者，其疾病的嚴(yán)重程度、重測(cè)時(shí)間、社區(qū)對(duì)精神障礙人群的管理水平都可能會(huì)影響重測(cè)信度;且也有研究[10]證實(shí),出院患者的社區(qū)融合水平會(huì)隨時(shí)間而發(fā)生變化，故未對(duì)重測(cè)信度進(jìn)行測(cè)量，而是選擇折半信度進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，折半信度>0.7，說明折半信度良好。

3.2 中文版CISAPP量表效度評(píng)價(jià) 表面效度好的測(cè)量工具可使被試感到親切,并增加填寫意愿[11]。中文版CISAPP量表?xiàng)l目數(shù)適中,語義通俗清晰，內(nèi)容貼合精神障礙群體社區(qū)生活的真實(shí)環(huán)境,且測(cè)評(píng)時(shí)間不長(zhǎng)，被試能較好地完成調(diào)查。內(nèi)容效度多采用CVI評(píng)價(jià)，一般要求I-CVI≥0.78，S-CVI≥0.90[12]。根據(jù)專家意見反饋及課題組討論，將不符合標(biāo)準(zhǔn)的條目進(jìn)行刪除。社交網(wǎng)絡(luò)特征維度中的條目17“我認(rèn)識(shí)的人很少住在社會(huì)收容機(jī)構(gòu)”和條目34“我認(rèn)識(shí)的人中很少有去看精神科醫(yī)生”不太切合國內(nèi)精神障礙群體社區(qū)康復(fù)背景。前者主要是由于精神障礙患者返回社區(qū)后，大多與家人住在一起較少接觸到社會(huì)收容機(jī)構(gòu)人員。后者是因?yàn)閲鴥?nèi)已有研究證明精神障礙患者同伴支持對(duì)于精神障礙群體康復(fù)的益處[13]。因此，患者社交網(wǎng)絡(luò)中是否存在這兩類人群并不能準(zhǔn)確地反映其社交網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量。最終版量表的S-CVI為0.90，I-CVI為0.85～1，表明中文版量表具有較好的內(nèi)容效度，能夠有效地測(cè)量“社區(qū)融合”這一概念。結(jié)構(gòu)效度方面，由于刪除了原量表的條目，研究者對(duì)量表進(jìn)行了探索性因子分析，共提取了6個(gè)公因子，各因子載荷系數(shù)均大于0.4。量表累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為62.015%，大于50.000%，說明中文版CISAPP量表結(jié)構(gòu)效度較好。但與原量表5維度相比，中文版量表將條目12、13、21歸屬為一個(gè)新的維度即社區(qū)交往能力。分析原因，首先可能是原量表在精神疾病群體中進(jìn)行心理測(cè)量學(xué)驗(yàn)證，本研究人群為重型精神障礙患者，在條目的理解上可能存在差異，且精神障礙的不同疾病類型對(duì)其社區(qū)融合有一定影響[14]。從條目?jī)?nèi)容和被試反饋來看，這三個(gè)條目主要測(cè)評(píng)精神障礙群體回歸社區(qū)后是否可以跟社區(qū)成員友好相處,故在基于小組討論和統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)上，將3個(gè)條目歸類為一個(gè)新的維度。由于國內(nèi)關(guān)于精神障礙群體社區(qū)融合的研究較少，缺少合適的校標(biāo)工具，故未對(duì)校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度進(jìn)行測(cè)量。

3.3 中文版CISAPP量表的意義 目前我國對(duì)精神障礙群體社區(qū)融合的研究尚處于初級(jí)階段，且缺乏有效的研究工具。中文版CISAPP量表屬于精神障礙患者自評(píng)量表，可用于醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者社區(qū)融合水平的評(píng)估，對(duì)其社會(huì)功能恢復(fù)以及社會(huì)融入情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。中文版量表從多方面綜合評(píng)估精神障礙患者的社區(qū)融合水平，有助于醫(yī)護(hù)人員更全面地了解精神障礙群體的社區(qū)融合現(xiàn)狀，對(duì)今后精神障礙群體針對(duì)性干預(yù)措施的制定奠定基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

本研究對(duì)CISAPP量表進(jìn)行了跨文化調(diào)試，并在穩(wěn)定期精神分裂癥群體中進(jìn)行了初步的心理測(cè)量學(xué)驗(yàn)證和修訂，形成信，效度較好的中文版量表。但由于缺少合適的校標(biāo)測(cè)量工具，且本研究?jī)H納入了精神分裂癥患者，未來仍需進(jìn)一步驗(yàn)證中文版CISAPP量表的信度和效度。