趙瓊，李靖，李星

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 護(hù)理部，河南 鄭州 450000)

在急危重癥患者的搶救中，迅速建立靜脈通道，快速輸注搶救藥物和復(fù)蘇液體至關(guān)重要[1]。骨髓腔內(nèi)輸液是在緊急狀態(tài)下以骨髓穿刺技術(shù)開(kāi)放骨髓腔，利用非塌陷性靜脈竇建立輸液通路，通過(guò)留置穿刺針給藥、輸液、采集血標(biāo)本，是一種能夠快速、安全、有效地建立血管通道的方法[1-2]。相較于靜脈通路，骨髓腔內(nèi)輸液首次穿刺平均時(shí)間為(78.1±20.6)s，成功率高達(dá)90%[3-4]，搶救急危重癥患者意義重大，尤其是在心搏驟停、休克患者和危重患兒中效果顯著[5]。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association，AHA)[6]和歐洲復(fù)蘇委員會(huì)(European Resuscitation Council，ERC)[7]指南均推薦：若不能成功建立靜脈通路，應(yīng)盡早考慮骨髓腔內(nèi)輸液。近年來(lái)，我國(guó)骨髓腔內(nèi)輸液研究逐步完善，但醫(yī)護(hù)人員對(duì)骨髓腔內(nèi)輸液的了解、掌握及應(yīng)用仍不全面[8-9]。隨著信息技術(shù)的進(jìn)步，知識(shí)可視化分析有助于探索某一學(xué)科領(lǐng)域研究熱點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)[10]。因此，本文基于Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用CiteSpace5.7.R3軟件分析國(guó)外骨髓腔內(nèi)輸液領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀、熱點(diǎn)和前沿，以期為國(guó)內(nèi)開(kāi)展骨髓腔內(nèi)輸液相關(guān)研究提供參考依據(jù)。

1 研究方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫(kù)，采用MeSH主題詞檢索，檢索式：#1 TS=“intraosseous infusion”；#2 TS=“intraosseous OR intra-osseous”；#3 TS=“infusion* OR infusions”；#4 =“#3 AND #2”；#5=“#4 OR #1”。文獻(xiàn)類型限定為“Article OR Review”，語(yǔ)種限定為“English”，檢索時(shí)間限制為2000-2020年，檢索記錄共458條。

1.2 研究工具 本研究采用CiteSpace 5.7.R3進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。CiteSpace是由美國(guó)德雷克塞爾大學(xué)信息科學(xué)與技術(shù)學(xué)院陳超美教授使用Java語(yǔ)言開(kāi)發(fā)的一款信息可視化軟件，它適用于多元、分時(shí)、動(dòng)態(tài)的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，成為近年來(lái)信息分析中最具特色和影響力的信息可視化軟件[10-11]。本研究納入文獻(xiàn)Time Slicing為2002-2020年，Year Per Slice為1年。Pruning選項(xiàng)勾選Pathfinder、Pruning sliced networks和Pruning the merged network。其余選項(xiàng)均為默認(rèn)值。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)數(shù)量分布 由圖1可知，近20年來(lái)，骨髓腔內(nèi)輸液領(lǐng)域整體呈穩(wěn)步增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，說(shuō)明該領(lǐng)域是當(dāng)今學(xué)者的研究熱點(diǎn)。其中，2010和2011年，2015和2016年的文章數(shù)量較多，可能是因?yàn)?010年、2015年AHA和ERC發(fā)布的心肺復(fù)蘇指南均明確指出：在急救過(guò)程中，建立血管通路時(shí)應(yīng)盡早考慮骨髓腔內(nèi)輸液，成人在外周靜脈穿刺2次不成功應(yīng)馬上建立骨髓腔內(nèi)輸液[12]。

圖1 骨髓腔內(nèi)輸液領(lǐng)域相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量分布

2.2 學(xué)科分類 由骨髓腔內(nèi)輸液領(lǐng)域?qū)W科方向知識(shí)圖譜分析可知，骨髓腔內(nèi)輸液研究領(lǐng)域共涉及22個(gè)研究方向，其中發(fā)文量>50篇的有5個(gè)學(xué)科，文獻(xiàn)數(shù)量位居榜首學(xué)科的是急診醫(yī)學(xué)(emergency medicine)，發(fā)文166篇；其余是普通內(nèi)科(general & internal medicine)，發(fā)文116篇；急危重癥醫(yī)學(xué)(critical care medicine)，發(fā)文82篇；麻醉學(xué)(anesthesiology)，發(fā)文64篇；兒科學(xué)(pediatrics)，發(fā)文55篇。

2.3 關(guān)鍵詞聚類分析 以關(guān)鍵詞為網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)構(gòu)建關(guān)鍵詞聚類圖譜[10，13]分析顯示，出現(xiàn)頻次≥20的關(guān)鍵詞共10組，頻次≥50的關(guān)鍵詞有5組(見(jiàn)表1)；研究聚焦于以下三個(gè)方面：(1)研究人群為心搏驟?；颊吆臀Ｖ貎海?2)不同輸液工具的選擇；(3)骨髓腔內(nèi)輸液的并發(fā)癥。此外，各國(guó)已逐步出臺(tái)骨髓腔內(nèi)輸液的指南或共識(shí)，旨在推動(dòng)和提高廣大醫(yī)護(hù)人員對(duì)骨髓腔內(nèi)輸液的臨床合理應(yīng)用[1]。

表1 出現(xiàn)頻次≥20的關(guān)鍵詞

2.4 關(guān)鍵詞突變 骨髓腔內(nèi)輸液領(lǐng)域突變?cè)~分析可知，近5年的研究熱點(diǎn)是“vascular access(血管通路)、EZ-IO(骨髓輸液系統(tǒng))、infusion rate(輸液速率)、emergency cardiovascular care(心肺復(fù)蘇急救)和humerus(肱骨)”，研究方向聚焦于骨髓腔內(nèi)輸液穿刺工具、穿刺部位和液體滴速等方向。

3 討論

3.1 正確建立骨髓腔內(nèi)輸液通路 骨髓腔內(nèi)輸液是一種快速、安全且適用范圍廣泛的輸液方式[14-19]。由本研究可知，骨髓腔內(nèi)輸液領(lǐng)域文章呈上升趨勢(shì)，說(shuō)明相關(guān)研究引起學(xué)者的普遍關(guān)注，可能是因?yàn)楣撬枨粌?nèi)輸液具有成功率高、耗時(shí)短、易掌握等優(yōu)勢(shì)，但正確規(guī)范地使用骨髓腔內(nèi)輸液技術(shù)尚未有統(tǒng)一定論。骨髓腔內(nèi)輸液領(lǐng)域關(guān)鍵詞聚類圖譜和突變?cè)~分析顯示，選擇合適的輸液工具和穿刺部位至關(guān)重要。骨髓腔內(nèi)常用輸液工具有手動(dòng)穿刺工具、壓力驅(qū)動(dòng)穿刺工具(BIG設(shè)備)和電池驅(qū)動(dòng)穿刺工具(EZ-IO輸液系統(tǒng))。突變?cè)~分析顯示，“EZ-IO”近年來(lái)應(yīng)用廣泛的原因是EZ-IO設(shè)備在穿刺骨皮質(zhì)時(shí)動(dòng)力均勻，可重復(fù)穿刺，最常見(jiàn)的穿刺部位有脛骨和肱骨。Gazin等[20]報(bào)道，EZ-IO在ICU患者中有效且安全，穿刺成功率高達(dá)97%。有學(xué)者[21-22]研究證實(shí),EZ-IO首次成功率優(yōu)于手動(dòng)穿刺針(97.8%vs79.5%)和BIG設(shè)備(96.6%vs69.0%)，是院前急救和院內(nèi)搶救的首選工具。然而，EZ-IO通路存在局限性，輸液流量難以達(dá)到復(fù)蘇液體目標(biāo)灌注量，需要壓力袋加壓輸注，不適用于院外急救。此外，Schalk等[23]研究顯示，EZ-IO設(shè)備使用過(guò)程中，清醒患者能夠明顯感知到疼痛。因此，使用利多卡因藥物減輕注射疼痛是下一步研究方向。骨髓腔內(nèi)輸液穿刺常用部位有脛骨、肱骨、胸骨、鎖骨和根骨等。本研究結(jié)果顯示，脛骨是研究熱點(diǎn)，《共識(shí)》[1]推薦臨床首選脛骨近端進(jìn)行穿刺，因其具有更高的安全性與可操作性；脛骨遠(yuǎn)端適用于肥胖定位困難的患者。胸骨離中心靜脈近，灌注速度高，但容易損傷心肺血管且影響胸外按壓，僅在四肢燒傷等特殊情況下考慮，下肢損傷且需要心肺復(fù)蘇患者建議選擇肱骨近端。有研究[24]認(rèn)為，股骨可作為危重患兒穿刺部位。綜上，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況選擇合適的輸液工具和穿刺部位，正確建立骨髓腔內(nèi)輸液通路，盡快搶救危急重癥患者。

3.2 關(guān)注骨髓血標(biāo)本與動(dòng)靜脈標(biāo)本一致性檢驗(yàn) 關(guān)鍵詞聚類分析顯示，“Blood”出現(xiàn)頻次為41次，眾多研究聚焦于骨髓血和靜脈血之間的差異性分析，早期采集骨髓血標(biāo)本有助于支持臨床決策[1]。法國(guó)學(xué)者Petitpas等[14]的文獻(xiàn)綜述表明，對(duì)骨髓腔內(nèi)輸液通路中輸注的藥物和液體進(jìn)行血液采樣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其生物利用度與靜脈輸液途徑相當(dāng)。美國(guó)學(xué)者M(jìn)iller等[25]研究證實(shí)，危重患者骨髓腔內(nèi)血液樣本與靜脈樣本之間的葡萄糖、肌酐、氯化物和血紅蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)存在顯著相關(guān)，而白細(xì)胞、血小板、鈉、鉀、二氧化碳和鈣水平無(wú)相關(guān)性。另有研究[26-27]表明，健康志愿者骨髓腔內(nèi)血液樣本和動(dòng)脈樣本在PH值、葡萄糖和乳酸方面具有較好一致性，但危重癥患者骨髓腔內(nèi)輸液通路中的血液樣本與動(dòng)靜脈樣本實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)一致性較弱，這可能是因?yàn)楣撬枨粌?nèi)血液分析相關(guān)研究多涉及健康志愿者和動(dòng)物模型，且樣本量較小，結(jié)論可信度較低。因此，未來(lái)需要在危重癥患者中進(jìn)行大規(guī)模驗(yàn)證，對(duì)比歸納相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，聯(lián)合檢驗(yàn)科專家組建骨髓血標(biāo)本與動(dòng)靜脈血標(biāo)本的一致化模型，為臨床搶救提供借鑒。

3.3 預(yù)防骨髓腔內(nèi)輸液并發(fā)癥 本研究結(jié)果顯示，骨髓腔內(nèi)輸液并發(fā)癥是研究熱點(diǎn)。既往研究[28]表明，骨髓腔內(nèi)輸液成功率高達(dá)95.0%，并發(fā)癥發(fā)生率0.9%，常見(jiàn)液體外滲、感染或脂肪栓塞等，其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥是骨筋膜室綜合征，原因是液體外滲引起的局部肌肉或皮下組織壞死；此外，可能會(huì)引起骨髓炎，可能與留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)，故探討合適的骨髓腔內(nèi)輸液留置時(shí)間是研究方向。臨床應(yīng)用骨髓腔內(nèi)輸液時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，密切關(guān)注病情變化，嚴(yán)格把控留置時(shí)間，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4 完善骨髓腔內(nèi)輸液臨床體系 盡管骨髓腔內(nèi)輸液具有縮短靜脈通路建立時(shí)間，置管成功率高等明顯優(yōu)勢(shì)，但目前我國(guó)尚未廣泛推廣。究其原因，可能是因?yàn)槟壳吧袩o(wú)統(tǒng)一技術(shù)規(guī)范[5]，骨髓腔輸液成本高[29]，醫(yī)護(hù)人員對(duì)骨髓腔內(nèi)輸液適應(yīng)證、禁忌證、操作流程知曉率較低等原因[8]。研究[9，30]證實(shí)，經(jīng)過(guò)短暫培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員能夠高效掌握骨髓腔內(nèi)輸液。因此，2019年中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)急診醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)已制定《中國(guó)骨髓腔內(nèi)輸液臨床應(yīng)用專家共識(shí)》[1，2]，2020年中華護(hù)理學(xué)會(huì)急診護(hù)理專業(yè)委員會(huì)出臺(tái)《骨髓腔輸液通路臨床應(yīng)用護(hù)理專家共識(shí)》[2]，以促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療急救事業(yè)的穩(wěn)步發(fā)展。但是仍缺乏符合國(guó)情的規(guī)范化骨髓腔內(nèi)輸液培訓(xùn)系統(tǒng)和質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，臨床護(hù)理專家應(yīng)盡快構(gòu)建骨髓腔內(nèi)輸液質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，完善骨髓腔內(nèi)輸液臨床體系，以期指導(dǎo)臨床搶救工作。

4 小結(jié)

本研究應(yīng)用CiteSpace文獻(xiàn)可視化分析軟件對(duì)近20年以來(lái)的骨髓腔內(nèi)輸液通路研究現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)，整體文獻(xiàn)量較少，說(shuō)明相關(guān)領(lǐng)域有待進(jìn)一步挖掘。此外，文獻(xiàn)研究主體是美國(guó)，我國(guó)可借鑒相關(guān)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，但要注意結(jié)合自身衛(wèi)生系統(tǒng)特點(diǎn)，盡快制定骨髓腔內(nèi)輸液通路統(tǒng)一技術(shù)規(guī)范，出臺(tái)系統(tǒng)的臨床培訓(xùn)考核方案，助力我國(guó)急危重癥事業(yè)的發(fā)展。再者，本研究?jī)H選取“Web of Science核心合集”數(shù)據(jù)庫(kù)，研究結(jié)果可能較為局限，今后可擴(kuò)大數(shù)據(jù)采集范圍，提供更全面的理論依據(jù)。