趙力慧，孫秋雪，郭玉成，崔玉霞，張佳媛，呂雨梅

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150081)

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是指腦卒中患者表現(xiàn)出除卒中癥狀以外，以情緒低落、興趣缺失為主要特征的情感障礙綜合征[1]，約1/3幸存者可出現(xiàn)抑郁[2]，不僅影響其肢體功能恢復(fù)及生活質(zhì)量，還加重家庭及社會負(fù)擔(dān)[3]。研究[4]顯示，與社會支持較高者相比，低社會支持水平者患睡眠障礙的風(fēng)險顯著增加，且領(lǐng)悟社會支持和睡眠障礙均可預(yù)測抑郁[5-6]，故提出研究假設(shè)1:睡眠障礙可能在領(lǐng)悟社會支持與抑郁間發(fā)揮中介作用。心理彈性指個體從破壞其穩(wěn)定、生存及發(fā)展的環(huán)境中恢復(fù)的能力[7]。既往研究[8-10]認(rèn)為，個體心理彈性水平與領(lǐng)悟社會支持水平、睡眠質(zhì)量呈正相關(guān)，表明心理彈性可作為保護(hù)因素調(diào)節(jié)個體心理狀態(tài)及睡眠狀況。本研究擬構(gòu)建有調(diào)節(jié)的中介模型，旨在探索睡眠質(zhì)量在領(lǐng)悟社會支持和抑郁間的中介作用及心理彈性的調(diào)節(jié)作用，以明確領(lǐng)悟社會支持對抑郁的內(nèi)在影響機(jī)制，為降低或延緩腦卒中后抑郁的發(fā)生提供理論依據(jù)及實證支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2020年9月至2021年1月大慶市某三級甲等醫(yī)院收治的243例腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT/MRI確診為腦梗死或腦出血；(2)年齡≥18歲；(3)卒中前無睡眠障礙或僅有短暫性睡眠障礙；(4)病程≤2周；(5)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明顯智力、聽力、認(rèn)知障礙和語言障礙，無法有效溝通者；(2)既往有精神病史；(3)正在服用中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物(如抗抑郁藥)。

1.2 研究工具

1.2.1 領(lǐng)悟社會支持量表(perceived social scale，PSSS) 由Zimet等[12]編制，是一種強(qiáng)調(diào)個體自我理解和自我感受的社會支持量表，包括家庭支持、朋友支持和其他支持3個維度，共12個條目，采用1分(極不同意)～7分(極同意)7級評分，總分為12～84分，得分越高代表領(lǐng)悟社會支持水平越高。本研究的Cronbach’s α系數(shù)為0.762。

1.2.2 Zung抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS) 由Zung等[13]編制，共20個條目，采用1(沒有/很少時間)～4(絕大部分/全部時間)分4級評分，標(biāo)準(zhǔn)分為(各項得分之和×1.25)取整。本研究的Cronbach’s α系數(shù)為0.862。

1.2.3 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI) 由Buysse等[14]編制，主要測評主觀的睡眠質(zhì)量，是調(diào)查睡眠質(zhì)量研究中最常使用的量表之一，量表包含7個維度，共計19個條目。各維度得分相加為量表總分(0～21分)，得分越高睡眠質(zhì)量越差。本研究的Cronbach’s α系數(shù)為0.706。

1.2.4 心理彈性量表(Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC) 由Connor等[15]編制，于肖楠等[16]翻譯，包含3個維度共25個條目。采用Likert 5級評分，總分為0～100分。得分越高，心理彈性水平越高。本研究的Cronbach’s α系數(shù)為0.915。

1.3 調(diào)查方法 參照Gorsuch方法估算樣本量[11]，最大樣本量為自變量數(shù)目的10倍。本研究所用量表包含15個自變量，考慮20%的無效問卷率，計算最大樣本量n=(15×10)×(1+20%)=180。為減少誤差，實際納入243例研究對象。正式調(diào)查前，對研究人員統(tǒng)一培訓(xùn)。采取面對面方式收集資料，由研究人員向患者說明研究目的，患者知情同意后開展正式調(diào)查。資料收集過程中，由研究人員統(tǒng)一設(shè)置并講解指導(dǎo)語，患者自行填寫問卷，無法自行填寫者，由研究人員向其逐條閱讀問卷條目，根據(jù)其真實意愿代為填寫。每份問卷測評時間約為20～25 min，測評結(jié)束后當(dāng)場查缺補(bǔ)漏，避免二次測評。共發(fā)放243份問卷，回收243份，有效回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1 本組患者的一般資料 共納入243例腦卒中患者，其中男性134例(55.1%)，女性109例(44.9%)；年齡30～89歲，平均年齡(65.19±10.23)歲；發(fā)生抑郁者87例(35.8%)，未發(fā)生者156例(64.2%)。

2.2 共同方法偏差檢驗 采用Harman單因子檢驗，將本研究中所有變量的條目納入探索性因子分析。結(jié)果顯示，未經(jīng)旋轉(zhuǎn)得到特征值>1的因子共20個，第一個因子解釋了總變異的17.8%，低于40%的臨界值，故本研究數(shù)據(jù)不存在共同方法偏差。

2.3 腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持、PSQI得分、心理彈性及抑郁的相關(guān)性分析 結(jié)果表明，領(lǐng)悟社會支持與PSQI得分、抑郁呈負(fù)相關(guān)，與心理彈性呈正相關(guān)；PSQI得分與抑郁呈正相關(guān)，與心理彈性呈負(fù)相關(guān)；心理彈性與抑郁呈負(fù)相關(guān)。見表1。

表1 腦卒中患者各變量相關(guān)分析結(jié)果(n=243，r)

2.4 腦卒中患者睡眠質(zhì)量在領(lǐng)悟社會支持和PSD間的中介效應(yīng)分析 采用Hayes編制的PROCESS宏中的Model 4，在控制性別的情況下檢驗睡眠質(zhì)量在領(lǐng)悟社會支持和抑郁間的中介效應(yīng)(表2)。結(jié)果顯示，領(lǐng)悟社會支持對抑郁(β=-0.40，P<0.001)、PSQI得分(β=-0.22，P<0.001)的負(fù)向預(yù)測作用均顯著。放入中介變量后，PSQI得分(β=0.26，P<0.001)、領(lǐng)悟社會支持(β=-0.34，P<0.001)對抑郁的預(yù)測作用仍顯著，表明領(lǐng)悟社會支持可直接預(yù)測抑郁，且睡眠質(zhì)量在領(lǐng)悟社會支持與抑郁間發(fā)揮部分中介作用，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的14.48%。

表2 睡眠質(zhì)量作為中介變量的回歸分析結(jié)果(n=243)

2.5 腦卒中患者心理彈性的調(diào)節(jié)效應(yīng)分析 結(jié)果表明(表3)，領(lǐng)悟社會支持與心理彈性的交互項可顯著預(yù)測PSQI得分(β=-0.16，P<0.01)，PSQI得分與心理彈性的交互項對抑郁的預(yù)測作用亦顯著(β=0.20，P<0.001)，表明心理彈性不僅在領(lǐng)悟社會支持對睡眠質(zhì)量的預(yù)測中起調(diào)節(jié)作用，還可調(diào)節(jié)睡眠質(zhì)量對抑郁的預(yù)測作用。為清晰說明心理彈性的調(diào)節(jié)效應(yīng)，將心理彈性水平按正負(fù)一個標(biāo)準(zhǔn)差分為高低兩組。進(jìn)一步簡單斜率分析顯示：心理彈性水平較低時，領(lǐng)悟社會支持與PSQI得分間并無顯著關(guān)系(β=0.01，P>0.05)；心理彈性水平較低時，PSQI得分對抑郁預(yù)測作用不顯著(β=0.04，P>0.05)。心理彈性水平較高(M+1SD)時，PSQI得分對抑郁則具有正向預(yù)測作用(β=0.44，P<0.001)，見表4。腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持與抑郁關(guān)系的具體路徑見圖1。

表3 心理彈性作為調(diào)節(jié)變量的回歸分析結(jié)果(n=243)

表4 心理彈性的調(diào)節(jié)效應(yīng)(n=243)

圖1 有調(diào)節(jié)的中介模型

3 討論

3.1 領(lǐng)悟社會支持與抑郁的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，領(lǐng)悟社會支持負(fù)向預(yù)測抑郁。個體領(lǐng)悟社會支持水平越高，其抑郁發(fā)生率越低，抑郁程度越輕，與以往[17-18]研究結(jié)果一致。考慮原因為，腦卒中患者多伴肢體活動障礙，社會參與和交往隨之減少，而社會支持來源于人際關(guān)系[19]，是心理健康的重要決定因素[20]。另有研究[21-22]顯示，提高社會支持水平可預(yù)防和降低抑郁癥的發(fā)生。高水平的社會支持可提高患者生活滿意度，通過社會互動調(diào)節(jié)負(fù)性情緒，使其保持良好的心理狀態(tài)，從而對心理健康產(chǎn)生保護(hù)作用[23]。因此，家庭及社區(qū)應(yīng)為腦卒中患者提供良好的社會支持系統(tǒng)，提高其社會支持水平，以減緩抑郁的發(fā)生。

3.2 睡眠質(zhì)量的中介作用 PSQI量表反映個體睡眠質(zhì)量，即得分越低表示睡眠質(zhì)量越好。本研究結(jié)果表明，睡眠質(zhì)量在腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持對抑郁的預(yù)測作用中起部分中介作用，即領(lǐng)悟社會支持可通過提高睡眠質(zhì)量，從而預(yù)防腦卒中患者抑郁的發(fā)生。一項薈萃分析[24]顯示，社會支持與睡眠間存在較大關(guān)聯(lián)。Grey等[25]對2020名研究對象的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，與低社會支持水平的個體相比，社會支持水平較高者出現(xiàn)睡眠質(zhì)量下降的風(fēng)險低52%，故領(lǐng)悟社會支持是改善患者睡眠質(zhì)量的積極因素，可預(yù)測患者的睡眠狀況，與本研究結(jié)論一致。分析其原因，腦卒中作為嚴(yán)重的負(fù)性事件，家庭、朋友及他人的支持可使患者感受到被理解、被支持，重獲安全感及恢復(fù)健康的信心[26]，患者因經(jīng)濟(jì)壓力、病恥感及對預(yù)后擔(dān)憂所致的壓力得以有效緩解[27]，從而提高睡眠質(zhì)量。此外，中介效應(yīng)分析結(jié)果顯示，睡眠質(zhì)量可預(yù)測抑郁，即個體睡眠質(zhì)量越差，其抑郁風(fēng)險越高，這與Alkhatatbeh等[28]研究結(jié)果一致。Zhao等[29]開展的多中心研究亦證實，腦卒中患者的睡眠質(zhì)量與抑郁高度相關(guān)，睡眠質(zhì)量越差者患抑郁的風(fēng)險亦隨之增加。腦卒中患者肢體殘疾嚴(yán)重影響其獨立生活能力，使其價值感和自我認(rèn)同感降低，同時承受巨大心理壓力，易導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降，引發(fā)睡眠障礙，繼而出現(xiàn)抑郁。加之腦卒中患者腦組織發(fā)生病變后5-HT神經(jīng)通路可能被阻斷，致其分泌減少，神經(jīng)活動興奮度下降，故導(dǎo)致抑郁的發(fā)生[30]。綜上，應(yīng)給予腦卒中患者更多關(guān)懷與照顧，使其獲取較高水平的社會支持，以預(yù)防睡眠障礙和PSD的發(fā)生。

3.3 心理彈性的調(diào)節(jié)作用 睡眠質(zhì)量的中介作用受到心理彈性的調(diào)節(jié)且存在個體差異。心理彈性可增強(qiáng)領(lǐng)悟社會支持對睡眠質(zhì)量的正向作用，同時增強(qiáng)睡眠質(zhì)量對抑郁的抑制作用。與低心理彈性個體相比，領(lǐng)悟社會支持對睡眠質(zhì)量的預(yù)測作用在高心理彈性個體中較為顯著。本研究結(jié)果表明，心理彈性是領(lǐng)悟社會支持導(dǎo)致個體出現(xiàn)睡眠問題的保護(hù)因素，這與既往研究[10]結(jié)果一致。首先，心理彈性與社會支持呈顯著正相關(guān)[31]。高心理彈性水平可使患者更易從疾病中恢復(fù)，能更好地感受親友的支持，對提高睡眠質(zhì)量具有積極意義。其次，高心理彈性的個體更易保持良好心態(tài)，主動參與社會交往與活動，避免因擔(dān)憂預(yù)后而出現(xiàn)睡眠問題。此外，與低心理彈性個體相比，睡眠質(zhì)量對抑郁的影響在高心理彈性個體中亦顯著。該結(jié)果表明心理彈性作為機(jī)體的自我調(diào)節(jié)能力，能夠在影響抑郁的因素中起調(diào)節(jié)、保護(hù)作用，減輕其對抑郁的影響[32]。心理彈性水平較高者可更好地調(diào)節(jié)并維持良好心理狀態(tài)，減輕對疾病的過度關(guān)注，從而提高睡眠質(zhì)量，防止抑郁的發(fā)生。因此，照顧者應(yīng)增強(qiáng)腦卒中患者的內(nèi)在保護(hù)性因素及心理防御機(jī)制，提高其心理彈性水平；同時，鼓勵患者尋求外在保護(hù)因素，通過家庭、朋友及他人提供的社會支持主動調(diào)節(jié)睡眠，從而在一定程度上避免睡眠質(zhì)量對抑郁的消極影響。

3.4 本研究的局限性 本研究僅在單家醫(yī)院采用便利抽樣法選取研究對象，可能存在選擇偏倚；另外，橫斷面研究設(shè)計無法確定領(lǐng)悟社會支持與抑郁間的因果關(guān)系。未來可考慮縱向研究設(shè)計，以進(jìn)一步加以驗證。